十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的关系及其对经内镜逆行胰胆管造影术取石效果的影响

范燕云，林梦婕，林振和，刘文明

·论著·

十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的关系及其对经内镜逆行胰胆管造影术取石效果的影响

范燕云，林梦婕，林振和，刘文明

目的 探讨十二指肠乳头旁憩室(PAD)与胆总管结石的关系及其对经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)取石效果的影响。方法 回顾性分析2011年7月—2013年7月厦门大学附属中山医院所有接受ERCP的351例患者的临床资料。按照是否发生PAD分为PAD组(67例)和非PAD组(284例)。分析并比较PAD组与非PAD组胆总管结石发生率、不同PAD与十二指肠乳头相对位置(包绕型、并列型、边缘型)患者胆总管结石发生率、合并胆总管结石患者ERCP取石效果(取石成功率、术后并发症)。结果 两组患者性别、年龄、胆总管结石发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者恶性肿瘤、Oddi括约肌功能障碍、慢性胰腺炎、高血压、糖尿病、心脏病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PAD发生率随年龄的增大而升高(P<0.05)。边缘型PAD患者胆总管结石发生率高于包绕型、并列型(P<0.05)。PAD合并胆总管结石患者与非PAD合并胆总管结石患者取石成功率、术后急性胰腺炎发生率、术中少量出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PAD可能是胆总管结石的病因之一；PAD对ERCP取石效果的影响是有限的，只要熟练掌握内镜下操作技巧，注意手术方式，ERCP取石对PAD合并胆总管结石仍是一种安全、有效的治疗手段。

憩室；十二指肠；胆总管结石；胰胆管造影术,内窥镜逆行

范燕云，林梦婕，林振和，等.十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的关系及其对经内镜逆行胰胆管造影术取石效果的影响[J].中国全科医学，2016，19(9)：1028-1031.[www.chinagp.net]

Fan YY,Lin MJ,Lin ZH,et al.Relation between periampullary diverticula and choledocholithiasis and the effect of periampullary diverticula on removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1028-1031.

十二指肠乳头旁憩室(periampullary diverticula，PAD)指十二指肠乳头开口周围3 cm以内的憩室，是由于先天性发育不良造成十二指肠局部肌层缺陷，导致肠壁局限性向外呈袋状突出的疾病，若合并肝胆胰疾病统称为乳头旁综合征[1]。PAD与肝胆胰疾病的关系日益受到重视，近年来，随着十二指肠镜及影像学检查的普及与发展，PAD的诊断率不断提高[2]。本文回顾性分析2011年7月—2013年7月厦门大学附属中山医院所有接受经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)患者的临床资料，探讨PAD与胆总管结石的关系及其对ERCP取石效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 回顾性分析2011年7月—2013年7月厦门大学附属中山医院所有接受ERCP的351例患者的临床资料。其中男195例，女156例；年龄13～101岁，平均年龄(61.9±14.2)岁；基础疾病：胆总管结石178例，恶性肿瘤107例，Oddi括约肌功能障碍10例，慢性胰腺炎2例，其他58例；合并症：高血压91例，糖尿病32例，心脏病29例。按照有无PAD分为PAD组(67例)和非PAD组(284例)。

1.2 研究方法 患者均常规行ERCP，内镜下观察十二指肠乳头形态、有无PAD及其与十二指肠乳头相对位置(十二指肠乳头位于PAD 内为包绕型，位于PAD边缘为并列型，位于PAD旁为边缘型)，插管注入造影剂，以明确是否合并胆总管结石。如明确合并胆总管结石，则根据术中情况选用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)或EST联合EPBD行ERCP取石，观察治疗效果，包括取石成功率、术后并发症等。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者性别、年龄、胆总管结石发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者恶性肿瘤、Oddi括约肌功能障碍、慢性胰腺炎、高血压、糖尿病、心脏病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。PAD发生率随年龄的增大而升高(P<0.05，见表2)。

2.2 不同PAD与十二指肠乳头相对位置患者胆总管结石发生率比较 包绕型、并列型、边缘型PAD患者胆总管结石发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。边缘型PAD患者胆总管结石发生率高于包绕型、并列型，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 PAD发生率与年龄的关系〔n(%)〕

