连续性护理模式对脑卒中患者家庭照顾者生存质量的影响

魏瑞丽　李旭静　任曼曼　刘学琴

郑州大学第二附属医院　1)神经内科　2)心外科　郑州　450014



连续性护理模式对脑卒中患者家庭照顾者生存质量的影响

魏瑞丽1)李旭静1)任曼曼2)刘学琴1)

郑州大学第二附属医院1)神经内科2)心外科郑州450014

【摘要】目的观察连续性护理模式对脑卒中患者家庭照顾者照顾能力、照顾压力及生活质量的影响，探讨连续性护理对家庭照顾者生存质量的改善作用。方法选择我院神经内科2013-06-01—2015-01-01入院患者家庭照顾者179例为研究对象，随机分为对照组(81例)与干预组(98例)。详细收集入出院时患者及主要照顾者的基本情况，出院后连续随访6个月，对照组给予常规指导模式，干预组按连续性护理模式实施干预。分别采用照顾者照顾能力测量表检测家庭照顾者能力、照顾者压力量表观察家庭照顾者照顾压力变化情况、总体健康状况量表观察家庭照顾者生活质量的改善情况。结果2组患者及主要照顾者出院时基线无差异(P>0.05)；照顾能力、照顾压力、生活质量差异无统计学意义(P>0.05)。出院后连续性护理干预3个月时，干预组照顾能力优于对照组(干预组：35.60±8.55 vs对照组：41.00±11.26；t=9.44，P<0.05)、生活质量高于对照组(干预组：34.60±5.55 vs对照组：28.30±9.20；t=6.50，P<0.05)，但照顾压力差别无统计学意义(P>0.05)。出院后连续性护理干预6个月时，对照组照顾能力、照顾压力、生活质量分别为(40.01±9.85、10.28±4.20、31.00±10.24)，干预组照顾能力、照顾压力、生活质量分别为(31.47±9.30、8.35±3.65、42.57±8.29)，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论连续性护理模式能够改善家庭照顾者的照顾能力，减轻照顾压力，提高主要照顾者的生活质量。

【关键词】脑卒中；家庭照顾者；生活质量；照顾能力；照顾压力

近年来针对如何提高脑卒中患者出院后的生活质量、改善预后进行了大量护理干预，然而针对家庭照顾者的影响还未引起足够重视。研究表明，连续性护理干预模式可以将护理服务不断延伸到社区，服务内容从以往单纯的治疗逐步扩展到康复、心理以及社会支持等方面，切实提高患者的生活质量[1]，但对家庭照顾者生活质量的影响尚需进一步明确。本研究通过对脑卒中患者进行连续性护理，观察对脑卒中家庭主要照顾者照顾能力、照顾压力及生活质量的影响，为连续性护理在临床更广泛应用提供支持。

1对象与方法

1.1研究对象选择2013-06-01—2015-01-01我院神经内科住院患者179例，每位患者选择一位家庭照顾者(家庭照顾者179例)。纳入标准：(1)初次诊断为脑卒中的患者，发病1周内入院，符合1996年全国第4次脑血管疾病学术会议修订的诊断标准；(2)神志清，生命体征平稳，能做有效沟通的患者；(3)发病前生活能自理；(4)知情同意，愿意接受随访的患者。家庭照顾者纳入标准：(1)能够提供日常照顾，提供康复协助；(2)患者家庭成员；(3)研究前签署知情同意，服从干预措施分配。

1.2研究方法2组病人均接受神经内科常规护理，包括使患者认识脑卒中的发病原因及危险因素、教会患者肢体功能锻炼和良肢位摆放，用药护理、心理护理等有专题讲座，个体示范指导，发放脑卒中健康教育手册等，其中干预组在常规护理的基础上实施连续护理干预，即出院后每周对患者进行电话随访，干预内容：强化认识家庭照顾者脑卒中的危险因素及避免和减少脑卒中复发的因素，指导家庭照顾者制定偏瘫肢体的康复训练计划，指导良肢位摆放，饮食调整、心理健康指导、日常生活习惯的养成，严格遵守用药原则、脑卒中复发的临床表现，及脑卒中家庭急救要点。同时告知家庭照顾者如有疑问可随时拨打电话向研究者进行咨询。出院6个月随访家庭照顾者照顾能力、照顾压力、生活质量等量表的调查。

