G75线兰海高速公路钦州市路段交通事故伤及救治调查研究

欧阳后华　麦泉云　杨新疆　曾宇　符兆亮　张凤莲　赵开亮　潘科　苏迪

【摘要】目的 使用高密度多孔聚乙烯（MEDPOR）板眶底骨膜下植入填充增加眶内容，治疗义眼台植入术后义眼台位置及大小不合适或眶内软组织萎缩引起的眼眶眼睑凹陷，观察手术效果及并发症。方法选择义眼台植入术后上睑凹陷17例，其中7例义眼台直径偏小，6例眶内软组织萎缩，4例义眼台位置下移，义眼台位置下移病例同时伴有义眼片倾斜脱落、下睑外翻、下穹隆变浅。术前排除球结膜、眼睑、眶壁方面异常，全麻下眶下壁骨膜下植入MEDPOR板填充，术后常规给予抗生素、激素抗感染治疗，观察术前术后上睑凹陷、下睑外翻、义眼片、穹窿、义眼台位置以及手术并发症。结果上睑凹陷术前17例，术后15例改善良好，2例无明显改善。4例义眼台位置改善，下睑外翻及下穹隆变浅、义眼片倾斜脱落得到纠正。未发现明显手术并发症。结论义眼台植入术后眶内容支撑不足引起的眼睑凹陷畸形可进行眶内植入MEDPOR板治疗，手术效果良好，无明显手术并发症。

【关键词】义眼台；高密度多孔聚乙烯；眼睑凹陷；眼眶；眶内植入物

中图分类号：R779.6 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.017

【Abstract】ObjectiveTo use porous highdensity polyethylene（MEDPOR） sheet implantation in subperiosteum of orbit floor to increase orbital content，so as to treat eyelid sag caused by improper position and size of artificial eye，or by orbital soft tissue atrophy after artificial eye implantation.Then，surgical results and complications were observed.Methods17 cases with upper eyelid sag after orbital implantation were selected，among which 7 cases with small diameter of artificial eye，6 cases with orbital soft tissue atrophy，4 cases with position shifting down.Cases with position shifting down were complicated with tilt and defluvium of the artificial eye，lower eyelid ectropion and shallow inferior fornix.Before operation，abnormities of bulbar conjunctiva，eyelid and orbital wall were excluded，MEDPOR sheet implantation was used to fill in subperiosteum of orbit floor under general anesthesia.After operation，all cases were given routine treatment with antibiotics and hormone antiinfective therapy.In addition，upper eyelid sag，lower eyelid ectropion，artificial eyes and fornix，position of artificial eye before and after operation as well as operative complications were observed.Results Of all the cases with upper eyelid sag，15 cases significantly improved after operation，while 2 cases had no obvious improvement.4 cases with position shifting down also improved，lower eyelid ectropion，shallow inferior fornix，tilt and defluvium of the artificial eyes were corrected.No obvious operative complications were found.ConclusionMEDPOR sheet can be used to treat eyelid sag and deformity caused by insufficient support after artificial eye implantation，which has good operative effects with no obvious complications.

【Key words】ocular prosthesis；MEDPOR sheet；eyelid sag；orbit；orbital implants

因各种眼病行眼球摘除或眼内容物剜除联合义眼台植入术，术后常出现各种并发症：如结膜囊狭窄、义眼台排异反应、义眼台感染、义眼台暴露、眼睑凹陷、义眼台位置改变等。当义眼台位置改变如下沉、义眼台相对较小、眶内软组织萎缩均引起眶内填充异常，可导致上睑凹陷、下睑外翻、义眼片位置异常。手术取出义眼台重新植入创伤大，预期效果不确切，部分患者不同意取出义眼台后重新植入。义眼台移位的病例往往引起义眼片安装困难，针对义眼台向下移位有学者报道可通过同种异体阔筋膜兜带术或眶底植入物填充抬升义眼台位置进行治疗[1，2]。高密度多孔聚乙烯（MEDPOR）是人工合成材料，具有生物相容性、稳定性、良好可塑性、比重轻、感染率低的特点，广泛应用于眼眶骨折的修复及颜面部整形修复，对于以上情况我们采取眶底骨膜下植入MEDPOR板手术治疗。

1资料与方法1.1一般资料我院2005～2014年共收治17例义眼台植入术后眼眶眼睑囊畸形病例，男10例，女7例，年龄7～56岁，平均32岁，4例义眼台下沉移位表现在上睑凹陷、义眼片倾斜脱落、下睑外翻、下穹隆变浅，7例义眼台直径偏小表现在上睑凹陷，6例眶内软组织萎缩表现在上睑凹陷；5例义眼台植入术在我院进行，12例义眼台植入术在外院进行，7例因视网膜母细胞瘤摘除眼球，术后5例行眼眶放射治疗，平均术后1.2年二期植入义眼台；4例因角膜溃疡穿孔行眼内容物剜除术二期义眼台植入术，植入义眼台时摘除残留巩膜，2例因角巩膜葡萄肿摘除眼球联合一期义眼台植入术，4例因严重眼外伤后眼球萎缩摘除眼球二期植入义眼台。因部分患者义眼台植入手术在外院进行，义眼台材料根据患者及家属口诉得知，羟基磷灰石义眼台8例，MEDPOR义眼台3例，橡胶义眼台6例。所有患者义眼台植入术后均能安装义眼片在位良好，术后0.5～10年（平均3.5年）出现上睑凹陷，部分伴有下睑外翻、下穹隆变浅、义眼片位置改变，术前均行眼眶CT平扫及冠扫，排除眶壁骨折，无结膜疤痕以及眼睑因素引起的结膜囊狭窄情况。

