乡镇卫生院功能的政策界定及在实践中的演变

程艳敏，刘 岩，何有琴，牟 燕

(山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062)

•卫生政策与改革•

乡镇卫生院功能的政策界定及在实践中的演变

程艳敏，刘 岩，何有琴，牟 燕

(山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062)

从乡镇卫生院的历史发展着手，介绍了乡镇卫生院经历的4个发展阶段，分析其性质与功能定位的政策界定以及在实践中的演变，总结出乡镇卫生院的发展除了政府在经济上的支持外，还应有政策上的引导，并对其进行评审。

乡镇卫生院；功能定位；政策界定

乡镇卫生院是我国农村卫生服务体系的重要组成部分，是农村三级卫生服务网中的关键环节，是为广大农村居民提供基本医疗和公共卫生服务的重要力量。改革开放以后，由于财政投入的减少和农村经济体制的改革，为了寻求自身发展，乡镇卫生院出现了“重医疗轻预防”的现象。2009年新医改开始后，根据“保基本、强基层、建机制”的工作重心，乡镇卫生院重新得到重视，财政投入增加，公共卫生服务功能在工作实践中得以恢复。本文主要从乡镇卫生院的历史发展着手，分析总结其性质与功能定位的政策界定，以及在实践中的演变。

1 乡镇卫生院性质与功能定位的政策界定

乡镇卫生院的性质自建立伊始政府就有规定。早在1960年的《关于农村卫生工作几个问题的意见》就明确指出，公社卫生院是综合性的卫生事业机构，其职责是负责全社、全队的医疗、预防、卫生防疫、妇幼保健、卫生宣传教育等各项卫生工作。由此可见，乡镇卫生院从建立之初，就被政府认定为事业单位，医疗和预防保健是其两大功能。1978年由国务院批转卫生部等五部委的《全国农村人民公社卫生院暂行条例》中，将卫生院定性为综合性的卫生事业单位，规定其基本任务包括：负责各项卫生统计工作，发动群众开展爱国卫生运动，开展妇幼保健工作，负责农村职业病防治工作，培训赤脚医生，进行卫生宣传，医治人民群众疾病，搞好合作医疗站会诊、出诊、转诊病人的诊治和抢救，以及协助公社做好合作医疗的巩固和发展工作等。乡镇卫生院的性质未变，但功能得到扩大，除了医疗和预防保健外，增加了爱国卫生运动、培训赤脚医生、卫生宣传等内容，虽然表述概括性不强，但基本上概述了乡镇卫生院的三大功能。1992年3月4日卫生部发布的《乡镇卫生院建设标准条文说明》，明确将卫生院定位于“三大”基本功能：预防保健、基本医疗、卫生管理和村级卫生人员培训。2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(简称《决定》)又重新明确了乡镇卫生院的功能：“以公共卫生服务为主，综合提供预防保健和基本医疗服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能”，在政策文件中把预防保健、健康教育等工作归纳为“公共卫生服务”。2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：“乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导”。2011年7月，卫生部颁发了《乡镇卫生院管理办法(试行)》，再次明确乡镇卫生院的性质。指出：乡镇卫生院是“公益性、综合性的基层医疗卫生机构”，“以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能”。至此，乡镇卫生院的公共卫生服务、基本医疗服务和公共卫生管理三大职能得以明确。

2 乡镇卫生院功能定位在实践中的演变

乡镇卫生院是基于为农村居民提供公共卫生服务而产生和发展起来的[1]，并在建立之初，就被赋予了基本医疗和公共卫生服务的功能。但由于我国经济体制的改革，政府财政投入的变化，乡镇卫生院的发展经历了从集体合作到受市场化思潮冲击，纷纷寻找各种出路，再到由政府主导提供农村卫生服务的历程[2]。根据乡镇卫生院的发展及其在实践中实际功能的演变，可以将其功能定位分为4个阶段。

2.1 第1阶段：1950年代后期至上个世纪70年代末80年代初

新中国成立初期，我国农村地区流行病、传染病发病率高，波及的范围非常广泛，同时母婴死亡率也非常高，成为当时农村医疗卫生工作的重点任务。为了解决这两项难题，必须要先建立起农村医疗卫生机构。农村人民公社的建立，促使原有的农村联合诊所、保健站、以及个体行医的医务人员并入公社[3]，成立了公社卫生院，即后来的乡镇卫生院。这一时期的乡镇卫生院，在当时“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针指导下，在为公社农民提供医疗服务的同时，积极开展预防保健工作。经过努力，传染病、流行病得到遏制，孕产妇婴儿死亡率明显下降。农村急性传染病发病率从1949年的20000/10万下降到1998年的203.4/10万，孕产妇死亡率由1949年的1500/10万下降到1991年的100/10万，农村婴儿死亡率从1949年的200‰下降到1991年的58‰[4]。