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值；PAD=十二指肠乳头旁憩室

表3 PAD与十二指肠乳头相对位置与胆总管结石发生率的关系〔n(%)〕

Table 3 Relationship between the type of relative location between PAD and duodenal papilla and the incidence of choledocholithiasis

PAD与十二指肠乳头相对位置例数胆总管结石发生率包绕型148(571)并列型159(600)边缘型3834(895)abχ2值8774P值0012

注：与包绕型比较，aP<0.05；与并列型比较，bP<0.05

2.3 ERCP取石效果比较 PAD合并胆总管结石患者与非PAD合并胆总管结石患者均无穿孔、胆管炎发生。发生术后急性胰腺炎患者经禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗2～7 d后均恢复正常；少量出血患者均经局部内镜止血成功。PAD合并胆总管结石患者与非PAD合并胆总管结石患者取石成功率、术后急性胰腺炎发生率、术中少量出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 PAD合并胆总管结石患者与非PAD合并胆总管结石患者ERCP取胆结石效果比较〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the effect of removing cholelithiasis by ERCP between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis

组别例数取石成功率术后急性胰腺炎术中少量出血非PAD合并胆总管结石患者127124(976)11(87)3(24)PAD合并胆总管结石患者5150(980)4(78)1(20)χ2值015700150157P值069209040692

3 讨论

3.1 PAD与年龄的关系 PAD为十二指肠常见病，文献报道，尸检发现率为3.3%～22.0%[1]。ERCP极大地提高了PAD诊断率[2]。国外报道，ERCP对PAD的检出率为5%～23%[3]，与国内报道[4]相近。本研究结果显示，PAD发生率为19.1%(67/351)，与上述结果一致。PAD可见于任何年龄，以老年人最多见，可能与老年人局部解剖结构的退行性改变有关，先天性肠肌发育不全或内在肌张力低下或因年龄增加致肠壁发生退行性改变，再加上肠腔内压力的增高使胆胰汇合薄弱区的肠壁向外疝出，久之则形成PAD[5]。本研究结果显示，PAD组年龄高于非PAD组，且PAD发生率随年龄的增大而升高，>80岁患者的PAD发生率更是高达59.1%，与上述研究结果一致，提示PAD的发病与年龄相关。

3.2 PAD与胆总管结石的关系 近年来，随着ERCP的广泛应用，PAD与肝胆胰疾病的关系已经得到很多研究证实，尤其是其与胆管结石的发生有关[6]。据报道，PAD合并胆管结石的发生率在24%～86%[1]。本研究结果显示，PAD合并胆总管结石发生率为76.1%。目前认为，PAD与胆管结石形成的可能关系为：PAD导致括约肌痉挛并增加胆管压力，胆胰液引流不畅，胆汁淤积，引起黄疸、胆管炎及胆总管结石；憩室炎症长期刺激使Oddis括约肌功能障碍，导致胰液和肠液反流，引起胆管结石[7]。憩室内因食物淤积易继发细菌感染，引起缩窄性乳头炎和/或乳头功能不全，影响胆泥或胆石排出，同时会增加胆管内细菌感染率，导致外源性葡萄糖醛酸酶水解结合型胆红素为游离胆红素结合钙盐形成结石核心，而且胆管感染时胆管内pH值下降，促进胆色素结石形成[8]。本研究结果显示，PAD组胆总管结石发生率高于非PAD组，提示PAD与胆总管结石关系密切，因此PAD可能为胆总管结石的成因之一；边缘型PAD患者胆总管结石发生率高于包绕型、并列型PAD，说明十二指肠乳头功能完整性的破坏程度与结石发生有关。

