医保推行电子处方结算控费的内在要求与实现

于洪满

(乳山市医疗保险事业处，山东 乳山 264500)

医保推行电子处方结算控费的内在要求与实现

于洪满

(乳山市医疗保险事业处，山东 乳山 264500)

针对电子处方在医保结算领域的应用，分析了当前随着医保制度整合的推进和人口老龄化程度的加深，医保基金支付压力不断增大，迫切需要利用信息化手段加强对医保患者的处方管理和费用控制等现状；提出通过搭建电子处方监控系统平台实现共享数据库“处方中心”，促进合理诊疗、合理用药，加强医保制度与医疗服务的协同发展，有效引导医疗机构主动规范诊疗行为；提高医保的精细化管理水平及智能化监管能力，防范了医保的欺诈、违规行为，确保基金的安全等建议。

电子处方；医保结算；监控系统；合理用药

随着人口老龄化进程的加快、全民医保的覆盖以及大病保险的推进，如何合理有效控制医疗费用已经成为医保部门面临的亟需解决的问题。全面推行电子处方结算控费，有效保证医保基金的公平和安全，是目前全国医保管理部门探索的重大课题。

我国电子处方(Electric Prescription，EP)的研究起步较晚，主要集中在医疗机构局部性的实践探索应用。2014年12月，阿里健康APP的推开，让其成为介入医院电子处方环节的“第一人”[1]。它通过借助政府与技术手段，搭建了电子处方平台与医保的互通传至共享数据库“处方中心”，实现了与医保管理部门的有机合作，对医疗机构、定点药店的医保资金进行线上监管，保证了医保账户资金与所购买的药品一致性。2015年12月，乌镇互联网医院开出首张在线电子处方，可谓破冰之旅，起到了倒逼政策改革的作用[2]。通过线上在网络技术和医保政策的支持下，加快线下实体医院和药店的医药分开，使医生开具电子处方，经网络传输，实现电子处方数据获取信息共享。

但是，医保电子处方结算过程中还存在一些问题：①对医院电子处方结算，患者、医生、医院有不同的态度。调查信息显示，阿里健康上线以来，药店和患者均有不错的反响，而医院和医生却存在着较为明显的反对情绪[3]。乌镇互联网医院开出的首张在线处方，虽然通过网络传输给患者，但必须经医院配送药品，才具备处方效力，在药店开药是不允许的。究其原因，当前药品收入仍是医院重要的利润来源，但随着医改向纵深发展，药品取消加成，及对高价药品进入医保目录库需进行严格的经济学评价审查，会使医院的成本不断增加；而多点执业、分级诊疗等政策逐步实施会打破大医院的垄断地位。两方面的推进，用医保管理和支付方式改革来引导医生处方行为，能使电子处方传递共享逐渐被医生所认可，确保医保基金的公平和安全。②电子处方结算带来的信息安全及监管尚需完善。电子处方信息共享平台，必须实现与医院及定点零售药店网络的互联互通。在整个网络传输系统中，医院处方信息的共享，无一不是需要高度保密的敏感信息，医院处方上带有个人的病情、诊断及用药信息，信息的安全机密性将直接影响共享平台处方中心的有效正常运行。电子处方经医院到定点零售药店，是不能被复制、更改的，否则就会出现重复开药的情况，同时也会带来很大的医疗风险。因此，网络传输数据安全和泄露是电子处方共享面临的一个重要问题。电子处方信息共享必须实现电子数字签名。一个真正意义上的电子处方从医生经医院信息系统开出到传出、调配和发放，应经开具处方的医生签名，这个签名要有医生的数字信息，还要有医院的数字信息；在定点医院及零售药品店，执业药师进行处方调配时，也要进行数字签名，这样才能形成一个电子处方全流程闭环、完整的信息存储共享过程，最终可以确保签名数据的完整性、签名者身份的真实性和签名行为的抗抵赖性。

1 电子处方监管平台运行的必要性

日前，人社部全面取消了社会保险行政部门实施的定点医疗机构和定点零售药店资格审查，改为基本医疗保险协议管理[4]，等同于把行政审批改为行政确认，这意味着定点医疗机构和定点药店数量将进一步增多，医保欺诈及违规行为也随之不断增加。对于医保监管部门来说，无论是监管水平还是监管方式，都面临着严峻的挑战。同时，医保部门也面临着网上监管信息化程度不高、经办力量普遍薄弱、难以做到精细化管理、缺乏专业化(临床医学、合理用药等专业知识库)、智能化监管能力等现实问题。因此，迫切需要利用信息化手段加强对医保患者的处方管理和费用控制。

