膝骨性关节炎关节腔内药物注射治疗疗效评价

马 玲，贾子善，肖红雨,张立宁

·论著·

·疗效比较研究·

膝骨性关节炎关节腔内药物注射治疗疗效评价

马 玲，贾子善，肖红雨,张立宁

目的 探讨关节腔内药物注射治疗对膝骨性关节炎(KOA)的疗效。方法 采用回顾性分析，选取2014年1月—2015年1月于中国人民解放军总医院康复医学中心接受治疗并且符合纳入与排除标准的KOA患者100例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为治疗组(采用关节腔内药物注射治疗)和对照组(采用中药涂擦法治疗)各40例，空白对照组(不做任何处理)20例。治疗前和治疗后1个月采用视觉模拟(VAS)评分对患者疼痛程度进行评估，采用《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》有关的疗效标准评定KOA临床疗效。结果 治疗前3组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组VAS评分低于空白对照组和对照组，对照组VAS评分低于空白对照组(P<0.05)。对照组和治疗组治疗后VAS评分均低于治疗前(P<0.05)。3组治疗后KOA临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前3组膝关节Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组膝关节Lysholm评分高于空白对照组和对照组，对照组膝关节Lysholm评分高于空白对照组(P<0.05)。对照组和治疗组治疗后膝关节Lysholm评分均高于治疗前(P<0.05)。结论 关节腔内药物注射治疗可减轻KOA患者疼痛，提高膝关节功能活动度，促进关节修复和功能恢复，为临床治疗提供借鉴。

骨关节炎,膝；注射治疗；关节痛

马玲，贾子善，肖红雨,等.膝骨性关节炎关节腔内药物注射治疗疗效评价[J].中国全科医学，2016，19(9)：1067-1070.[www.chinagp.net]

Ma L，Jia ZS，Xiao HY，et al.Assessment of curative effect of intra-articular medicine injection therapy on knee osteoarthritis[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1067-1070.

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝关节内软骨及周围软组织发生退行性变和骨质增生为特点，以疼痛、活动功能受限为主要表现的一种慢性进行性疾病[1]。重者常表现为膝关节周围持续疼痛、跛行等。KOA发病率高，随着社会老龄化的加剧，越来越多的患者承受着其折磨，严重地影响了其生存和生活质量[2]。本研究旨在探索KOA关节腔内药物注射治疗对促进关节修复和功能恢复的疗效，明确关节腔内药物注射治疗KOA的临床作用与优势，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》KOA的诊断标准[3]；(2)患者近1个月75%时间有膝关节及其周围疼痛等症状；(3)X线片(站立或负重位)示膝关节内间隙变窄、软骨下出现骨硬化和/或囊性变、关节骨刺、骨赘形成；(4)关节抽液检查发现关节液清亮、黎稠(≥2次),显微镜下检查白细胞计数(WBC)<2 000个/ml；(5)25～40岁中老年患者；(6)晨僵<30 min；(7)活动时有骨摩擦音(感)。排除标准：(1)合并感染性疾病者；(2)既往有心脑血管、肝或造血系统等危重病史者；(3)精神病或老年阿尔茨海默病患者；(4)过敏体质或对多种药物过敏者；(5)与膝痛症有关的其他需排除因素(如结核、肿瘤、骨折等)者。

1.2 一般资料 采用回顾性分析，选取2014年1月—2015年1月于中国人民解放军总医院康复医学中心接受治疗并且符合纳入与排除标准的KOA患者100例为研究对象，其中男40例，女60例；年龄40～78岁，平均年龄(57.1±7.6)岁；患者膝关节肿痛、压痛和/或活动受限6个月～5年，平均(3.2±0.7)年；单侧患病38例，双侧患病62例。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组各40例，空白对照组20例。3组患者性别、年龄、体质量、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 3组患者一般资料比较

注：a为χ2值

同行评议：

本研究探讨了关节腔内药物注射治疗对促进关节修复和功能恢复的疗效，明确了关节腔内药物注射治疗对膝骨性关节炎的临床作用特点与优势，为其临床应用提供科学依据。

1.3 处理方法

1.3.1 空白对照组处理方法 空白对照组不做任何处理。

1.3.2 对照组处理方法 对照组采用中药涂擦法治疗[4]。将七叶莲、川乌、鹿啃木、金叶子、麻挖疼、满山香、火把花、五爪金龙用55%乙醇溶液浸泡半年以上,使药物中有效成分得到充分溶解,过滤后将溶液充分涂擦于膝关节周围,同时配合红外线治疗仪 TDP照射治疗20 min，1次/d，连续2周。

1.3.3 治疗组处理方法 治疗组采用关节腔内药物注射治疗。将2%利多卡因4 ml、维生素B12400 mg、地塞米松棕榈酸酯10 mg溶于0.9%氯化钠溶液配置20 ml注射液。采用髌骨外侧下缘穿刺法，患者取仰卧位，屈膝90°，在髌骨下缘、髌韧带外侧1 cm处可看到一明显凹陷，将此处作为穿刺点，刺入点周围消毒后用9号针头穿刺入关节腔内，回抽无回血后将注射液一次性缓慢注入关节腔内(如关节腔内有积液，应先将积液抽出，再注入药物)，拔针后以无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定。休息10 min后嘱患者缓慢活动膝关节5 min，再嘱患者避免活动患处，尽量休息。

