难治性慢性偏头痛伴颅内静脉窦狭窄患者颅内压监测分析

徐　宁　张　千　李先锋

南宁市第一人民医院神经内科　南宁　530022



难治性慢性偏头痛伴颅内静脉窦狭窄患者颅内压监测分析

徐宁张千李先锋

南宁市第一人民医院神经内科南宁530022

【摘要】目的探讨难治性慢性偏头痛合并颅内静脉窦狭窄时的颅内压状况及腰穿放液治疗的可行性。方法2010-07—2014-10收治的符合难治性偏头痛且合并颅内静脉窦狭窄患者18例，行腰穿放液，评估腰穿后观察指标。结果每月头痛持续的时间减少与基线相比，差异均有统计学意义(P<0.000 1)，但第4月与第2、3月相比无显著差异(P>0.05)。难忍的头痛每月持续时间与基线相比，差异均有统计学意义(P<0.000 1)，且第4月与第2、3月相比均有显著差异(P<0.01)。多因素回归分析未发现显著相关的术前变量。结论多数诊断为难治性慢性偏头痛的患者合并颅内压增高症，腰穿适当放脑脊液可获得较长时间的症状缓解。表现为每日头痛同时伴静脉窦狭窄，且对药物反应不佳的患者，应高度怀疑是否为不伴视乳头水肿的特发性颅内压增高症。

【关键词】特发性颅内压增高症；慢性偏头痛；静脉窦狭窄；腰椎穿刺

不伴视乳头水肿的特发性颅内压增高症(IIHWOP)与慢性偏头痛临床上易混淆，两者危险因素相近，不易鉴别[1]。国外研究显示[2]，被误诊为慢性偏头痛的IIHWOP占慢性偏头痛的人群10%～14%。此外，IIHWOP和慢性偏头痛合并颅内静脉窦狭窄并不少见，但国人还较缺乏此方面的数据。国外研究显示[3]，对静脉窦狭窄相关的IIH患者进行腰穿放液可能会改变塌陷的静脉窦病理过程，使之重新开放，而获得持续的症状缓解。但该治疗在此类患者中的有效率如何，作用时间多长，在国内仍未见有大量的报道。本研究提出假说，对常规预防用药难治性的慢性/短暂性偏头痛可能存在部分混淆为IIHWOP的病例。我们试图探讨国人难治性慢性偏头痛的颅内压增高症发生率的同时，探讨慢性偏头痛的颅内静脉窦状况，并进一步了解腰穿放液对治疗慢性偏头痛的疗效和转归，报告如下。

1对象与方法

1.1对象持续纳入我院2010—2014年门诊因慢性偏头痛就诊的患者。入选标准：(1)符合 ICHD-ⅡR2标准诊断为慢性偏头痛患者[4]；(2)难治性患者：无法撤药或已按偏头痛方案持续治疗至少2个月仍效果不佳，无法恢复到偶尔发作的相对稳定状态；(3)能提供头部磁共振静脉成像(MRV)结果或同意行MRV检查；(4)非增强MRV显示颅内静脉窦狭窄，定义为双侧横窦狭窄或发育不良，或至少单侧横窦中断/发育不良；(5)可收集到患者腰穿前1个月及腰穿后4个月的详细头痛记录或可通过询问或电话能补充完整头痛记录。排除标准：(1)继发性颅内压增高症，包括静脉影像提示颅内静脉栓塞及异常的脑脊液细胞数、生化；(2)视乳头水肿；(3)年龄<18岁。随机收集的IIH组，及无静脉窦狭窄的偏头痛患者为对照组。

1.2实施方案符合上述标准的病例收住院，并进一步行详细的检查(包括眼科会诊行眼底检查排除视乳头水肿)及检查。为减少改变用药方案对试验结果可能的影响，尽可能患者保持入院前的治疗方案，直至至少腰穿4个月后。2位神经科主治医生行侧卧位腰穿术，统一采用经典的腰椎间隙测脑压法。术后患者至少休息6 h。如脑压<200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，取6 mL脑脊液送检即可；如脑压>200 mmH2O，每取2 mL测1次脑压直至100 mmH2O或放脑脊液已达30 mL。本研究取200 mmH2O为临界值，而非250 mmH2O，因现有的研究表明IIHWOP较IIH平均颅内压更低[5]，且超过200 mmH2O与静脉窦狭窄相关性更高[6]。