1.2入选标准因眼球各种原因已行眼球摘除或眼内容物剜除联合义眼台植入术，眶内容与眼眶大小不相称，引起上睑凹陷、下睑外翻、下穹隆变浅、义眼片位置改变，包括义眼台位置下沉、义眼台过小、眶内软组织萎缩三种情况，不伴有眶壁骨折或者球结膜组织过少、疤痕化引起的结膜囊狭窄。

1.3排除标准伴有以下任何因素均除外：①球结膜疤痕、组织过少引起的结膜囊狭窄；②伴有外伤性眶壁骨折的复杂病例；③义眼台直径过大引起的结膜囊狭窄；④经专科检查及影像学检查未发现明确的义眼台移位病例；⑤下睑疤痕外翻或内外眦韧带松弛。

1.4MEDPOR板植入材料均使用MEDPOR板，术中严格遵守无菌技术，82℃～100℃水温使MEDPOR板软化，根据术中需要修剪成长方形或楔形，浸泡于庆大霉素盐水中，重新硬化后植入眶下壁骨膜下。

1.5手术方法手术均在全麻下进行，下睑缘以下2 mm皮肤水平切开，暴露眶缘，切开眶缘骨膜，钝性分离骨膜，向后及两侧仔细分离，注意保护眶下神经，将修剪好的MEDPOR板植入到骨膜下，MEDPOR板可为长方弧形或楔形弧形。缝合骨膜，安装无菌义眼片，观察眼睑改变及义眼片位置，调整植入物形状或位置，单层或双层甚至多层。MEDPOR板不需钛钉固定。用丝线长针经下穹隆及眼睑皮肤全层褥式缝合加深下穹隆，安装隔膜。术后常规激素抗炎，口服抗生素抗感染治疗。

1.6观察指标观察术前术后上睑凹陷、下睑外翻、义眼片、穹窿、义眼台位置以及手术并发症。

2结果2.1手术前后观察指标对比上睑凹陷术前17例，术后15例上睑凹陷不同程度改善变饱满，2例为义眼台下移病例术后上睑凹陷无明显改善。术前义眼台下移4例均有不同程度下睑外翻及下穹隆变浅、义眼片倾斜脱落，术后下睑外翻及下穹隆变浅得到纠正，义眼片位置正，安装稳定无脱落。

2.2手术并发症未发现感染、植入物脱出、囊肿、血肿等并发症。

3讨论临床上多种眼病需要摘除眼球或剜除眼内容物，如视网膜母细胞瘤、角膜溃疡大范围溶解穿孔、角膜葡萄肿、严重眼球破裂伤、眼球萎缩、严重的眼化学烧伤等，术后需要一期或二期行义眼台植入联合义眼安装以改善外观，对于小儿患者还有刺激眼眶发育的作用。义眼台植入术后常见并发症有义眼片安装困难、结膜囊狭窄、上睑下垂、肉芽肿、眶内软组织萎缩、眼睑凹陷、义眼台暴露、脱出、感染、大小不合适、移位下沉等[1，3～7]，均不同程度影响外观。眶内容支撑不足引起的眼眶眼睑畸形主要表现为上睑凹陷，如有义眼台移位下沉则伴有下睑外翻、义眼片倾斜脱落、下穹隆变浅。义眼台下移或直径过小以及眶内脂肪萎缩引起上睑支撑物减少是导致上睑凹陷的主要原因。临床检查需仔细排除结膜囊球结膜因素以及眼睑因素引起的畸形，术前均行眼眶影像学检查，如CT冠状位及水平位或MRI，了解义眼台、眶内软组织及眼眶壁相关情况。