1.4 评定标准

1.4.1 疼痛程度评定 治疗前和治疗后1个月采用视觉模拟(VAS)评分对患者疼痛程度进行评估：0分为症状完全改善，无任何疼痛；1～3分为症状明显改善，但仍有轻微疼痛；4～6分为症状有所好转，但仍有中度疼痛，影响睡眠,尚能忍受；7～10分为症状无任何改善，伴有明显疼痛，疼痛难忍，影响食欲、睡眠[5]。

1.4.2 膝关节功能评定 治疗后1个月根据原卫生部制定发布《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》有关的疗效标准[6]评定KOA临床疗效：优为膝关节疼痛消失，关节活动自如，恢复正常生活及工作；良为膝关节疼痛明显减轻，关节活动稍受限，能维持正常生活及工作；中为膝关节疼痛减轻，关节活动有所改善，能坚持下蹲、上下楼梯等；差为治疗前后症状无改善。

治疗前和治疗后1个月参照《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》中规定的膝关节疗效评定标准[6]中的膝关节Lysholm评分[7]判定临床疗效，Lysholm评分<50分为临床疗效很差，50～<60分为临床疗效一般，≥60分为临床疗效较好。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前3组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组VAS评分低于空白对照组和对照组，对照组VAS评分低于空白对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和治疗组治疗后VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 3组患者治疗后KOA临床疗效比较 3组治疗后KOA临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 3组患者治疗前后膝关节Lysholm评分比较 治疗前3组膝关节Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组膝关节Lysholm评分高于空白对照组和对照组，对照组膝关节Lysholm评分高于空白对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和治疗组治疗后膝关节Lysholm评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3 讨论

KOA是一种多发于中老年人的慢性、进行性关节疾病，多由年老、损伤、过度负重或骨质过度增生而导致，是关节软骨的非炎症性退行性改变，以膝关节疼痛、活动受限、畸形、时常伴有关节肿胀、关节积液等为主要的临床表现，严重影响患者的生活质量[7]。KOA病理表现为膝关节内软骨面出现进行性退变，关节滑膜增厚，分泌物增多，关节软骨细胞发生退变，软骨面磨损、剥脱，关节间隙变窄，软骨下骨增生，关节边缘增生，骨刺形成。骨性关节炎根本病理改变是膝关节内关节软骨出现软化、破溃和局部剥脱，关节边缘与软骨赘生物的形成,软骨和骨的破坏导致关节中碎骨数量增加，代偿性导致滑膜增生和肥大,产生无菌性炎症，从而引起关节疼痛和功能障碍。

Table 2 Comparison of VAS scores among the three groups before and after treatment

组别例数治疗前治疗后t配对值P值空白对照组2070±1969±2001620872对照组4071±2149±13a5630<0001治疗组4072±1838±07ab11100<0001F值007438630P值0929<0001

注：与空白对照组比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表3 3组患者治疗后KOA临床疗效比较

Table 3 Comparison of clinical efficacy of KOA among the three groups after treatment

组别例数优良中差空白对照组2002810对照组40911146治疗组40181174χ2值22910P值<0001

Table 4 Comparison of the Lysholm scores of knee-joint among the three groups before and after treatment

组别例数治疗前治疗后t配对值P值空白对照组20432±20441±2113650183对照组40442±21571±30a-22178<0001治疗组40450±20652±57ab-21194<0001F值5327170046P值0064<0001

注：与空白对照组比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

本研究发现，治疗后对照组和治疗组VAS评分和膝关节Lysholm评分均优于治疗前，且均优于空白对照组，提示关节腔内药物注射治疗与中药涂擦法治疗对KOA患者均有较好疗效。本研究中药涂擦法治疗中使用七叶莲、川乌、鹿啃木、金叶子、麻挖疼、满山香、火把花、五爪金龙等有效成分相配合，共同起到温经通络、活血消肿、消痛止痛的作用。从现代医学角度看，其作用机制是扩张局部血管、改善血运重建、促进代谢、减少炎性因子及致痛因子的释放、促进炎症吸收，进而改善关节疼痛和功能障碍[6]。TDP照射可以同时起到局部温热作用，有效推动和加快修复，改善微循环系统，促进血液循环，促使停滞的血液凝块被吸收，同时还可以激活生物体中各种酶的活性，增强机体免疫力[8]。中药外治法以其“内病外治、由表透里、舒筋通络”的特点在中医治疗方法中有着重要的位置。有研究发现,中药涂擦法可以将药物透入通络，在治疗KOA时可以改善患者的疼痛症状，并改善患者膝关节活动能力，其临床疗效确切,在临床应用上有着一定的发展前景[4]。

本研究还发现，治疗后治疗组VAS评分和膝关节Lysholm评分均优于对照组，且治疗组患者KOA临床疗效优于对照组。其原因是关节腔内药物注射治疗将混合药物直接注射于膝关节的关节腔内，使药物不通过软组织或血液循环代谢而直接作用于受损部位，其效果更加直接。