1.3评价指标

1.3.1家属照顾者照顾能力：采用照顾者照顾能力测量表(family caregiver task inventory，FCTI)评定。该量表共25个条目，5个维度，目前已被翻译和修订成不同语言的版本[2]。分别是照顾者适应照顾角色，适应和接受护理任务对个人能力的评估(条目1～5)；应变及提供协助，建立护理方式来满足患者的日常需求(条目6～10)；处理个人情绪，处理面对患者照顾任务的情感变化(条目11～15)；评估家人及社区资源提供帮助(条目16～20)；调整生活以满足照顾需要，平衡家庭事务(条目21～25)。每个条目选项分为不困难(记0分)、困难(记1分)、非常困难(记2分)，总分0～50分，分数越高，说明家属照顾者在照顾患者的过程中遇到的困难越多，照顾能力越低。

1.3.2家属照顾者照顾压力：采用Robinson BC设计的照顾者压力量表(caregiver stress index，CSI)测定，在脑卒中患者照顾者中使用，具有较高的信度和效度[3]。该量表共有13个条目，分别是患者特征，照顾者对照顾角色的主管感受和照顾者心理状况3个维度测评，全面反映身体、社交压力、工作经济及心理压力情况。每个条目回答分为是(记为1分)，否(记为0分)，累计得分≥7分，说明有照顾压力，分数越高，压力越大。

1.3.3家属照顾者生活质量：采用Berwick等[4]编制的总体健康状况量表的简化版本(generalhealth questionnaire-28，GHQ-28)对家庭照顾者生活质量进行评价。该量表包括4个维度，分别为躯体症状、焦虑/失眠、社会功能障碍和严重抑郁。按照症状是否经常出现(记为0分)、与平常差不多(记为1分)、比平常少一些(记为2分)、完全没有(记为3分)。总分为84分，分数越低说明照顾者最近生活质量越差。

1.4统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1家庭照顾者及患者一般资料比较对照组：年龄(48.54±13.05)岁；男19例，女63例；离退休32例，请假20例，上班29例；小学及小学一下文化18例，初中20例，高中及中专35例，大专及以上8例；已婚74例，离异5例，丧偶2例；与患者为夫妻关系32例，为子女关系39例，其他关系8例；照顾时间为<3个月28例，3～6个月34例，6～12个月4例，>12个月5例；每天照顾时间4～8 h 45例，8～12 h 28例，>12 h 8例；有其他照顾者47例。干预组年龄(52.60±11.22)岁；男34例，女65例；离退休45例，请假43例，上班10例；小学及小学一下文化22例，初中30例，高中及中专40例，大专及以上6例；已婚82例，离异8例，丧偶8例；与患者为夫妻关系36例，为子女关系47例，其他关系17例；照顾时间为<3个月32例，3～6个月51例，6～12个月16例，>12个月14例；每天照顾时间4～8 h 69例，8～12 h 22例，>12 h 7例；有其他照顾者77例。2组家庭照顾者年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、与患者关系、照顾患者时间及每天照顾患者时间、有无其他照顾者方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

