益气活血方对非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者血流动力学参数的影响

谢冰昕，钱　伟，宫金良

(中国中医科学院广安门医院南区，北京　102600)



益气活血方对非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者血流动力学参数的影响

谢冰昕，钱伟，宫金良

(中国中医科学院广安门医院南区，北京102600)

[摘要]目的研究益气活血方对非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的血流动力学参数的影响。方法将24例患者随机分为治疗组和对照组各12例，均以西医常规对症治疗，治疗组加用益气活血中药汤剂胃管鼻饲治疗1周，比较两组患者治疗前、治疗3 d后及治疗1周后的心指数(cardiac index，CI)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，ELWI)、全心舒张末容积指数(end diastolic volume index，GEDI)、外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)的变化。 结果治疗1周后，两组CI、SVRI、GEDI较治疗前显著升高(P<0.05)，ELWI较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗1周后，治疗组CI、SVRI显著高于对照组(P<0.05)，ELWI显著低于对照组(P<0.05)；两组同时点CVP、MAP、GEDI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在西医常规治疗基础上加用益气活血中药可改善非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的血流动力学状况，其效应随治疗时间延长而增加。

[关键词]心肌梗死；非ST段抬高；心源性休克；益气活血；血流动力学

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心源性休克最常见的原因，心源性休克是AMI住院患者的主要死因[1]。心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。中医学对AMI早有认识，如“真心痛”“厥证”。中医治疗AMI有悠久的历史，但随着西方医学逐渐发展，心血管病急症进一步细化，针对AMI合并心源性休克的中医药治疗研究相对较少，临床大多使用中药注射剂进行治疗，对传统中药汤剂的使用研究相对较少[2]。本研究旨在通过脉搏指示的连续心排出(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)监测技术探寻益气活血方对非ST抬高型心肌梗死合并心源性休克患者血流动力学指标的影响，为中医药临床治疗提供依据。

1临床资料

1.1病例选择选取2013年3月至2015年7月中国中医科学院广安门医院南区重症医学科24例非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者。

1.2诊断标准患者非ST段升高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)符合《内科学》(第8版)[3]中关于NSTEMI的诊断标准。24例患者均属休克早期，心源性休克诊断符合《内科学》(第8版)[3]中关于心源性休克的描述，多表现为烦躁不安、精神紧张，面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗，中医辨证属气虚血瘀证。

1.3纳入标准年龄18～90岁，男女不限，符合NSTEMI的诊断标准，病程大于24 h，急性生理与慢性健康评分-Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ)评分大于10分。

1.4排除标准合并急性脑梗死、脑出血等严重脑血管疾病；合并肝肾功能严重受损及造血系统或恶性肿瘤等严重并发症；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质。

1.5一般资料本研究采用随机、双盲、对照的临床研究方法。将纳入的24例患者按随机数字表法分为A和B组，将对应的分组代码装入密封信封，研究者按顺序号依次纳入受试者时拆开信封，按信封内的分组代码，受试者分别进入治疗组与对照组，并采用相应治疗，研究者及患者不知道其所在组别。治疗组12例，男5例，女7例，年龄(67.00±4.09)岁，APECHE Ⅱ评分(22.67±2.67)分；对照组12例，男6例，女6例，年龄(68.33±4.19)岁，APECHE Ⅱ评分(22.08±2.50)分。两组性别、年龄以及APECHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(性别：χ2检验精确概率法，P=1.000；年龄：t=0.79，P=0.440；APECHE Ⅱ：t=0.559，P=0.582)，具有可比性。

2方法

2.1治疗方法①对照组：给予抗休克药物如多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素等血管活性药物，并根据患者血压及PICCO监测数据结果调整药物用量。均给予肠内营养对症营养支持，均未给予特殊肠外营养支持。给予有创机械通气治疗，模式均采用压力控制同步间歇指令模式(pressure-synchronized intermittent mandatory ventilation，P-SIMV)，参数根据患者病情调整。②治疗组：在常规治疗基础上给予益气活血中药200 mL胃管鼻饲，每日2次，治疗1周。主要药物为黄芪30 g，红参、当归各15 g，丹参12 g，川芎、红花各10 g；如患者心指数(cardiac index，CI)低于2.5 L/(min·m2)，则将红参加量至30 g，黄芪加量至60 g。

2.2观察指标及方法分别记录两组患者治疗前、治疗3 d后及治疗1周后的CI、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，ELWI)、全心舒张末容积指数(end diastolic volume index，GEDI)、外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。测定血流动力学数据时均停用血管活性药物。血流动力学指标测定方法：所有患者行PICCO监测，行右侧锁骨下或右侧颈内静脉穿刺置管，经右侧股动脉放置PICCO动脉导管；监测导管与带有PICCO监测模块的监护仪(飞利浦MP60型)相连接，输入患者基本信息(如身高、体质量)，校正监护仪设置。注射用水采用生理盐水的冰水混合物(0 ℃)，注射剂量由监护仪综合计算得出，进行血流动力学指标测定。