医保医疗费用智能审核是以风险管控为主，对事前、事中和事后医疗服务行为进行全过程监管，事前审核在医院端进行，属于主动审核，能够在医保支付前发现违规行为；事中审核需要医院与医保机构实时交互数据，对医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控；事后审核在医保经办机构进行，属于被动审核，是在违规行为发生后进行的费用审核。理想的医保控费系统需要对医院的每一笔支出进行事前、事中、事后审核，通过大数据进行决策分析来提升医疗监管效能。而电子处方控费是以医院端事前审核为主，借助医院信息系统(Hospital Information System，HIS)获取电子处方，实现医师在诊疗活动中利用计算机为患者开具的格式与其手写处方一致，由药师核对无误，打印的纸质处方经签名或加盖签章后与计算机传递处方同时保存作为患者用药凭证备查[5]，同时经电子处方监管平台传至共享的数据库“处方中心”。因此，医保管理部门急需改变粗放式管理模式，放开网上在线医保监管结算，建立科学合理的电子处方结算控费和监管机制，促进合理诊疗、合理用药，逐步提高门诊保障水平，调动医疗机构和药店参与医保管理的积极性，促进医保制度与医疗服务的协同发展，确保医保基金的安全。

医疗保险制度供给侧的改革主要是“补齐短板”，实现全民参与、全民享有，着力解决医保基金收不抵支问题，必须从严查过度医疗和高价药品、大处方以弥补医保短板。对医疗机构和药店药品异常流向的骗保行为、定点医院虚假就医、定点药店窜换药品现象、药品异常销售价格和数量、医保统筹账户的骗保行为形成有效的监管。基于此，医保必须推行电子处方网上结算。

2 电子处方网上结算运行的意义

2.1 可有效规范参保慢性病患者就诊

接诊医生通过门诊工作站即可为就诊的慢性病患者开具电子处方，参保人凭电子处方在定点医院就诊、购药刷卡即时记账结算。通过信息网络技术手段引导医生规范诊疗行为、参保患者规范就医购药行为，从而强化医疗服务监管，用大数据来提高政府监管能力，防范医保基金跑冒滴漏。

2.2 可精简业务经办流程

取消传统门诊慢性病处方本，改为使用电子处方，意味着参保慢性病患者去医院门诊就医时，只需持社会保障卡就可以看病开药，减少不必要的环节和手续，特别是为年老体弱的参保患者减少了更换处方本的不便和事后人工审核报销的麻烦，节约了经办成本。

2.3 可为建立医保医师诚信体系创造条件

医保系统升级搭建电子处方监控平台，增加门诊慢性病电子处方推送和医保医师备案登记，医生可以通过系统实时了解当前患者上次慢性病开药时间和开药量，从而杜绝个别患者想方设法多开药或者违规开药的现象。同时，可以将医保门诊消费清单直接通过医院收费系统打印到收费发票上，实现了医院收费系统与医保系统的无缝对接。

2.4 可实现对门诊慢性病定额报销的实时控制

当慢性病病种达到限额时，系统将暂停本年度报销；特别是对肿瘤门诊放化疗、慢性肝炎、精神病等慢性病种的实时监控，能及时发现违规患者和违规医师，为稽查工作提供了线索和依据，从而保证医保基金的安全。

2.5 可加强对定点药店监管

大多数药店以营利为目的，因此，参保慢性病患者到定点药店购药时，必须由定点医疗机构医生开具电子处方，经网络传至数据库“处方中心”，药店药剂师调阅购药患者的电子处方，严格按照电子处方上的药品种类和用量合理配药，不得擅自篡换药品或搭售生活用品，能有效防范药疗事故发生，并杜绝药品销售中‘以物代药’等不规范行为。

3 电子处方的结算运行领域

3.1 医保慢病结算

从具体运行来看，医保推行电子处方结算控费首先可以在参保人员慢性病管理应用领域拓展：电子处方在定点医疗机构门诊和零售药店，主要为慢性病患者医疗费用提供即时结算服务，解决过去参保人员就医先垫付后审核报销造成的垫费多、报销手续繁琐的矛盾，从而实现对单次购药金额高数量多和单次购药金额高数量少的医生开药行为进行有效监控。