3.3 PAD对ERCP取石效果的影响 随着治疗性ERCP的广泛开展，内镜治疗已经成为PAD合并胆总管结石的新方法[9]。既往研究表明，PAD是ERCP取石失败的主要原因之一，尤其在包绕型PAD中，ERCP取石成功率最低[10]。PAD患者胆管插管困难且插管失败率较非PAD患者高，且ERCP操作时间延长[9]，也可能导致ERCP术后急性胰腺炎等并发症增多[11]。本研究结果显示，PAD合并胆总管结石患者与非PAD合并胆总管结石患者取石成功率、术后急性胰腺炎发生率、术中少量出血发生率无差异，说明只要注意操作手法，选择合适的手术方式，PAD对ERCP取石效果是无影响的。根据笔者操作经验，术前要做好充分的预防措施，正确判断十二指肠乳头及胆管壁内段的走向有助于提高插管成功率；当憩室较大时对插管会产生一定的影响，应根据胆管走行反复调整插管方向，必要时进行浅插管预造影或利用导丝引导插管。同时应注意保持憩室干净，充分暴露十二指肠乳头，避免盲目插管，引起乳头水肿，影响插管。根据内镜下所见情况选择合适的取石方式，必要时可采取括约肌预切开术，较大的结石用碎石器碎石后再取出，不宜盲目扩大切口，严防切口越过隆起部位；如切开时不能避开十二指肠环形皱襞，不可直接切开环形皱襞，以免引起难以控制的出血。

本研究尚存在一定的局限性，样本量有限，为单中心的分析，可能造成一定偏倚，因为回顾性研究，未能进一步分析PAD大小对ERCP操作的影响以及不同ERCP取石方式(EST、EPBD等)对取石效果的影响，这将是进一步的研究方向。

综上所述，PAD是上消化道较常见病变，尤其是老年患者。PAD以边缘型多见，其可能是胆总管结石的病因之一；PAD对ERCP取石效果的影响是有限的，只要熟练掌握内镜下操作技巧，注意手术方式，ERCP取石对PAD合并胆总管结石仍是一种安全、有效的治疗手段。

作者贡献：刘文明负责试验设计与实施；范燕云、林梦婕进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；林振和负责资料的提供。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Relation Between Periampullary Diverticula and Choledocholithiasis and the Effect of Periampullary Diverticula on Removing Calculus by Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

FANYan-yun,LINMeng-jie,LINZhen-he,etal.DepartmentofGastroenterology,ZhongshanHospitalXiamenUniversity,Xiamen361004,China

Objective To explore the relation between periampullary diverticula (PAD) and choledocholithiasis and the effect of PAD on removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).Methods The clinical data of 351 patients who received ERCP in Zhongshan Hospital Xiamen University from July 2011 to July 2013 were analyzed retrospectively.The patients were divided into PAD group (n=67) and non PAD group (n=284) according to whether the patients suffered from PAD.The occurrence rate of choledocholithiasis was analyzed and compared between PAD group and non PAD group and among patients with different relative locations (circumvolution type,parallel type,marginal type) between PAD and duodenal papilla;the effect of removing calculus (success rate of removing calculus and postoperative complications) by ERCP was analyzed and compared between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis.Results The difference was significant in sex,age and the occurrence rate of choledocholithiasis between the two groups (P<0.05).The occurrence rates of malignant tumor,Oddi sphincter dysfunction,chronic pancreatitis,hypertension,diabetes and cardiopathy were not significantly different between the two groups (P>0.05).The occurrence rate of PAD increased with age (P<0.05).The occurrence rate of choledocholithiasis of marginal type PAD patients was higher than that of circumvolution type PAD patients and parallel type PAD patients (P<0.05).The difference in the success rate of removing calculus,the occurrence rate of acute pancreatitis after operation and the occurrence rate of bleeding during operation were not significantly different between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis (P>0.05).Conclusion PAD might be one of the reasons of choledocholithiasis,and the effect of PAD on removing calculus by ERCP is limited.As long as the skills of endoscopy are grasped and the manner of operation is paid attention,removing calculus by ERCP is still a safe and effective treatment method for PAD patients accompanied by choledocholithiasis.

Diverticulum;Duodenum;Choledocholithiasis;Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde

361004 福建省厦门市，厦门大学附属中山医院消化内科(范燕云，林振和，刘文明)，病理科(林梦婕)

刘文明，361004 福建省厦门市，厦门大学附属中山医院消化内科；E-mail：civilise2008@163.com

R 574.51 R 575.624

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.009

2015-09-10；

2016-01-05)