无管化经皮肾手术与普通微创经皮肾手术在肾结石治疗中比较

覃志华　黄侃慧　朱万昇　陆翰龙　杨钟声

摘要：目的：观察无管化经皮肾手术与普通微创经皮肾手术在肾结石治疗中的效果。方法：92例肾结石患者随机分为对照组和观察组，每组各46例。对照组采用普通微创经皮肾手术治疗，观察组采用无管化经皮肾手术治疗，比较两组治疗效果。结果：观察组术后恢复工作时间、平均住院时间、平均住院费用均早于/少于对照组（P<0.05）。观察组术后24 h疼痛评分低于对照组，镇痛药物需求率低于对照组（P<0.05）。结论：在严格掌握手术适应证的情况下，PCNL术无管化治疗肾结石疗效确切，可缩短住院时间，减轻术后疼痛。

关键词：无管化；经皮肾手术；微创手术；肾结石

中图分类号：R692.4 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）05-0061-03

肾结石为泌尿外科常见病之一，多发生于肾盂、肾盏、输尿管连接部位，治疗不及时可有排尿困难、肾积水、肾区绞痛等症状，给患者日常生活、工作带来严重影响。临床多采用手术治疗，常用的手术方式包括微创经皮肾手术（PCNL）、体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术等。近年来，随着微创技术的不断发展，在严格选择病例的前提下，术后不放置肾造瘘管的无管化经皮肾镜术可显著减轻伤口疼痛、缩短住院时间，加快患者康复。本研究选择我院2014年4月至2016年4月收治的92例肾结石患者为研究对象，观察无管化经皮肾手术与微创经皮肾手术治疗效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本院收治的92例肾结石患者，患者术前行泌尿超声、CT等检查确诊，血肌酐正常，符合经皮肾镜手术适应证。排除尿路感染者，排除肾脏手术史及结石残留者；排除多通道PCNL；排除术中集合系统穿孔及严重出血者。随机分为对照组与观察组，每组46例。对照组男28例，女18例；年龄25～78岁，平均（44.6±3.9）岁；结石部位：肾结石38例，输尿管结石5例，肾输尿管结石3例，合并肾积水34例；结石面积（516.4±347.2）mm²。观察组男26例，女20例；年龄27～79岁，平均（44.9±3.5）岁；结石部位：肾结石41例，输尿管结石3例，肾输尿管结石2例，合并肾积水36例；结石面积（516.4±347.2）mm²。两组患者资料及病情指标差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

对照组采用微创经皮肾手术治疗。患者取截石位，插入4F输尿管导管于患侧输尿管内，放置气囊导尿管。根据腹部平片肾蒂位置选择穿刺点，多在11与12肋间、腋后线，与水平方向呈45度角进针，穿刺成功后置入斑马导丝，在导丝引导下以筋膜扩张器逐级扩张至16F/18F，建立经皮至肾集合系统通道，以气压弹道碎石机击碎结石，常规放置双J管及肾造瘘管，术毕。

观察组采用无管化经皮肾手术治疗。气管插管全麻/腰麻+硬膜外麻醉后，取截石位，以9.5F输尿管镜检查患侧输尿管，置入斑马导丝，引导置人去头5F输尿管导管，选择腋后线至肩胛下线第11肋间至第12肋下为穿刺点，穿刺成功后置人斑马导丝。以尖刀贴着穿刺针鞘切开皮肤，退出穿刺针鞘。然后用筋膜扩张器沿导丝从8F开始以2F的大小逐渐递增扩张，扩张至18F后留置剥皮鞘建立皮。肾通道。用9.5F输尿管镜沿经皮肾通道进入肾集合系统，调整灌注泵压力在100～200 mmHg内，流量在200～600 ml/min，保持视野清晰。以气压弹道碎石机碎石取石。碎石结束后于患侧输尿管内顺行放置5F双J管，术毕。

1.3疗效观察

观察两组患者手术时间、住院时间等，以VAS评分评价术后24 h疼痛情况。1.4统计学处理

统计学处理采用SAS 9.6统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1兩组手术情况比较

观察组术后恢复工作时间、平均住院时间、平均住院费用均显著早于/少于对照组。观察组手术时间、肠功能恢复时间与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

2.2两组术后24 h疼痛评分及镇痛药物需求率比较

观察组术后24 h疼痛评分低于对照组，镇痛药物需求率低于对照组。详见表2。

3讨论

微创治疗肾结石为目前常用的手术治疗方式，但临床对术后放置肾造瘘管、输尿管内支架等尚无统一意见。部分学者认为，PCNL术后需放置肾造瘘管，普通微创PCNL术需经斑马导丝将双J管引入输尿管内，常规留置肾造瘘管，以压迫穿刺通道加强止血，确保集合系统的充分引流，防止尿路梗阻，避免感染，减少尿外渗及肾周尿液囊肿形成。可使集合系统的液体排泄更通畅，可防止尿外渗，也可为二期手术提供通道。放置肾造瘘管可使住院时间延长、麻醉药物使用剂量增加。自Wickham等首次尝试无管化技术后，国内外诸多学者对这一术式均进行了探索，安全性及可行性得到了有效证明。张劲松等报道，60例患者术前放置输尿管导管，顺利完成PCNL，术后30例拔除输尿管导管，不留置肾造瘘管作为实验组，其余30例术后正常放置输尿管内支架管及。肾造瘘管。结果显示，无管化组在住院时间、术后并发症、镇痛药物使用量上优势明显。

本研究中，笔者将无管化手术与微创手术进行了对比，结果显示，无管化组在术后恢复工作时间、平均住院时间、平均住院费用、术后24 h疼痛、镇痛药物需求等方面具有一定优势。两组手术时间差异无统计学意义，虽放置、固定造瘘管需花费一定时间，但对总的手术时间的影响有限。由于造瘘管对肾盂、肾盏壁有明显刺激，使术后24 hVAS评分显著高于无管化组。此外，由于无管化与普通微创组PCNL术后疼痛症状的差异，使无管化组镇痛药物需求率显著低于对照组。普通微创组PCNL术后需常规留置造瘘管4～5 d，拔管后还需观察1 d左右后出院，而无管化组在术后第3天左右如无明显临床症状即可出院，故观察组在住院时间上少于对照组。

虽无管化具有上述优点，但也有可能导致并发症出现，如集合系统损伤、术中大出血等，故临床使用中需严格掌握适应证：①结石直径在3 cm以下，患肾皮质厚度5 mm以上。结石过大，使操作时间延长，增加了潜在出血、感染等并发症的风险，术后结石残留概率也相应增大。②无结石残留，不引起尿路梗阻的无意义残石，无须二次清石。③结石远端无狭窄、梗阻等。④术中集合系统无严重穿孔、活动性出血、手术侧无明显泌尿系统感染。

综上所述，在严格掌握手术适应证的情况下，PCNL术无管化治疗肾结石疗效确切，可缩短住院时间，减轻术后疼痛，值得临床推广应用。