3.2 医疗联动结算

医疗服务行为与就医费用结算并行不悖。通过电子处方应用，可将挂号、接诊、结算、取药、查询打印等贯穿到整个医院诊疗过程中，疾病诊断的确认、就诊处方和居民健康信息的快速检索，各就诊环节的信息联动，实现一次就医费用直接结算，提高医疗服务质量和监管能力。

3.3 部门衔接结算

以电子处方为信息载体，在已实现医疗费用即时结算基础上，进一步与医疗救助、城乡居民大病保险实现衔接结算。民政、商业保险借助医保经办机构与医疗机构的实时联网医生处方审核结算，在参保慢性病患者就医后统一进行个人就医费用及各类保险基金应付部分的结算；事后医保经办机构将电子处方信息传递给民政、商业保险完成业务协同和信息共享，避免参保人员分别到各个部门进行重复提供资料审核报销。

3.4 异地联网结算

以电子处方为传递载体，实现跨省异地就医、省内异地就医结算系统与各地医保业务系统实时对接，实现参保人员门诊慢性病异地就医结算时，就医地医保机构与医疗机构的即时结算，形成联动医生处方网上审核机制，结算完成后电子处方信息传递回参保地医保经办机构，满足参保慢性病患者跨地区流动时的就诊和结算需求。

3.5 互联网上结算

结合网上挂号预约、在线诊疗、在线处方、在线医嘱、付费、药品配送，实现实体医疗机构与“互联网+”的融合。将电子处方的结算功能由线下逐步向线上开放，从门诊慢性病等重点人群入手，以医保个人账户的使用为着重点，逐步开展医保基金的网上门诊慢性病费用结算，进一步方便参保患者。

4 医保电子处方监管平台的实现

为实现医保电子处方信息监管平台的闭环管理，需要和HIS系统相联。当前，医院的网络均采用内外网物理隔离模式，借助互联网实现医院内网和处方监管平台的连接是最高效经济的选择，即医院需要先实现内外网的联接，再与处方中心联接。信息采用数据包交换方式，即医保处方监控系统把相关信息存储在一个数据包中供HIS系统读取，HIS系统处理完的信息也存储在一个数据包中供医保处方监控系统使用，以数据包交换的方式实现数据交换。实现网络隔离并在安全可控的条件下进行数据交换，网闸成为必要的网络安全设备[6]。网闸将外网传送进来的IP数据包按TCP/IP协议全部剥离，进行必要的安全审查后，再将原始数据通过存储介质以“摆渡”方式导入到内网，实现内外网信息的交换，保证内、外部网络不能同时连接在隔离网闸上，确保了网络传送信息的安全(见图1)。

图1 医保电子处方监管平台

4.1 电子化流程，一体化平台，提高监管时效

利用与HIS系统接口对接，医保电子处方监控系统可加强对患者用药情况的管理，使得药库维护的药品信息能及时与医生工作站同步。医生使用电子处方，通过医院信息系统内部网络将诊断结果及用药处方直接传送到药房，保证药品信息同步，药房即可以先行配方，在计算机上医生可以看到药品名称及价格，能根据患者情况及时调整药品，有效避免在收费处重新更换处方的情况，付费时进行医保结算并打印电子处方签。通过高效的电子化流程实时传送到医保处方监管平台，实现了对医师用药的实时监控，即时提醒，提高了监管时效，确保了处方准确、结算的真实。

4.2 智能化监控，专业化审核，规范诊疗行为

电子处方的应用极大提高医保监控的专业化、智能化程度，医生在工作站开立处方时，可以对患者以往用药情况进行查询，能有效避免复诊时重复用药。由于患者的历史处方都保存在医保电子处方监管平台数据库“处方中心”中，可根据药品的规格、转换比和上传的用量、频次，参考药品说明用量计算出药品实际可用天数，结合急、慢性病用药量进行配药，无需反复检查病史记录，即可开出针对患者病情的最佳药物处方，提高了医生和药师的工作效率，减少了差错率[7]。通过临床诊断知识库建立，以电子处方应用为核心，合理用药规则及费用审核机制相支撑的业务流程，当医生针对参保患者某种疾病适应症检索时，输入疾病名，可显示供选药物；系统自动分析药物相互作用，并提示药品配伍禁忌，从而可防止患者服用药物出现不良反应，实现对电子处方进行智能化的逐方审核。无论是相对复杂的医疗行为，还是隐蔽较深的欺诈违规行为，能逐条给出提示，真正提高医保的管理水平及监管能力，有效引导医疗机构主动规范诊疗行为[8]。