1.3临床评估和数据收集术后共随访2次，首次随访为术后2个月结束，收集术后1、2个月期间的头痛记录；第2次随访为术后4个月结束，收集术后3、4个月头痛记录。因所有病例腰穿后相关头痛均发生在术后1个月，为避免此类头痛与本研究的偏头痛混淆，第1月头痛状况仅记录，但不进行统计分析。

1.4观察指标主要观察指标：(1)脑压>200 mmH2O的发生率；(2)腰穿放脑脊液后2～4个月头痛反应性改善(如恢复至每月发作时间<15 d)的比例；(3)术后2～4个月所有头痛及难以忍受的头痛发作的时间。次要观察指标：(1)按腰穿时有无持续预防性用药分为治疗组和无治疗组进行亚组分析；(2)对基线BMI、颅内压、CSF收集量、有无持续预防性用药作为预测因素探讨其预测长期结果的价值；(3)与对照组进行对比。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0进行统计分析。采用非参检验中的Mann-WhitneyU检验和多个相关样本检验中的Friedman检验进行事后检验(post hoc test)、方差分析及多因素回归分析进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床资料 共纳入102例慢性偏头痛患者，其中18例存在按非增强MRV所定义的静脉窦狭窄纳入治疗组，病例特征见表1。55.6%(10/18)LP 1月前发现依据ICHD-Ⅱ标准定义的存在过度/滥用药且难以撤药，其中5例在行腰穿时仍存在过度/滥用药。4例(22.2%)患者在腰穿至少1月前因药效不佳或已控制症状后，自发中断止痛治疗。14例(77.8%)患者自腰穿后仍持续治疗12.2周(7.4～20.8周)。所有病例内科及神经科体检均未见异常。无病例合并复视和视乳头水肿。

表1　纳入患者的临床特征　(n=18)

双侧横窦狭窄或中断见于16.7%(3/18)的患者，单侧横窦中断见于66.7%(12/18)的患者。5.6%(1/18)的患者同时合并单侧横窦狭窄及上矢状窦后端中断。11.1%(2/18)的患者出现单侧横窦狭窄或中断，合并窦汇水平深浅静脉循环分离。图1为纳入治疗组病例的各种静脉窦狭窄表现。

图1　纳入病例MRV各种静脉窦狭窄表现A：双侧横窦狭窄　B：单侧横窦狭窄　C：单侧横窦狭窄合并上矢状窦狭窄　D：单侧横窦狭窄合并表浅和深静脉系统分离

2.2基线特征 腰穿前30 d，大多数患者显示几乎每天均发作的头痛。纳入病例平均每月的头痛时间为29.5 d(95%CI27～30；20～30 d)；平均每月难以忍受的头痛为12 d(95%CI9～17，5～25 d)。腰穿平均颅内压241 mmH2O(95%CI222～264，81～312 mmH2O)。如根据ICHD-Ⅱ标准，61.1%(11/18)的患者可最后归为不伴视乳头水肿的特发性颅内压增高症所致的头痛[7]。83.3%(15/18)患者颅内压>200 mmH2O，33.3%(6/18)的患者颅内压>250 mmH2O。

2.3腰穿后1个月77.8%(14/18)的患者在腰穿后或腰穿后头痛解除后，获得明显的头痛缓解。其中10例(55.6%)符合ICHD-Ⅱ标准定义的特发性颅内压增高症所致偏头痛。

2.4主要观察指标 主要观察指标见表2。每月头痛时间逐月减少，与基线相比均有显著差异(P<0.000 1)，但第4月与第2、3月相比无显著差异(P>0.05)。难以忍受的头痛每月持续时间与基线相比，均有显著差异(P<0.000 1)，且第4月与第2、3月相比均有显著差异(P<0.01)。

