慢性阻塞性肺疾病急性加重患者行序贯机械通气的切换时机分析

张永庆 涂云勇

（广东省信宜市人民医院重症医学科，广东茂名525300）

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者行序贯机械通气的切换时机分析

张永庆 涂云勇

（广东省信宜市人民医院重症医学科，广东茂名525300）

目的 研究以肺部感染控制窗（PIC）联合改良格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者行序贯通气有创-无创切换治疗中的疗效，并进行评价分析。方法 选取我院2012年1月至2015年6月收治的182例（AECOPD）患者，采用有创-无创序贯机械通气治疗，随机分为研究组和对照组两组，研究组切换时机为出现PIC窗，且改良GCS评分达到15分并稳定2h；对照组切换时机为出现PIC窗。比较两组患者VAP发生率、气管插管保留时间、有创通气总时间、总机械通气时间、入住ICU时间、再次插管率以及死亡率等指标。结果 研究组的ICU住院时间、机械通气总时间小于对照组，再次插管率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组的VAP发生率和死亡率和对照组差异并不显著（P＞0.05）。结论 PIC窗联合GCS评分达到15分并稳定2 h作为AECOPD患者序贯通气的切换标准可降低再次插管率、机械通气总时间以及ICU住院时间，具有重要临床意义。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺部感染控制窗；改良格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分；序贯机械通气；切换时机

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见慢性疾病，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。COPD患者急性加重主要表现为呼吸衰竭，肺部感染是其主要原因，目前，抢救AECOPD的主要途径是对患者及时行气管插管进行机械通气，相关研究[1-3]也表明，及时行有创机械通气可明显改善病人状况，降低AECODP患者的死亡率。但在临床中，呼吸机相关性肺炎（VAP）[4]的发生率也在逐渐增加。这是由于在长时间的有创机械通气中，患者的气道会有不同程度的损伤，所以，必须选择合理的时间窗切换为无创机械通气，为进行有创机械通气治疗的AECOPD患者获得更好的治疗效果。本研究以肺部感染控制窗（PIC）联合改良格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分作为在AECOPD患者行序贯通气有创-无创切换标准，并进行评价分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2012年1月至2015年6月收治的182例AECOPD患者，均采用有创-无创序贯机械通气治疗。选取标准：①有气管插管、机械辅助通气的指征，并行序贯通气者；②所有患者符合AECOPD诊断标准，具体参照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识[5]。排除标准：①严重脑功能损害，自主呼吸短时间内难以恢复，无法拔除气管插管；②家属拒绝行气管切开并导致气道功能差，病情加重或死亡者；③合并肺癌、肺血栓栓塞、支气管扩张、哮喘、严重肺源性心脏病、心功能不全、急性心肌梗死等心血管疾病，多脏器功能衰竭者；④拔管前有注入麻醉剂或镇静剂者；⑤自行拔管者；⑥家属放弃进一步治疗者。

1.2 研究资料：根据有创-无创切换时机分为研究组和对照组，研究组切换时点为出现PIC窗联合改良GCS评分组达到15分并稳定2 h；对照组切换时点为出现PIC窗。两组患者一般情况进行比较，年龄、性别及疾病严重程度差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.3 治疗方法：根据患者耐受情况及血气分析结果调整呼吸机参数。选取的患者先对基础病进行治疗，如祛痰平喘、抗感染及纤维支气管镜等。然后分别给予气管插管及机械辅助通气，除必要加呼气末正压通气外，通气模式均为同步间歇指令联合压力支持。

表1 两组患者一般资料比较

研究组：当患者出现PIC窗且改良GCS评分达到 15分并稳定 2 h时，采用无创呼吸机（RESPIR-ONICS，INC.美国）予双水平正压无创通气，调整患者呼吸频率与血流量，氧流量为2～6 L/ min，呼吸频率为12～20次/min；呼气相压力（EPAP）为4 cmH2O，吸气相正压（IPAP）为8 cmH2O，外周血氧饱和度维持在90%以上。可根据患者的病情进一步调整，缓慢降低呼吸频率、压力水平、氧流量，当患者自主呼吸稳定时，撤离无创呼吸机。