患者一般情况分析：对照组年龄(60.25±14.10)岁；男65例，女16例；缺血性脑卒中57例，出血性脑卒中24例；医疗保险43例，合作医疗28例，自费10例；完全自理12例，部分自理39例，不能自理26例，完全瘫痪4例。干预组年龄(57.59±12.00)岁；男70例，女28例；缺血性脑卒中65例，出血性脑卒中33例；医疗保险45例，合作医疗36例，自费17例；完全自理20例，部分自理55例，不能自理17例，完全瘫痪6例。2组性别、年龄、疾病类型、自理程度、医疗费用支付方式等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.22组脑卒中患者家庭照顾者照顾能力比较根据照顾者照顾能力评分标准：不困难评为0分，困难评为1分，非常困难评为2分，得分越高，说明照顾能力不足，存在难度越大。通过表1可以看出2组家庭照顾者在出院时采用评分评估显示对照组问卷总分与干预组相比，差异无统计学意义(t=1.25，P>0.05)，同时在照顾角色处理、提供协助心理适应、处理个人情绪及情感、评估家人及社区资源、平衡照顾者、患者需求方面未见显著差异(P>0.05)。出院随访3个月照顾能力问卷总分显示对照组评分高于干预组，差异有统计学意(t=9.44，P<0.05)，在各维度检测中仅在平衡照顾者、患者需求方面对照组高于干预组分与干预组相比，差异统计学意义(t=5.20，P<0.05)。出院6月照顾能力问卷总分对照组高于干预组，具体表现在提供协助心理适应、处理个人情绪及情感、评估家人及社区资源方面，差异有统计学意义(P<0.05)。另外2组家庭照顾者出院后照顾能力逐渐提高，出院6个月时与出院时相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组脑卒中患者家庭照顾者照顾压力比较干预前2组照顾压力评分无显著差异，但2组家庭照顾者照顾压力随着照顾时间延长而增加，随访6个月显示，2组照顾者照顾压力均高于出院时(P<0.05，表2)。干预3个月时2组照顾者照顾压力差异无统计学意义，但干预6个月时差异有统计学意义(P<0.05)，具体表现为干预组在身体社交压力、工作经济压力及心理压力方面压力降低(P<0.05)。

±s)

注：与对照组比较，#P<0.05；与出院时比较，*P<0.05 vs出院时

±s)

注：与对照组比较，#P<0.05；与出院时比较，*P<0.05

2.42组家庭照顾者生活质量比较随访6个月对照组生活质量无明显改变(P>0.05)，干预组生活质量6个月时生活质量明显优于出院时(t=8.22，P<0.05)，表现在躯体症状减轻及焦虑失眠症状改善。同时干预组在3、6个月时在躯体症状改善、焦虑失眠症状及抑郁表现方面明显优于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

±s)

注：与对照组比较，#P<0.05；与出院时比较，*P<0.05

3讨论

患者发生脑卒中后，留下不同程度的功能障碍，90%神经功能的恢复在发病3个月内，如不能及时进行康复功能训练，后遗症状会严重影响生活质量[5]。然而鉴于目前医疗条件、患者经济条件等限制，在医院急性期治疗后，多选择在家进行康复训练，家庭成员在患者康复工作中扮演着监督、指导、照顾等重要角色。尤其是在我国，受传统观念的影响，照顾脑卒中患者是家庭成员的主要工作，长时间照顾负荷不仅会影响照顾质量，还会造成照顾者照顾压力过重及生活质量下降。研究发现很多脑卒中患者最终住进医院并非由于病情恶化，而是因为家属照顾者不堪重负，难以继续承担照顾行为[6]。因此如何使家庭照顾者处理好照顾过程中自身角色的转变、更好的调节自身负面情绪、调整家庭生活、增强人际沟通能力等方面是急需解决的问题。

近年来研究发现，连续性护理干预模式可以将护理服务不断延伸，服务内容从以往单纯的治疗逐步扩展到康复、心理以及社会支持等方面，切实提高患者的生活质量。本研究发现，采用连续性护理随访6个月可以提高明显家庭照顾者的照顾能力，改善照顾者照顾压力、改善生活质量。国内外研究[7-8]证实，在照顾过程中照顾者压力明显增加，甚至出现一些亚健康状态的症状，社交活动、身心情感都受到影响，与本研究结果相一致。

