眼眶黏膜相关淋巴组织淋巴瘤4例临床观察

张硕 罗展雄

关键词： 眼眶;粘膜相关淋巴瘤;治疗

【中图分类号】  R777.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--01

MALT淋巴瘤发生于淋巴结外，占B细胞淋巴瘤的7% ～8%，一般发生于胃较多见，而原发于眼附属器的粘膜相关淋巴瘤则较少见[1]。其发病原因常与感染，慢性炎症及自身免疫病等相关，眼附属器粘膜相关淋巴瘤常发生于眼眶、结膜和泪腺等。发病年龄分布较广，以老年人最常见，女性稍多于男性[2]。眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（OAML）治疗方法的选择取决于肿瘤扩散的程度。一般在局限期的眼附属器粘膜相关淋巴瘤，放射治疗通常作为一线治疗，因为大多数OAML处于疾病局限阶段[3]。但是仍有部分患者为非局限期起病，而针对该病的治疗方法目前没有统一方式，最初的包括化疗和晚期治疗在内的治疗方式也尚未完全成熟。且原发于眼附属器的MALT发病率低，本文就柳州市人民医院近5年发现此病4例进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集 2015 年 1 月 - 2021 年 6 月柳州市人民医院住院治疗的 4 例眼眶淋巴瘤患者，其中男性1例（25%），女性3例（75%），平均年龄为60.5岁（46岁-72岁）。4例患者主诉均以眼球突出及眼球异物感为主，且均发生于右眼眼眶。

1.2 诊断

治疗前眼眶肌锥内外团片状阴影，呈T1W1及T2W1等低，DW1稍高信号改变，ADC呈较低信号改变如图1。治疗后影像学表现如图2。切除或穿刺的瘤体送病理，检查组织学改变及免疫表型。病理：淋巴组织增生性病变，免疫组化：CD21（示不规则FDC网）;cd20+，CD79A+，BCL2+，BCL6-，CD10-，MUM1+，BOB1+，CD3-，CD5-，CD43（部分+），CD30-，K（散在少数+）λ（散在少数+），CK-，KI67（10%），原位杂交EBER-。诊断符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤

1.3 治疗及随访

初诊时疾病为I期共3例，III期1例，初始以单纯放疗（放疗剂量主要为2gy/f，总剂量为30gy）为主要治疗手段的1例，化疗后再放疗2例，单纯化疗1例，1例分期较晚，较早出现神经症状，因不配合腰穿，无法明确是否为淋巴瘤脑侵犯，经4个月化疗后死亡，1例I期患者经RCHOP方案化疗3周期+放疗（DT40Gy/20F）+RCHOP方案化疗3周期方案治疗后，疾病可达完全缓解，无病生存期可达4年，4年后因视物模糊再次就診，完善检查后为原部位复发，再次行RCHOP方案化疗5周期后，因疾病控制不理想及经济原因放弃治疗，回家后2个月死亡，其余两人病情稳定。均为I期，1例初始治疗即为局部放射治疗，1例先行RCHOP方案化疗3周期后再行局部放射治疗后未行继续化疗，随访至2021年8月，此两例患者病情仍处于稳定状态，但接受放疗的病人出现眼干，视物不清症状。

2 讨论

OAML患者疾病发生在淋巴结外，占非霍奇金淋巴瘤的1-2。眼附属器淋巴瘤常发生于眼眶、结膜和泪腺等。本文4例患者均发生于眼眶。发病年龄分布较广，以老年人最常见，女性稍多于男性，单眼多发，发病一般较缓慢，初期症状主要以眼部异物感及眼球突出，眼球肿胀为主，生存期较长，但是如早期侵犯神经系统则预后较差，生存期短。MRI上常呈“铸造样”表现，不引起骨质破坏，病程较长者可出现骨质吸收变薄。

针对OAML的治疗方法没有统一共识，手术治疗可作为部分患者的选择，目前有研究报道局部切除或全部切除与MALT淋巴瘤的复发无显著关联[4]。可能与病变位置特殊，部分切除后患者经过系统治疗生存期与全部切除相似，且如果病变累及视神经，全部切除后相对应的并发症也会较重，生活质量也会较差。

