『村改居』进程中居民医疗卫生服务现状及对策

◆黄陈晨 王晓曦

党的十八届三中全会特别强调了要推进改革破除城乡二元体制，实现城乡一体化。由政府主导推行的“村改居”建设在这个过程中得到了进一步发展。“村改居”转型社区是在城市化发展进程中探索出的一种由农村向城市社区转型的特殊发展模式。

本研究以转型社区居民医疗卫生服务现状为视角，选取仙桃市3个社区作为典型个案研究对象。共发放问卷1300份，回收1280份，有效率为98.5%。访谈基层社区书记主任10余人次，访谈基层群众100多人，原始文字材料有2万余字和图片约有700张。本文通过相关调研数据和访谈资料，全面展示“村改居”转型社区医疗卫生服务落实中的问题，提出有效推进“村改居”建设中居民医疗卫生服务工作的建议与对策。

一、“村改居”社区居民医疗卫生服务现状及存在的问题

(一)社区居委会政策传递机制不完善，居民对政策了解不深。调查发现，社区居委会未向当地居民进行大面积的医疗政策宣传，仅向各小组长交代了工作，要求其收取医疗保险的参保费用。虽然社区有92%的居民参与了医疗保险，但参保居民对具体缴纳参保费用的多少及用途并不了解，仅有11%的居民表示自己“大概了解”。而且社区目前仍有9.7%的居民未参加任何医疗保险，在其未参保的原因中，由于不了解相关医疗保险政策而选择不参加医保的就占到3.5%。可见社区居委会关于医保政策的宣传工作并没有落实到位。

(二)社区居委会对居民医疗卫生服务工作重视不够、投入不多、力度不够。资金短缺是当前“村改居”型社区普遍面临的一个难题。由于财力所限，社区居委会缩减了社区居民医疗卫生服务工作的财政支出。目前，社区并没有完备的公共体育活动场所，也没有相应的体育健身器材。社区居委会也没有能力定期为居民举办体育卫生保健等方面的知识讲座。

(三)居民参保类型不明确，存在个别重复缴费现象。所调查社区居民虽已失地多年，但其户籍在2015年以前还是农村户口。因此在转型期间，由于社区居民户籍意识模糊，导致其参保类型不明确，从而引发一系列的问题。一方面，居民并不清楚参加的医疗保险类型，有43.8%的居民认为他们参加的是新农合，而有46.6%的居民认为他们参加的是城镇居民医疗保险，这与从居委会得到的资料——该社区所有居民参加的医疗保险都是城镇居民医疗保险相矛盾。另一方面，社区居委会在收取居民医疗保险参保费用时，存在重复缴费的现象。城镇职工医疗保险和居民医疗保险、居民医疗保险和低保户医疗保险以及城镇居民医疗保险和学生医疗保险重复缴费。

(四)社区定点医疗服务机构功能不健全，单位效能低下。“村改居”后，原来的乡镇卫生院被社区服务中心所取代，但是“村改居”型社区的医疗卫生服务的质量、效率和公平性在现阶段都处在一个较低水平。按制度设计要求，社区卫生服务中心提供的是六位一体的服务，但在实践中各个功能的主次关系定位不明确。社区卫生服务机构多以营利性医疗功能为主，一定程度上削减了非盈利性的妇幼保健、传染病防治、健康教育等方面功能，使自身趋同于纯粹的医疗机构，弱化了其社会服务性。

(五)社区定点医疗服务机构硬件设施不完善，报销种类与居民需求差距大。一是社区卫生服务中心设施简陋。所访社区居于仙桃市城郊，现有社区卫生服务中心总体水平较低，硬件设施不完善。某社区卫生服务站只有3个病床，5把椅子，没有紧急设备和消毒设备。卫生服务站所必需的消毒设备、氧气瓶、人工呼吸机等都没有，基础设施非常贫乏。二是社区卫生服务机构可报销比例少，报销种类与居民需求差距大，报销比例也难以满足居民需求。有71.9%的居民认为在社区定点医疗机构可以报销的药类太少，效果还不好。因此大部分受访者都希望能够增加社区定点医院的报销种类，提高报销水平。

(六)社区定点医疗服务机构医务人员执行力较低，缺乏全科人才。一是社区医务人员对相关医疗卫生政策了解不到位。所访社区共有3家定点社区卫生服务机构，但是医务人员自身对现行医保政策缺乏认知。居民在治病的过程中会咨询一些基本政策问题，如大病可报销的种类，多数医务人员对此表示不清楚。二是社区医务人员医疗保险信息系统录入不完善，医保卡发放不及时。所访社区在医疗保险推进过程中，存在居民信息系统建立不完善的现象，参保人员的信息录入存在误输甚至漏入的现象。同时，伴随着医疗保险转型，也存在医保卡发放不及时的问题。某社区在2015年1月1日开始实行城镇居民医疗保险，但是到4月份才发卡，截至7月只有1/3的居民得到了医保卡。三是社区医务人员缺乏，全科医学人才培养滞后。由于社区刚刚完成转型，现有医生都是从原来村里的“乡村医生”转换而来，无论从数量还是质量上都远远不能满足社区现有卫生服务的现实需求。社区现有的定点医疗卫生服务机构和服务站的医务人员很难承担六大内容的综合性服务工作。