这一时期，由于实行高度统一的经济和行政管理体制，并且在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下，农村卫生资源调配得到保障，由财政和集体经济共同出资新建、扩建的公社卫生院，比较充分地发挥了其基本医疗和公共卫生服务的功能。有学者认为：是当时的社会制度保证了乡镇卫生院应有功能的充分发挥[2]。

2.2 第2阶段：上个世纪70年代末80年代初至2002年

这一时期，虽然政府对乡镇卫生院的性质和功能的要求没变，但由于改革开放和经济体制改革，政府对农村卫生财政投入的减少以及农村集体经济解体和合作医疗瘫痪，乡镇卫生院发展基本失去了有效的资金来源和支持。1985年，国务院转发了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发〔1985〕62号)，从宏观体制上，推行了乡镇卫生院“人财物”三权下放至乡镇，要求农村卫生在改革中探索前进[3，5]。为了生存和发展，乡镇卫生院不得不把主要精力用于基本医疗。因此，乡镇卫生院出现了“重医疗轻预防”的现象。有研究从卫生技术人员配置和资源投入等方面分析发现，预防保健科室在乡镇卫生院中得不到重视。1995-1999年，乡镇卫生院医疗科室人员的学历层次和职称明显高于防保科室，并且医疗科室人员的职称晋升相对较快；乡镇卫生院的医疗支出增长速度高于防保支出增长幅度，医疗支出和防保支出之间的差距随着时间的推移逐渐加大，出现明显的剪刀差[6]。并且，许多乡镇卫生院采取了承包、租赁等经营模式，依靠市场来发展医疗服务，与村卫生室成为农村医疗市场的竞争对手，自然也无法履行对村卫生室的管理职能。有学者总结这一时期乡镇卫生院的功能异化表现为：“预防保健功能削弱，基本医疗服务追求市场效益，放弃对村卫生室的管理职能[1]。”2.3 第3阶段：2002-2009年

虽然2002年的《决定》重新明确了乡镇卫生院公共卫生服务的功能，也明确了政府为农村居民提供公共卫生服务的责任，中央财政和地方财政也增加了对农村公共卫生服务的卫生投入，但政府对乡镇卫生院的财政投入占乡镇卫生院总收入的比例还是较低。根据2005-2010年中国卫生统计年鉴的数据，2004-2009年的财政补助收入和上级补助收入占乡镇卫生院总收入的比例，除了2007年达到25.21%外，其他年份都在20%以下，最低的只有15.42%。有调查显示，虽然乡镇卫生院防保支出在2003-2007年不断增加，防保地位有所提升，但防保工作支出占全部总支出的比例仍较小并多年基本没有变化，乡镇卫生院绝大部分支出仍在医疗工作，比例也远远超出上一阶段[7]。因此，乡镇卫生院“重医疗轻防保”的现状没有从根本上得到改变。

2.4 第4阶段：2009年至今

2009年后，随着医药卫生体制改革的深化，在“保基本，强基层，建机制”的卫生改革原则指导下，政府部门逐渐对农村基层医疗卫生加大财政投入，尤其是对公共卫生服务的财政投入，使得乡镇卫生院的公共卫生职能在实践中得到巩固。2009-2013年，国家对农村卫生的投入由4006亿元增加到8024亿元，增长幅度达到100%[8]。另外，由于政府每年需要对公共卫生服务考核，乡镇卫生院从意识和行动上开始重视和发展公共卫生服务。新医改实施后，大部分基层医疗机构都能够开展基本医疗服务和基本公共卫生服务，甚至乡镇卫生院开展的公共卫生服务项目超过了基本医疗服务项目。有学者利用医改监测项目的面上调查与专题调查数据分析发现，2010年，乡镇卫生院基本医疗服务项目开展比例为73.7%，公共卫生服务项目开展比例为84.8%，比基本医疗项目高出10个百分点。更有甚者，部分乡镇卫生院出现了基本医疗服务功能萎缩、科室减少、设备闲置的现象。尤其是全额拨款、药品全面实行基本药物制度和药品零差率销售的乡镇卫生院出现了不愿意提供医疗服务的现象，医疗服务质量下降[9]。有学者直接称：新医改后，乡镇卫生院功能核心发生了转移[8]。另外，卫生部2010年发布的《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》，推动了乡镇卫生院对村卫生室的一体化管理的进程。