表2　腰穿放液后随访结果

注：与基线相比，aP<0.000 1；与其他随访时间点比较，bP>0.05；与第2、3月随访相比，cP<0.01

2.5次要观察指标按腰穿时有无持续预防性用药分为治疗组(11例，61.1%)和无治疗组(3例，16.7%)。基线时治疗组平均难忍性头痛时间显著低于无治疗组[9.5，95%CI7～15 vs 16.0，95%CI8～20(P=0.02)]，但每月头痛时间无显著差异。2组颅内压及每次随访腰穿后头痛状况(包括每月头痛时间及难以忍受的头痛时间)亦无显著差异(P>0.05)。多因素回归分析显示，腰穿时诸多变量(BMI、颅内压、CSF收集量、有无持续预防性用药)与术后长期转归无显著相关。

2.6治疗组与对照组比较我们进一步将纳入病例与另外收集的特发性颅内压增高症组23例，及有头痛症状但无静脉窦狭窄或闭塞的84例进行对比，3组平均颅内压分别为243.3、305.4、148.5。3组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.7长期随访结果对14例在腰穿后第4月时仍有头痛的患者进行长期随访。9例(29.5%)随访至6个月后仍有偶发头痛，至随访12个月时仍有4例(20.5%)。7例平均随访了25个月(12～60个月)后仍有偶发的头痛。

3讨论

本研究显示，大多数患者表现为每日或几乎每日均发作的头痛；83.3%(15/18)的患者颅内压>200 mmH2O，平均颅内压显著高于无静脉窦狭窄的偏头痛患者，显著低于特发性颅内压患者。如根据ICHD-Ⅱ标准，纳入的55.6%(15/18)慢性偏头痛患者，病因上可视为不伴视乳头水肿的特发性颅内压增高症所致的偏头痛[7]。我们的结果还有重要的临床启发，对药物反应不佳的慢性偏头痛患者，高度提示可能存在颅内静脉狭窄及颅内压升高。

本研究最主要的发现是，多数之前诊断为难治性慢性偏头痛的患者，可能是在ⅡIHWOP基础上继发的头痛。这种Ⅱ-HWOP被误诊为慢性偏头痛的状况提示，此种情况临床并不少见；如采用ICHD-ⅡR2诊断标准，较易误诊为慢性偏头痛；预防性治疗效果不佳的病例尤其应注意鉴别。此外，部分难治性慢性偏头痛患者，即使颅内压正常，仍可通过腰穿后放少量脑脊液减轻症状且效应时间较长。

此外，颅内压升高可能不是引起慢性偏头痛的一个主要原因。国外有报告显示，颅内压增高症合并静脉狭窄却不出现症状的达11%[6]；一项大宗的无选择性的慢性偏头痛研究显示，约半数患者未合并静脉窦狭窄或颅内压升高，提示颅内压升高并非慢性偏头痛发展的必须条件[8]。此外，目前研究显示，诊断特发性颅内压增高症相关的慢性头痛应具备偏头痛史，因此也支持单纯的颅内压增高症可能不是引起慢性偏头痛的主要原因。

本研究支持，静脉窦狭窄相关颅内压增高症可能在临床很容易被忽视。目前猜测静脉窦狭窄相关颅内压增高症相关的慢性偏头痛可能的发病机制，为狭窄或梗死的静脉段水平继发引起三叉神经放电，从而引起异常触发疼痛病理机制激活[9]。将来研究需进一步探讨慢性偏头痛合并颅内压升高的患者，究竟是诊断为需与慢性偏头痛鉴别的ⅡHWOP，还是诊断为原发的偏头痛同时合并ⅡHWOP，以为临床的及时诊治提供更有说服力的鉴别依据。

综上，颅内压增高症常见于大多数诊断为难治性慢性偏头痛的患者，且在疾病进程及产生难治性疼痛中起到重要的发病作用。对此部分患者行腰穿适当放脑脊液通常可获得较好的持续缓解，但由于本研究病例数较少，需要更大样本的研究印证本研究结果。凡是出现几乎每日都发作且对药物治疗效果不佳，且伴有MRV静脉窦狭窄的难治性慢性偏头痛，应注意考虑很可能为不伴视乳头水肿的颅内压增高症。

4参考文献

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(收稿2015-01-23)

【中图分类号】R747.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)03-0033-03