3结果

被试内因素(时间)对CI、ELWI、SVRI、MAP、GEDI的主效应具有统计学意义(P<0.05)，被试间因素(组别)对所有血流动力学指标的主效应均无统计学意义(P>0.05)，被试内因素和被试间因素对CI、ELWI、SVRI的交互作用具有统计学意义(P<0.05)。见表1和表2。简单效应分析结果表明，治疗1周后，两组CI、SVRI、GEDI较治疗前显著升高(P<0.05)，ELWI较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗1周后，治疗组CI、SVRI显著高于对照组(P<0.05)，ELWI显著低于对照组(P<0.05)；两组同时点CVP、MAP、GEDI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结果表明，在西医综合治疗基础上加用活血益气中药可明显提高心源性休克患者的心排出功效，可以进一步降低ELWI和升高SVRI，其效应随治疗时间延长而增加。见表3。

表1　被试内因素(时间)对血流动力学指标的主效应分析

表2　被试间因素(组别)对血流动力学指标的主效应分析

±s)

注：与同时点对照组比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与同组治疗3 d后比较，△P<0.05。

4讨论

AMI合并心源性休克可归属于中医学的“真心痛”“厥证”“脱证”等范畴。现代医学者针对本病的阐述众说纷纭。如骆丰等[4]认为本病的致病因素多为瘀血阻闭，水液停聚，心气日伤所致，其主要病机为阳气虚脱，心阳衰微，血脉痹阻，以致气机逆乱。心源性休克多是由于不可逆的心脏泵衰竭而引起循环衰竭，而最终导致重要脏器灌注减少是其高病死率的重要原因[5-6]。针对该病的治疗方法，主要包括血管再通治疗，如经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)、药物治疗及机械治疗，如主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)等[7]。中医药学针对该病的单药及药对的研究，为临床诊治提供了很好的参考。如红参多糖有较强的抗氧化能力，对体外自由基有较好的清除作用[8]。黄芪多糖可明显改善休克犬血流动力学指标，提示黄芪多糖具有正性肌力作用。同时，研究还提示黄芪多糖可减少氧摄取率，使总外周阻力下降，降低心肌后负荷，引起心排出量增加，使冠状动脉流量增多，改善心肌的供氧，从而产生抗心源性休克作用[9]。当归、川芎单味药及两者联合用药均能降低血液流变学指标，对凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间有显著延长作用[10]。丹参、红花水溶性组分能减少大鼠心肌梗死面积，降低血清肌酸激酶同工酶(creatinine kinase，MB isoenzyme，CK-MB)活性和血清肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)水平[11]，ELWI作为心肺功能及预后的重要评价指标，能够很好地反映急性肺水肿的严重程度[12-13]，有研究[13]表明，该指标是预测危重症患者的病情严重程度及预后的独立危险因素之一，治疗48 h后CI及ELWI是心源性休克患者28 d预后的独立预测因素之一。非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克属重症范畴，病死率高，患者多入住重症监护病房。而重症监护病房中治疗手段多以西医为主，中医药治疗手段多采取中药静脉注射剂型配合治疗。

本研究中以红参、黄芪、当归、川芎、丹参、红花为处方中主要药物，采取传统中医汤剂方式肠内给药，既保持中医传统特色，又可根据患者的不同情况调整方剂。结果表明活血益气中药可提高CI，降低心源性休克患者的ELWI，升高SVRI，对早期AMI合并心源性休克帮助较大，产生更好的血流动力学效应，达到了中西医结合治疗的理想效果。由于两组患者均给予血管活性药物抗休克治疗，CVP、MAP、GEDI的变化无统计学意义或与之有关，故尚需扩大样本量以进一步研究。

参考文献：

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Effects of Yiqi Huoxue Prescription on Hemodynamics in Patients with Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction and Cardiac Shock

XIEBing-xin,QIANWei,GONGJin-liang

(SouthernBranchofGuang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102600,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effects of Yiqi Huoxue Prescription on hemodynamics in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction and cardiac shock. MethodsTwenty-four patients were randomly and equally divided into treatment group and control group. Both groups were treated with conventional Western medicine therapy. The treatment group was additionally treated with Yiqi Huoxue Decoction through a nasal feeding tube for one week. The cardiac index (CI), central venous pressure (CVP), extravascular lung water index(ELWI), global end-diastolic volume index (GEDI), systemic vascular resistance index (SVRI), and mean arterial pressure (MAP) in the two groups were evaluated before and after three days and one week of treatment. ResultsAfter one week of treatment, CI, SVRI, and GEDI were significantly elevated in the two groups (P<0.05), while ELWI was significantly reduced in both groups (P<0.05); the treatment group had significantly elevated SVRI and CI and significantly reduced ELWI compared with the control group (P<0.05); there were no significant differences in CVP, MAP, and GEDI between the two groups (P>0.05). ConclusionYiqi Huoxue Prescription in addition to conventional Western medicine therapy can improve the hemodynamic status in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction and cardiac shock. Patients with a longer treatment duration achieve a better outcome.

[Key words]Myocardial infarction; Non-ST-segment elevation; Cardiac shock; Yiqi Huoxue; Hemodynamics

收稿日期：(2015-09-29；编辑：曹健)

作者简介：谢冰昕(1983-)，男，硕士，主治医师

[中图分类号]R543.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.01.014