表1概括了乡镇卫生院功能在实践中演变的历程。从乡镇卫生院功能的政策定位来说，政府对乡镇卫生院功能定位除了表述上有所变化，更加精炼外，一直没变。而在实践中，乡镇卫生院功能的发挥经历了预防保健和基本医疗并重—公共卫生服务和公共卫生管理弱化—公共卫生服务加强、基本医疗萎缩的过程。

表1 乡镇卫生院功能的政策定位和历史演变

3 小结

总的来说，从乡镇卫生院建立伊始到现在，政府对乡镇卫生院的政策定位是没有变的，一直强调乡镇卫生院的公益性质，医疗和公共卫生并重的功能。但实践过程中，由于经济体制的改革和医疗卫生政策的影响，乡镇卫生院功能的发挥并非与政府的政策精神完全一致。理论分析认为：乡镇卫生院要完成其功能定位，具备的首要条件是其必须是非营利性的[10]。政府财政投入的不足，会使乡镇卫生院在实际运行过程中发展成为营利性的机构，从而丧失其公益性。乡镇卫生院向农村居民提供的公共卫生和基本医疗服务，都是最基本的卫生服务，属于公共产品或准公共产品。这些公共产品的提供不能简单地听从市场机制的指挥，需要靠政府的扶持。有研究表明，乡镇卫生院提供公共卫生服务的数量和强度与财政补偿水平的激励有关，人均公共卫生服务经费水平越高的乡镇卫生院，其公共卫生服务的绩效表现越好[11]。从乡镇卫生院公共卫生服务在实践中四个阶段的演变也可以发现，政府投入与乡镇卫生院公共卫生功能的完成呈正相关关系。因此，作为为农村居民提供医疗服务的基层卫生服务机构，乡镇卫生院的发展及功能的发挥离不开政府的支持，其公益性也要求政府必须进行大力支持，特别是财政上的支持。

为了保证乡镇卫生院功能在实践中的发挥，除了政府财政上的支持外，还应该在政策上进行引导，乡镇卫生院评审是其中一项重要内容。乡镇卫生院评审是为了提高其服务质量和技术水平，以发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复等全科医疗服务功能。通过评审，实现乡镇卫生院的功能定位，避免出现功能偏颇的现象。

[1] 孙淑云.试论乡镇卫生院的功能与改革[J].中国农村经济，2005，(11)：40-46.

[2] 熊巨洋，张 亮，刘运国.乡镇卫生院功能及其绩效评价实践[J].中国处级卫生保健，2008，22(3)：11-12.

[3] 汪文新，余 悦，王 忠.我国乡镇卫生院历史沿革实证研究[J].安徽农业科学，2011，39(35)：22190-22192.

[4] 李长明.中国农村卫生发展现状与策略思考[J].中国卫生经济，2001，20(1)：11-13.

[5] 孙淑云，尹洪阳.我国农村乡镇卫生院体质改革的政策法律分析[J].中国软科学，2006，(10)：47-54.

[6] 郑文贵，华 颖，包江波，等.医疗和防保功能在乡镇卫生院经营活动中的地位分析[J].中国卫生资源，2000，3(6)：271-374.

[7] 冀明奎，吕 军，曾雁冰，等.医疗和防保功能在乡镇卫生院的地位变迁分析[J].中国卫生资源，2011，14(4)：266-267，271.

[8] 唐尚锋，黄 锐，付 航，等.供方视角下我国乡镇卫生院服务数量减少的原因探析[J].中国卫生事业管理，2015，(4)：282-284.

[9] 李 慧，徐 玲，孙晓杰，等.2010年我国基层卫生机构服务功能现状分析[J].中国卫生信息管理杂志，2012，9(1)：17-22.

[10] 曹 玫，林万龙.乡镇卫生院在农村医疗卫生服务中的角色定位问题研究——BJ市CC区案例[J].甘肃行政学院学报，2009，(1)：26-31.

[11] 尹文强，黄冬梅，郭洪伟，等.新医改形势下乡镇卫生院行为方式研究[J].中华医院管理杂志，2014，30(2)：81-85，89.

(本文编辑：谢碧钰)

Policy definition and evolution in practice of the functions of township health centers

CHENG Yan-min，LIU Yan，HE You-qin，MU Yan

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation，JinanShandong250062，China)

It sets about from history development of township health centers(THCs).It introduces four development phases of THCs experience.It analyzes its policy definition and evolution in practice of the functions，and summarizes THCs need policy guidance to review beside economically support from government.

township health centers，functions，policy definition

2016-05-08

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.003

山东省医药卫生科技发展计划项目(2014WS0057)；山东省医学科学院(2014-20)

程艳敏(1980-)，女，河南禹州人，硕士，助理研究员，主要从事基层卫生方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)08-0009-03