颅脑损伤患者急诊手术中输注聚明胶肽的临床观察

杨 玺,梁 涛,温开兰

颅脑损伤患者急诊手术中输注聚明胶肽的临床观察

杨 玺,梁 涛,温开兰

目的探讨平衡液与联合使用胶体液对急诊手术创伤性颅脑损伤患者的救治效果。方法将在我院就诊的90例创伤性颅脑损伤患者随机分为H组和E组,患者入室后常规全麻诱导插管,E组单纯输注平衡液,H组按照1：1比例输注平衡液和聚明胶肽,观察两组手术中液体输注量、输注红细胞悬液和升压药的使用情况,以及术后神经外科重症监护病房(NICU)的停留时间,术后第1、3、7、14 d的格拉斯哥评分(GCS)等指标。结果术后第1、3 d,两组GCS变化的差异无统计学意义(P>0.05);第7 d、14 d,H组GCS评分高于E组(P<0.05)。H组显著减少了术中红细胞悬液的输注量和血管活性药物的使用,NICU的停留时间也短于E组(P<0.05)。结论平衡液与聚明胶肽联合使用可显著减少血管活性药物和血制品的使用(P<0.05),也更有利于患者愈后。

颅脑损伤;聚明胶肽;液体治疗;格拉斯哥昏迷评分

创伤性颅脑损伤患者(traumatic brain injury, TBI)在手术期的液体治疗很有争议[1］,很长一段时间神经外科医生对颅脑损伤后的脑水肿一直沿用传统的液体疗法,即限制液体与钠的入量,目的是减轻脑水肿,进而降低颅压。然而近几年越来越多的临床与实验研究证实,对于颅脑创伤患者应该给予足够的液体,可避免发生脑灌注不足,减轻脑缺血缺氧导致的继发性脑损伤[2］。在液体治疗上可供选择的种类有等渗晶体液、高渗液晶体液、胶体液及血液制品等[3］。迄今为止,胶体液是大部分外科目标导向性液体治疗(goal directed fluid therapy,GDT)默认的液体选择。本研究对比观察了TBI患者术中使用平衡液和联合使用聚明胶肽对术中液体和红细胞悬液使用量及升压药的使用情况[4］,以及术后重症监护病房的停留时间[5］、格拉斯哥评分(GCS)等的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本试验经本院医学伦理委员会批准,全部病例来源于我院就诊的颅脑损伤患者,病例纳入标准：(1)知情并同意接受本方法治疗;(2)年龄16～60岁;(3)受伤时间<24 h;(4)GCS评分>6分;(5)无严重颈、胸、腹合并伤。病例排除标准：(1)怀孕或哺乳期的妇女;(2)精神或法律上的残疾者(盲、聋、哑、精神障碍、智力障碍、肢体残疾);(3)正在参加其他药物临床研究的受试者;(4)伴全身器官严重疾病;(5)颅内血肿>30 ml;(6)脑干损伤; (7)既往病史中有脑血管疾病或其他颅脑疾病。剔出标准：受试者不配合随机入组。退出标准：受试者在临床研究过程中不愿意继续进行临床研究或死亡。

1.2 术中处理 准备90个不透光信封,内装有1～90的90个自然数字,将信封密封后混匀,按照从上往下的顺序,在患者入室后打开最上面的信封,信封内装有数字如为偶数,则将患者分入E组;如为奇数,则将患者分入H组。术前签署麻醉同意书时,将术中液体治疗方案告知家属或患者(患者意识清醒),取得其同意并签署知情同意书。患者入室后用舒芬、顺式阿曲库铵、丙泊酚、力月西诱导气管插管,完成后行左桡动脉穿刺和右颈内静脉穿刺,监测动态有创血压(BP)和中心静脉压(CVP)。E组单纯输注平衡液,H组按照1：1比例输注平衡液和聚明胶肽(安徽丰原药业股份有限公司,国药准字H20066744),根据失血量、BP和CVP的变化调节输液速度,维持平均动脉压 (MAP)60～90 mmHg、CVP 5～10 cmH2O。当CVP>15 cmH2O、SBP<120 mmHg时,给予升压药多巴胺,从1 μg/(kg·min)起;当多巴胺用量达到 10 μg/(kg·min),SBP仍无法维持至120 mmHg时,换用去甲肾上腺素(NE),用法用量为0.01～0.15 μg/(kg·min)。当血红蛋白<70～80 g/L时,输红细胞悬液。