家庭照顾者照顾能力是指照顾者对照顾任务的执行能力，从照顾者生理、心理、社会和精神层面综合评定[9]。目前脑卒中康复阶段以家庭协助为主，长期大量的照顾工作容易造成家庭照顾的悲观失望，目前社区康复设施及相关护理技能培训不能满足患者的需要，家庭照顾者普遍感到照顾能力不足。连续性护理模式能够将协调，连续不间断的护理模式与患者的医疗保健需求相匹配，通过患者信息的延续，人际关系的延续和管理的延续，最大限度满足患者护理需求[10]。本研究干预组在患者住院期间除详细记录患者疾病变化、治疗效果及疾病的转归，同时注重家庭照顾者心理疏导，让其尽快进入照顾角色，树立坚定的信念。出院后要定期随访，根据患者病情或家庭照顾者获取的相关信息，及时作出调整，以满足患者疾病管理的需求，认真研究家庭照顾者出现的各种问题，及时给予正确引导。每周进行电话随访，每月家庭随访，使家庭照顾者掌握后期康复训练的要点。结果发现随访3个月照顾能力问卷总分显示对照组评分高于干预组，出院6月照顾能力问卷总分对照组高于干预组，具体表现在提供协助心理适应、处理个人情绪及情感、评估家人及社区资源方面干预组优于对照组。

脑卒中患者家庭照顾者普遍存在照顾压力，王丽霞[11]对157例脑卒中患者家庭照顾者研究发现有63.7%的家庭照顾者存在照顾压力，Visser-Meily等[7]研究也证明家庭照顾者照顾压力高达54%，本研究也证实脑卒中家庭照顾者存在较高比例的照顾压力，而且随着照顾时间的延长，照顾压力成增高趋势，但采用连续性护理干预措施后，照顾压力呈下降趋势，赵雪萍等[8]也证实采用不同的护理措施会减轻脑卒中患者家庭照顾者的照顾压力。脑卒中患者照顾压力主要来自身体社交压力、工作经济压力及心理压力，连续性护理通过出院后家庭随访，不仅指导照顾者怎样对患者日常生活照顾，还要教会照顾者使用一些辅助设施和康复器械，减少不必要的人力浪费；指导患者及照顾者加入康复家园，扩大其的社交面，其照顾经验及压力相互分享和释放，更重要的是提高照顾者战胜困难的勇气，重塑生活的热情。国内外学者采用多种措施改善脑卒中患者及家庭照顾者的生活质量，家庭支持组织的建立、电话随访的加强、网络平台及团体干预式的健康指导不同程度改善家庭照顾者的生活质量[12]，本研究采用一般健康问卷GHQ-28评估连续性护理干预措施对脑卒中家属照顾者生活质量的影响，通过对家庭照顾者生活质量评估发现随访6个月对照组生活质量无明显改变，干预组生活质量6个月时生活质量明显优于出院时，表现在躯体症状减轻及焦虑失眠症状改善。

总之，连续性护理不仅可以延伸到护理服务、患者的生活质量，同时能够提高脑卒中家庭照顾者照顾能力，减轻照顾压力，明显改善生活质量，为连续性护理在临床更广泛应用提供支持。

4参考文献

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[3]姜小鹰，王丽霞.脑卒中照顾者压力量表中文版的测试研究[J].中国实用护理杂志：上旬版，2007，22(34)：1-2.

[4]Berwick DM，Murphy JM，Goldman PA，et al.performance of a five-item mental health screening test[J].Med Care，1991，29(2)：169-176.

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[8]赵雪萍，薛小玲，苏翠红，等.协同护理干预对社区脑卒中患者照顾者生活质量及照顾能力的影响[J].中华护理杂志，2012，47(3)：206-208.

[9]易利娜，余昌妹.脑卒中病人家庭照顾者照顾能力及其影响因素研究[J].护理研究：上旬版，2014，28(7)：814-816.

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[11]王丽霞.脑卒中患者家庭主要照顾者照顾压力与照顾能力的研究[D].硕士论文，2006.

[12]Backstrom B，Sundin K.The experience of being a middle-aged close relative of a person who has suffered a stroke，1 year after discharge from a rehabilitation clinic：A qualitative study[J].Int J Nurs Stud，2009，46(11)：1 475-1 484.

(收稿2015-05-26)

【中图分类号】R473.74

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)01-0027-04