4.3 定量化指标，精准化计算，强化监管力度

控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，防范基金超支，减轻参保患者个人负担，是医保指标化管理的目的。通过电子处方监控系统可以设置医院医保费用总量，量化指标设定，并逐层分解到业务科室和医生，对每个医生或病人的单张处方设置金额限制和用药数量限制[9]。药品扩展到包括剂量、频次、(月、季度、半年、全年)最大剂量限制。当医生在系统开出的处方超出预设值时，发出警告提示，同时生成一个异常处方处理请求到医保监控端，只有当医保稽查人员审核通过这个请求时，该处方才能传递到收费处和药房，进行患者开药医保结算。

医生在开具电子处方用药时能针对病人的实际情况，如年龄、性别、疾病史等并结合病人的症状，可有效避免重复用药和超范围用药。结合常用指标量，可以实现对医保病人每月就诊次数、连续3个月就诊次数、单个药品3个月内总量超标、单个药品6个月内总量超标、单个药品12个月内总量超标进行管理。依据指标可精准计算出医院单个药品使用量排名、药比超标、药均次超标、单月药品金额超标、全年药品金额超标、单个药品使用量环比异常，对超标的数据系统给出警告信息。实现了对医院药品使用情况实时监控，医生的开方情况一目了然，药品的销售量随时查询统计，提高了对医生的管控能力，实现了医保基金的合理使用。

4.4 格式化处方，标准化审核，实现监管透明

电子处方格式统一，可以打印留存，可以协助医生完成日常医疗工作；参保患者能清楚的了解自己的病情、用药情况以及药品的价格，用法、用量清晰，增强了处方内容以及药品费用透明度，同时可以做到凡门诊疾病诊断与处方疾病诊断同医保规定病种不符的，一律禁止医保结算，有力地保障了参保患者权利。做到了医保监管工作和医疗服务行为透明化，实行全程跟踪，医保稽核人员的所有操作记录都要在医保处方监控系统中予以留存确认。

[1] 何丽敏.电子处方平台“革命”进行时[N].医药观察家报，2014-12-25(429).

[2] 田宇轩.首张互联网医院电子处方的躁动[N].医药观察家报，2015-12-25(465).

[3] 杨俊坚.阿里欲破处方医保难题[N].医药经济报，2015-1-30(1).

[4] 人力资源和社会保障部.关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见(人社部发〔2015〕98号)[N].2015.

[5] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会.处方管理办法(卫生部令第53号)[EB/OL].(2006-02-14)http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[6] 王文辉，黄蓓丽，兰 平.服务延伸至医院的药品物流供应链构建及问题[J].卫生经济研究，2016，346(2)：40-45.

[7] 陈新蕾，周 超.电子处方系统门诊应用的利弊分析[J].中国药业，2010，19(24)：59-60.

[8] 于洪满.医保智能化监管和控费审核模式的应用思路[J].卫生经济研究，2016，(2)：18-19.

[9] 陈卫华.医保处方监控系统的设计与实现[D].上海：华东师范大学，2011.

(本文编辑：闫云丽)

The internal requirement and realization of the implementation of electronic prescription settlement control cost in medical insurance

YU Hong-man

(RushanMedicalInsuranceService，RushanShandong264500，China)

This topic for the application of electronic prescription in the field of medical insurance settlement，with the propulsion of the integration of medical insurance system and the deepening of population aging，the medical insurance fund payment pressure is increasing.Urgently need to strengthen prescription management and cost control to the patients with medical insurance by informatization tools.Through setting the platform of electronic prescription monitoring system to realize the sharing database “prescription center”.Promote reasonable treatment，rational use of drugs，to achieve the coordinated development of medical insurance system and medical service，effectively guide the medical institutions to standardize diagnosis and treatment behavior initiatively.Improve delicacy management level of medical insurance and intelligentize supervision capacity.Keep away cheat and illegal behaviour of medical insurance so as to insure t the fund’s safety.

electric prescription，medical insurance settlement，monitoring system，rational usage of drug

2016-03-07

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.009

于洪满(1979-)，男，山东乳山人，学士，经济师，主要从事医疗保险经办管理、医院/医保信息化建设、卫生经济学等方面的研究。

R197

B

1003-2800(2016)08-0035-05