二、改善“村改居”社区居民医疗卫生服务现状的路径探析

(一)构建“以人为本”的社区医疗卫生管理与服务体系。由传统的村委会管理过渡到社区管理是我国社会基层管理史上的一个伟大飞跃。居委会是联系政府和群众的“桥梁”，当前社区医疗卫生服务工作的核心应该是建立起“民有所需，我有所为，民有所呼，我有所应”的社区医疗卫生服务体系，千方百计把提高社区居民的生活质量和健康水平作为首要任务，具体应该做到以下几点:

其一，推行社区医疗卫生参与型治理机制，提高居民参与意识与积极性。参与型治理机制，是指建立利益相关方合作的社区参与机制。让居民参与社区医疗保险卫生服务工作，参与决策、实施、管理和利益分享的全过程，将社区居委会想为百姓做的事与百姓对居委会的需求有机结合起来，使居委会所做与百姓所需相结合，逐步改变原有的“居委会买单，老百姓不买账”的现状。

其二，加大资金扶持力度，加强对社区医疗卫生服务工作的投入保障。政府拨款以及集体经济产业是目前我国“村改居”型社区主要资金来源，这样很容易导致社区建设资金匮乏，再加之部分社区居委会对医疗卫生服务工作的不重视，因此必须要创新社区医疗卫生服务事业的投入机制和吸纳资金的渠道。一方面可以向政府申请加大在社区居民医疗卫生服务事业的各种财政投入，另一方面可以充分运用各种外部社会资源，如市场力量、慈善捐赠等，以此来保证“村改居”过程中社区医疗卫生服务工作的顺利进行。

其三，加大对现行医疗政策的宣传力度，提升工作人员服务能力。一方面，社区居委会要加大对现行医疗政策的宣传力度。可以采取召开全体大会的形式，向居民解读政策。对工作人员进行政策培训，到居民家中进行政策宣传。借助网络平台、社区宣传栏等多种方式，加深居民对政策的理解。另一方面，社区居委会要提升其工作人员服务水平。要树立“全心全意为人民服务”的理念，一切从群众利益出发，切实维护居民医疗保障的合理权益。同时要不断提升工作人员的学习能力，保证工作人员紧跟时代要求。

其四，建立社区贫困居民医疗救助制度。医疗救助的方式有很多，在当前中国各级政府尚无力包揽贫困居民医疗事务的前提下，主要可采取减免贫困居民医疗费和合作医疗缴费，给予重症居民适当的经济补偿，组织社会上的医务人员开设医疗服务网点等途径，为“村改居”后的贫困居民提供基本的医疗保障。

其五，构建社区体育卫生保健服务体系。社区居委会可以在各个社区建立集医疗、预防、保健、计生指导为一体的社区体育卫生保健站，建立公共体育活动场所，购置体育健身器材，定期举行各种体育活动，建立托老所、老年人活动中心和卫生保健教育室，定期举办体育卫生保健等方面的知识讲座。

(二)加强社区定点医疗卫生服务机构的自身建设。党中央非常重视社区卫生服务中心的发展，强调“发展社区卫生服务是有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的交汇点”，承载了转型时期推动改革、保障民生和促进和谐的重要意义。因此，提升定点医疗卫生服务机构的医疗服务水平对于改善社区医疗卫生服务工作至关重要。可采用以下办法:

一是结合实际设置诊疗科室，加强社区预防服务工作。根据《城市社区卫生服务中心基本标准》、《城市社区卫生服务站基本标准》和《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》的精神，结合“村改居”过渡时期的特殊情况，对社区定点医疗卫生服务中心(站)的临床科目诊室进行设置时，应结合执业人员的特点，在全科诊室注明擅长的诊疗方向。同时，应加强社区预防服务工作。社区预防服务是指以健康为中心、社区为范围、全人群为对象的综合性健康促进与疾病预防服务。通过健康教育，使社区居民及其家庭具备良好的行为生活方式和习惯，预防疾病与伤害，提高人口素质及人群健康水平，创建具有健康人群、健康环境的健康社区。

二是加强与大医院合作，多方筹资，优化医疗设备。首先，社区定点医疗卫生服务机构可以采用卫生服务站和大医院合作的方式，由大医院定期对卫生服务站进行援助。其次，卫生服务站可以采取多方筹资的方式，向社会公益人士和慈善机构筹资或者筹集医疗设备；或向政府提出援助申请，以完善社区卫生服务站的医疗设施。

三是提升医务人员的医疗服务水平。医务人员的服务水平直接影响着医疗保障的推行。首先，可采取高薪聘才的方式，引进优秀的医疗人才，带动和刺激原有的医务人员。其次，可邀请大医院医生或与高校医学院进行合作，对医疗机构的医务人员进行定期的进修培训。再次，制定相应医务人员行为规范，明文规定医务人员的服务要求，提升服务水平。

社区居民医疗卫生服务是“村改居”转型过程中的重要组成部分，打破旧有的农村医疗服务模式，建立以初级卫生保健为主要内容，以落实城市居民医疗保险制度为重要支撑，以全科医生负责制为标准的综合卫生服务模式，是我们今后努力的方向。