对照组：当出现PIC窗时，予以无创呼吸机呼吸支持，当患者自主呼吸稳定后，撤离无创呼吸机。

患者的PIC窗判定标准[6]：①患者咳痰量明显减少，且为非黏液性（＜Ⅱ度）；②对患者进行床旁胸部X线摄片，每1～2 d检查1次，直到影像上未见斑块状融合影，或支气管及肺部的感染影明显吸收；③患者查血常规WBC计数≤10×109/L（或至少降低2×109/L），或发热减退（体温低于38℃）。

1.4 观察指标：比较两组患者VAP发生率、气管插管保留时间、总机械通气时间、有创通气总时间、入住ICU时间、再次插管率以及死亡率等指标。VAP的诊断标准及对患者进行再次插管的标准根据相关文献[6]进行判定。

1.5 统计学处理：采用SPSS20.0统计软件进行分析，用（±s）代表计量资料，行t检验，比较组间的差异；计数资料用率（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

研究组的ICU住院时间、机械通气总时间小于对照组，再次插管率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组的VAP发生率和死亡率和对照组差异并不显著（P＞0.05），详见表2。

表2 两组观察指标之间的比较

3 讨论

机械通气治疗COPD能够解决患者的通气障碍，有效引流气道分泌物，支持呼吸以改善机体的缺氧和二氧化碳潴留，纠正低氧血症，防止多脏器功能衰竭的发生，明显改善了患者的预后。但是，长时间的有创机械通气不但容易产生一系列并发症，还造成患者难以撤离呼吸机[8]，所以在使用序贯机械通气治疗时，尤其需要控制好临床切换的时机。

目前研究的切换时机为出现PIC窗、自主呼吸实验（SBT）以及改良GCS。有研究[11]证明PIC窗为切换点行序贯通气治疗重症肺炎合并呼吸衰竭能够显著提高肺功能并改善预后，降低患者并发症的发生。PIC窗的出现说明肺部感染、气道痰液的引流已经得到改善，在PIC窗后及时撤出人工气道，可降低机械通气引起的气压伤、人工气道所引起呼吸道感染及VAP的发生，缩短患者机械通气时间，减少并发症。有学者研究在AECOPD序贯通气撤机时机选择自主呼吸试验时发现，由于患者肺部感染严重程度有所差异，而PIC窗对无或者肺部感染轻的患者难以达到令人满意的效果；而在以SBT为切换时机的研究中[12]，实验的成功与否取决于患者呼吸机耐受能力，要对患者的呼吸、心率进行严密监测，这样就会大大延长患者的观察时间，造成人工气道时间的延长，患者VAP的发生率也会明显提高。在实验过程中，若SBT失败，需要对所有患者再次进行呼吸机耐受能力的监测与评估，这样频繁的实验，不但会增加患者呼吸肌疲劳，也会降低实验的效率。在马继杨的研究中[12]，改良GCS评分为切换点在无创机械通气中取得了不错的效果，明显减少了患者有创通气时间，降低了患者ICU住院时间及VAP的发生率，使患者的机体状态和整体病情变化得到了有效的改善，具有良好的预后。