1.3 观察指标 治疗期间观察记录患者输液量、输液种类、血管活性药物的使用情况、手术开始1 h后中心静脉氧饱和度(ScvO2),记录72 h内二次开颅手术情况、术后NICU停留时间、以及术后第1 d、3 d、7 d、14 d的GCS评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件分析,计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料用频数(%)表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 共观察90例患者,男性59例,女性31例,年龄18～56岁。其中E组45例,男性27例,女性18例;平均年龄(35.87±8.72)岁;GCS评分为(7.43±1.22)分;受伤原因为车祸伤23例,跌落伤6例,重物撞击伤16例;单纯脑挫裂伤6例,其中脑挫裂伤+颅内血肿8例,硬膜外血肿+多发性颅骨骨折1例,硬膜外血肿+脑挫裂伤2例,脑挫裂伤+颅骨骨折8例,蛛网膜下腔出血+颅内血肿4例,蛛网膜下腔出血+颅底骨折1例,颅内血肿+颅底骨折1例,蛛网膜下腔出血+脑挫裂伤+颅骨骨折5例,脑挫裂伤+颅骨骨折+硬膜外血肿1例,硬膜外血肿+颅骨骨折+蛛网膜下腔出血2例;双侧受损6例。H组45例,男性31例,女性14例,平均年龄(39.58±11.12)岁;GCS评分为(7.32±1.57)分;受伤原因为车祸伤18例,跌落上5例,重物撞击伤22例;单纯脑挫裂伤38例,其中脑挫裂伤+颅内血肿6例,硬膜外血肿+多发性颅骨骨折2例,硬膜外血肿+脑挫裂伤4例,脑挫裂伤+颅骨骨折3例,蛛网膜下腔出血+颅内血肿5例,蛛网膜下腔出血+颅底骨折1例,颅内血肿+颅底骨折1例,蛛网膜下腔出血+脑挫裂伤+颅骨骨折5例,脑挫裂伤+颅骨骨折+硬膜外血肿8例,硬膜外血肿+颅骨骨折+蛛网膜下腔出血3例;双侧受损7例。两组在性别、年龄分布、GCS评分、致伤原因和分类等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05,表1),有较好的可比性。

2.2 两组伤后14 d内GCS评分变化 伤后第1 d、3 d,两组GCS评分的变化无显著差异(P>0.05);第7 d、14 d,H组GCS评分高于E组(P<0.05)。见表2。

表1 两组一般情况比较(n=45)

表2 两组伤后不同时间GCS评分比较(n=45)

表3 两组治疗效果比较(n=45)

2.3 两组治疗效果比较 与E组比较,H组的术中液体输注量、红细胞悬液使用量、多巴胺和NE总量、NICU时间明显减少,术中ScvO2显著提高(P<0.05或P<0.01)。见表3。

3 讨论

有研究表明,实验性头部损伤时,在渗透压不变的情况下,胶体压降低将加重脑水肿[6］,与血浆渗透压相比,胶体压降低所致毛细血管跨膜压力梯度改变实际上很小,但是这些梯度微小的改变在血-脑脊液屏障中度受损时即会加重脑水肿。选择一种除能维持正常血清渗透压外,还能阻止胶体渗透压明显降低的液体补充模式,是较为理想的术中液体管理模式。聚明胶肽是健康牛骨或猪骨明胶水解制成的灭菌水溶液,用于外伤引起的失血性休克;严重烧伤、败血症、胰腺炎等引起的失体液性休克;预防较大手术前可能出现的低血压以及用于体外循环;血液透析时的容量补充。本研究观察联合使用平衡液与聚明胶肽是否可以作为手术中液体管理可供选择的方法。

本研究结果显示,H组显著减少了术中红细胞悬液的输注量和血管活性药物的使用,ScvO2优于E组,可能与E组仅使用平衡液改善血流动力学作用时间短,效果差有关。本研究在术中根据血压情况适当联用血管活性药物维持MAP在60～90 mmHg,既注意避免MAP过高造成血液的不必要丢失,又保证血压与脑灌注压维持在正常范围,对维持脑组织有效灌注、提高ScvO2具有重要意义。因为TBI患者脑循环血流量自动调节机制损害,脑血流和血压呈正相关关系,动脉血压高低可反映脑血量的多少,维持较高外周动脉压才能保证脑足够灌注压[7］。

此外,实验结果还显示,在术后第1、3 d,两组GCS变化的差别无显著意义;第7 d、14 d,H组GCS评分高于E组,NICU的停留时间也短于E组,表明H组患者的恢复比E组更快。

综上认为,联合使用平衡液与聚明胶肽该种液体管理策略,通过维持脑组织有效灌注,对有效恢复脑血流、救治颅脑损伤有重要意义[8-9］,可预防发生脑缺血缺氧所致的进一步损伤,有利于患者预后。

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Efficacy of polygeline infusion on TBI patients in emergency surgery

Yang Xi,Liang Tao,Wen Kailan Department of Anesthesia,Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China

ObjectiveTo explore the efficacy of equilibrium liquid combined with colloidal solution on traumatic brain injury (TBI)patients in emergency surgery.MethodsA total of 90 TBI patients admitted to our hospital were selected and randomly divided into groups H and E.General anesthesia induction intubation was applied to such patients after they were sent into the operation room.Group E was injected with equilibrium liquid only,while group H was injected with equilibrium liquid and polygeline in the proportion of 1：1 in order to observe the liquid infusion volume,infusion of red blood cell suspension and the application of pressor agent,the LOS in NICU,the GCS on the first,third,seventh and 14th day and other indexes.ResultsThere was no significant difference in the GCS changes on the first and third days between the two groups(P>0.05);however,the GCS on the seventh and 14th day in group H was higher than that in group E(P<0.05).The amount of erythrocyte suspension infusion and vascular active drugs was significantly reduced in group H during operation(P<0.05).The LOS in NICU in group H was also shorter than that in group E (P<0.05).ConclusionThe combination of equilibrium liquid and polygeline can significantly reduce the amount of vasoactive drugs and less blood products,and is more beneficial to patient prognosis.

TBI;polygeline;liquid therapy;GCS

R 651.15

A

1004-0188(2016)11-1251-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.010

2015-11-02)

610072成都,四川省人民医院麻醉科