维生素B12是临床常见的神经营养维生素，其参与神经中一种脂蛋白的合成。维生素为细胞分裂和维持神经髓鞘完整所必需的物质,可作为神经系统疾病的辅助治疗药物。有研究表明，维生素B12可以直接作用于神经周围，促进神经周围鞘膜中磷脂、蛋白质和卵磷脂的合成，促使神经髓鞘再生，起到营养作用[9]。神经的再生和生长可以起到神经营养性作用，进而对受损组织提供营养。同时，维生素还可以加快受损轴突的生长速度，延缓失神经支配引起的肌肉萎缩,促进周围神经损伤后的功能重建。有学者发现，维生素B12与糖皮质激素类药物同用,可能对神经具有一定的保护作用[7]。

地塞米松棕榈酸酯是常见的类固醇药物，糖皮质激素常作为复合溶液的主要成分,用以降低毛细血管通透性,抑制炎性渗出和浸润,从而达到消除水肿,抑制炎症而止痛的作用，能有效消除无菌性炎症及局部水肿,减轻组织内炎性浸润及神经根受压状态而起到止痛作用。同时，地塞米松还可起到抗感染、抑制免疫反应、抑制受压组织纤维化的作用，可减轻和防止组织的炎性反应，从而减轻炎症。此类激素可抑制炎性细胞，抑制巨噬细胞等在炎症部位集聚，抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放[9]。利多卡因为常见的麻醉剂，可阻滞神经传导功能，起到即刻止痛作用，因此可以在短时间内起到缓解疼痛症状的作用，并且随着时间的延长，还可以影响机体内疼痛调节机制而达到持久性缓解、减轻甚至消除慢性疼痛的作用[10]。地塞米松棕榈酸酯还可以降低机体血管平滑肌的收缩作用，使副交感神经兴奋性相对增强，达到改善局部血液微循环的目的[9]。因此，本研究中几种药物配伍注入膝关节腔内使用可显著改善患者的症状，收到较好的临床效果。

综上所述，关节腔内药物注射治疗和中药涂擦法治疗对KOA均有一定疗效，但关节腔内药物注射治疗的效果优于中药涂擦法治疗，为关节腔内药物注射治疗的临床应用奠定了基础。但本研究只对中药涂擦疗法治疗和关节腔内药物注射治疗进行了对比研究，未对其他临床治疗方法进行深入研究，还有待后续研究。

作者贡献：马玲进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；肖红雨、张立宁进行试验实施、评估、资料收集；贾子善进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Assessment of Curative Effect of Intra-articular Medicine Injection Therapy on Knee Osteoarthritis

MALing，JIAZi-shan，XIAOHong-yu，etal.DepartmentofRehabilitationMedicine，ChinesePLAGeneralHospital，Beijing100853，China

Objective To explore curative effect of intra-articular medicine injection therapy on knee osteoarthritis(KOA).Methods In this retrospective analysis,100 KOA patients who accorded with the inclusion and exclusion criterion and received treatment in the Department of Rehabilitation Medicine of Chinese PLA General Hospital from January 2014 to January 2015 were enrolled.The patients were divided into treatment group (intra-articular medicine injection therapy) and control group( TCM inunction) with 40 cases in each group and blank control group(no treatment) with 20 cases by random number table method.The pain degree of patients was assessed by visual analogue scale(VAS) before treatment and after 1 month treatment and the clinical efficacy of KOA was evaluated by criterion relevant with the guiding principles for clinical research of traditional Chinese medicine in the treatment of osteoarthritis.Results The difference of VAS scores among the three groups was not significant before treatment(P>0.05).The difference of VAS scores among the three groups was significant after treatment(P<0.05).The VAS scores of treatment group were lower than those of blank control group and control group and the VAS scores of control group were lower than those of blank control group after treatment(P<0.05).The VAS scores of control group and treatment group after treatment were lower than those before treatment(P<0.05).The difference of clinical efficacy of KOA among three groups was significant(P<0.05).The difference of Lysholm scores of knee-joint among three groups were not significant before treatment(P>0.05).The difference of Lysholm scores of knee-joint among three groups were significant after treatment(P<0.05).The Lysholm scores of knee-joint of treatment group were higher than those of blank control group and control group and the Lysholm scores of knee-joint of control group were higher than those of blank control group after treatmnet(P<0.05).The Lysholm scores of knee-joint of control group and treatment group after treatment were higher than those before treatment(P<0.05).Conclusion Intra-articular medicine injection therapy can alleviate the ache of patients with KOA,enhance the activity function of knee-joint and promote the repair of arthrosis and recovery of function,which can provide reference for clinic treatment.

Osteoarthritis,knee；Injection therapy；Arthralgia

全军医学科技青年培育项目(13QNP170)——负载药物的纳米弹力束缚装置得研发与应用研究

100853北京市，中国人民解放军总医院康复医学中心

贾子善，100853北京市，中国人民解放军总医院康复医学中心；E-mail：zwy2pxs@126.com

R 684.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.017

2015-11-29；

2016-01-26)