放疗也是主要的治疗手段，但无法避免放疗相关并发症，导致较低的生活质量。原发于眼附属器的粘膜相关淋巴瘤一般发现是IE期多见，一般年龄较大、状态欠佳的患者放射治疗可做为首选方案，但选择好放射剂量及做好局部保护对于治疗眼眶粘膜相关淋巴瘤至关重要，目前很多研究认为，针对1E期原发于眼眶的黏膜相关淋巴瘤患者首选放射治疗，但是针对放射治疗靶区勾画及照射剂量仍没有统一方案，临床仍在逐渐探索中， 另一方面，化疗在治疗OAML也显示出了一定的优势，本文研究中发现较早出现神经系统症状的患者预后相对较差，且治疗效果不敏感，单纯放疗并不能有效控制，所以针对高级别淋巴瘤和已经广泛转移的OAML，化疗仍然是常规治疗方式。另外，抗生素的应用在治疗OAML时也显示了一定的优势，Han[5]报道了90例经组织学证实的OAML伴边缘区B细胞淋巴瘤患者。每名患者接受一个或两个周期的强力霉素（100mg bid）治疗3周。中位随访期为40.5个月（8-85个月），5年无进展生存率（PFS）为60.9%。31名患者（34%）表现为局部治疗失败，无全身扩散。多西环素治疗期间未报告严重不良事件。考虑一线强力霉素治疗是有效和安全的。对强力霉素治疗无效的患者通过化疗和/或放疗成功挽救，而不影响长期疗效。T1N0M0疾病患者可以被认为是一线强力霉素的良好候选药物。

OAML患者主要为女性，年龄分布广泛，放射治疗为主要治疗手段治疗选择更有可能导致与辐射相关的并发症，从而降低生活质量。另一方面，一线化疗的治疗结果和可耐受的毒性，无长期或延迟性不良事件发生。但是局部美罗华注射的安全性仍有待提高，因此，在考虑治疗效果和治疗相关的生活质量时，建议年轻患者使用化疗联合放疗更为有效，放疗建议应用于老年患者和化疗不合格患者。

由于眼眶粘膜相关淋巴瘤发病缓慢，部分医生亦建议早期鼻内镜手术切除[6]。但是由于鼻内入路于眶尖、蝶窦，极易因手術而发生意外损伤，甚至出现不可逆危险。所以严格掌握手术适应证才是手术成功的关键。

总之眼眶粘膜相关淋巴瘤的治疗目前无统一的方案，治疗时需根据患者自身情况及医师经验选择最恰当的治疗，减少并发症，延长生存期，对于其治疗方案仍需继续广大医务工作者探索发现。

参考文献：

[1]郭晓会，郝晓璐，刘晓萃，等 . 156 例眼眶占位性病变的临床病 理分析[J]. 解放军医学院学报，2018，39（10）：873-876

[2]PriegoG，Majosc，CLimentF，etal Orbital lymphoma ： imaging features and differential diagnosis[J].Insi ghts lmaging.2012 3（4）：337-344

[3]王峰，孙丰源，唐东润，等. 眼眶占位性病变165例临床与病理分析[J]. 中国实用眼科杂志，2013，31（2）：207-210.

[4]Rodriguez Villa S， Ruiz Rodriguez MJ，Vargas Pabon M. Intralesional rituximab in primary conjunctival follicular lymphoma relapsed[J]. Arch Soc Esp Oftalmol，2017.92（7）：326-329.

[5]Han JJ，Kim TM， Jeon YK，et al. Long-term outcomes of first-line treatment with doxycycline in patients with previously untreated ocular adnexal marginal zone B cell lymphoma[J.Ann Hematol，2015，94（4）： 575-581.

[6]李源 许庚，张革化等.鼻源性视功能损害的诊断和鼻内窥镜 手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志2000-35（4）：260

通讯作者：张硕1   邮箱：280614451@qq.com