植入义眼台的直径过小或随着眼眶的发育义眼台相对变小会导致上睑凹陷，尤其是小儿患者，义眼台植入时眼眶空间小，为了刺激眶骨发育而植入义眼台及安装义眼片，随着眼眶逐渐发育长大，义眼台相对变小。此时部分患者可手术取出义眼台重新植入直径更大的义眼台，但部分患者家属不同意取出义眼台。眶内软组织萎缩较常见于眼球及眼眶恶性肿瘤术后放疗和严重的眼外伤，再次手术创伤往往加重软组织的萎缩。另外软组织变少，植入直径过大的义眼台容易引起义眼台暴露、感染。因此，我们建议对于软组织萎缩变薄的病例应慎重进行创伤软组织的手术。义眼台移位下沉的原因尚未十分明确，我们认为与以下几个因素有关：①眶内软组织特别是脂肪的萎缩导致义眼台移位下沉。脂肪起到支撑作用，特别是下方的脂肪。已有学者发现外伤后眶脂萎缩，视网膜母细胞瘤或眼部恶性肿瘤术后放疗可引起脂肪萎缩，义眼台植入术后也可引起脂肪萎缩[8]。②义眼台重量越重，其向下移位的可能性越大，硅胶或橡胶比重较大，其次为羟基磷灰石（HA），新型材料MEDPOR是较轻的材料，目前应用广泛。③义眼台纤维血管化的程度。纤维血管化越好，义眼台与周围组织粘连融合越好，其移动的可能性越小。临床上我们发现术后远期出现MEDPOR或HA暴露的病例，手术取出义眼台十分困难，其纤维血管化程度很好，粘连紧密。然而硅胶或橡胶等无纤维血管化的义眼台暴露时，手术取出十分容易，甚至其直接脱臼就可以取出。④多种因素的共同作用。义眼台过小，眼眶持续发育，伴有眶脂发育不良或萎缩，加上重力的作用，义眼台会向下方偏移。⑤下眶壁骨折或手术植入时位置偏下均可引起义眼台向下方偏移，但此种情况不在本组病例入选范围。本组病例有视网膜母细胞瘤术后放疗，眼外伤及角膜溃疡炎症而无法一期行义眼台植入，这些因素可能导致眶内软组织特别是眶脂的萎缩，引起义眼台下沉。因有些医院条件不足，只能使用橡胶义眼台，此种义眼台比重大，无法与周围组织纤维血管化，容易下沉甚至暴露脱出。

眼眶内容不足引起的上睑凹陷可选择取出义眼台后重新植入，但此种手术损伤大，部分患者不同意手术。对于义眼台移位病例通常可采取异体阔筋膜兜带术或眶底植入物治疗，阔筋膜兜带术将长40 mm，宽4 mm的同种异体阔筋膜中段缝合固定于义眼台下方的纤维组织层上，两端拉紧使义眼台复位，两端用50可吸收线固定于眼眶鼻上、颞上骨膜。眶底植入物术可用于上睑凹陷[1～3，7]、义眼台移位[1]、眶下壁骨折修复[9，10]。眶底植入物的选择有自体骨、羟基磷灰石、钛金属、硅胶、MEDPOR[10]。目前应用较为广泛的是MEDPOR材料。

MEDPOR是人工合成材料，常用于眼眶骨折的修复以及眼眶内容的填充，具有以下优点[2，9～15]：①良好的生物相容性、稳定性，无排异反应，不会被组织吸收，其为多孔结构，孔直径100～250 μm，新生血管纤维组织能有效长入。研究表明[12]新生血管纤维组织长入最小孔径为40 μm，而MEDPOR板平均孔径达到150 μm，组织相容性好，新生血管纤维组织长入的速度较快。Naik MIV等[14]进行前瞻性随机实验发现MEDPOR植入后1.5个月、3个月、4.5个月新生血管化比例为58%、70%、75%；Karesh JW[12]报道5～12 W期间周围新生血管纤维组织长入MEDPOR板内3 mm，动物实验植入后2年发现植入物与周围骨质以及软组织完全融合为一体。②具备一定的硬度以及良好可塑性。眼眶骨折常发生在下眶壁及内侧眶壁，该部位骨片较薄，不像人体承重骨需要承受较大的力量，仅仅需要中等硬度植入材料即可满足修复作用，MEDPOR材料十分适合眼眶及颜面部骨的修复。MEDPOR在82℃～100℃水温下质地变软，可根据术中需要进行多次塑形，软化时缝针可直接穿过植入物进行缝合，常温下恢复原来的硬度。③比重轻，不会对组织结构造成压迫，其总体积的50%为相互交联的微孔结构。较小的比重对于MEDPOR义眼台十分重要，否则容易对下方软组织造成压迫乃至移位。但是对于本组病例来说，比重方面不是十分重要。④感染率极低，主要因为良好的新生血管纤维组织长入，最后融为一体，植入物表面未形成界面。

我们认为异体阔筋膜兜带术较为复杂，损伤较大，阔筋膜张力远期会减弱。义眼台取出重新植入或植入新型材料义眼台手术创伤大，预期效果不好判断。因此，我们采取眶下壁骨膜下植入MEDPOR板进行治疗。手术过程需要进行义眼安装调试，根据义眼球及义眼片情况调整植入物位置及厚度，一般植入MEDPOR板1～2层即可，手术均取得良好的效果，未发现明显并发症。

总之，眶内软组织萎缩、义眼台直径过小、义眼台位置改变可导致眶内容对眼睑支撑的改变，引起上睑凹陷、下睑外翻、义眼台脱落等畸形，在排除球结膜及眼睑作用因素时，可考虑眶内植入MEDPOR板增加眶内容，手术取得良好效果，无明显手术并发症。

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