综上，在对AECODP患者行序贯通气时，肺部感染控制窗联合改良GCS作为切换时机作为新的研究方向，有着良好的应用前景。在本研究中，相较于对照组（单纯PIC组），实验组（PIC窗联合改良GCS组）的机械通气总时间、再次插管率以及ICU住院时间明显降低，而患者VAP的发生率无明显影响。改良GCS可对患者的身体机能状况进行评估，这对于已经达到肺部感染控制窗，却仍然合并一定的呼吸力学状态的紊乱的患者，可延缓其无创通气的进行，使患者具备更合适的拔管、行无创机械通气的切换时机。因此PIC窗与改良GCS的联合应用患者的再次插管率得到了明显的降低；且通过与单纯PIC窗作为时间窗的患者进行对照，当格拉斯哥昏迷评分≥15分稳定后2 h时，患者身体的机能良好，呼吸、心率等指标具有明显的好转，呼吸肌负荷大大的减轻，通气功能有明显的改善，此时作为患者无创机械通气治疗切换时间点进行拔管后，患者的自觉状况会有更明显的改善与恢复，从一定程度上缩短了患者所需要的有创机械通气时间。所以，PIC窗联合GCS评分达到15分并稳定2 h作为AECOPD患者序贯通气的切换标准具有重要临床意义，值得临床推广应用。

［1］ 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）：680-684.

［2］ 蔡红，杨娟.有创-无创序贯通气治疗在AECOPD撤机患者中的应用［J］.临床肺科杂志，2012，17（6）：1015-1016.

［3］ 张雪彦，赵晔.有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究［J］.临床肺科杂志，2012，17（3）：420-421.

［4］ 王昕华.序贯性机械通气治疗COPD并发呼吸衰竭的临床观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，201l，32（14）：2267-2268.

［5］ 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）［J］.国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11.

［6］ 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.

［7］ 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）［J］.中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

［8］ 陈玲，白黎峰，魏厚华，等.适应性支持通气在慢性阻塞性肺疾病机械通气中的应用［J］.社区医学杂志，2013，11（17）：33-35.

［9］ Abramson MJ，Crockett AJ，Frith PA，et al.COPDX：an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence［J］.Med JAust，2006，184（7）：342-345.

［10］邹石海，周瑞，陈平.以肺部感染控制窗为切换点进行有创-无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用［J］.中南大学学报：医学版，2006，31（1）：20-24.

［11］邵晓云，齐燕.肺部感染控制窗为切换点行序贯通气治疗重症肺炎合并呼吸衰竭疗效观察［J］.中国基层医药杂志，2015，22（18）：2814-2816.

［12］马继扬.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭序贯机械通气三种切换时点的疗效对比［J］.临床医学杂志，2015，35（11）：44-46.

Analysis of The Timing of Sequential Mechanical Ventilation in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Zhang Yongqing Tu Yunyong
（Xinyi People’s Hospital，Guangdong 525300，China）

ObjectiveResearch with pulmonary infection control window（PIC）combined with modified Glasgow Coma Scale（GCS）score in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）were treated with sequential mechanical ventilation with noninvasive a switch in the treatment efficacy and evaluation and analysis.MethodsSelected in our hospital in January 2012 to June 2015 treated 182 cases of chronic obstructive pulmonary disease acute exacerbation（AECOPD）patients with invasive noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment，were randomly divided into two research group and the control group two groups，the team switch timing for a pulmonary infection control window（PIC）modified Glasgow coma scale（GCS）is a group of 15 points and stabilize 2 h，the control switch timing for pulmonary infection control window（PIC）.The incidence rate of VAP，the retention time of endotracheal intubation，total time of invasive ventilation，total mechanical ventilation time，ICU time，re intubation rate and mortality rate were compared between the two groups.Results Research group ICU length of time and the total duration of mechanical ventilation is smaller than control group，and significant difference（P＜0.05），reintubation rate was far less than the control group，also have significant differences（P＜0.05），but two groups of patients with VAP occurred rate and mortality difference was not significant（P＞0.05）.ConclusionPulmonary infection control window（PIC）window combined with modified Glasgow Coma Scale（GCS）score group reached 15 points and stable 2h in COPD acute exacerbation（AECOPD）with the switching of sequential ventilation can reduce reintubation rate and total duration of mechanical ventilation and ICU stay and have important clinical significance，it is worth of clinical application.

AECOPD；GCS；Pulmonary infection control window；Sequential noninvasive mechanical ventilation；Switching point

R563

A 学科分类代码： 32058

1001-8131（2016）05-0511-03

2016-05-25