FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发急性上消化道出血及危险因素分析

梁丽艳 师 敏 刘雪琴

FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发急性上消化道出血及危险因素分析

梁丽艳1师 敏1刘雪琴2

目的确定FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发急性上消化道出血的危险因素，采取有针对性的预防措施。方法分别进行单因素分析（计数资料卡方检验；等级资料秩和检验）和多因素分析（二元Logistic回归分析），以确定危险因素并拟合预测判断方程。结果pH值≤7.2和严重感染，是导致FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的危险因素；拟合预测判断方程为Logit（P）=2.533-2.503 pH值-1.753严重感染。结论FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血，应尽量避免及时纠正pH值≤7.2和严重感染；可根据拟合方程logit（P）=2.533-2.503 pH值-1.753严重感染，进行高危患者的预测判断[logit（P）>0.5]；针对性预防用药采用硫糖铝等胃黏膜保护剂，注意避免使用抑酸剂。

FMMV；COPD；呼吸衰竭；急性上消化道出血

慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）合并呼吸衰竭，是一种具有阻塞特征的通气能力障碍性病变；存在遗传、免疫和外界因素等多种致病因素，多数伴有感染因素和营养不良；具有进行性、不可逆性的特点[1]。急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB）是COPD合并呼吸衰竭的一种较严重并发症，临床多用抑酸剂和胃黏膜保护剂，以降低其发生率和死亡率。但是，预防用药使用不当容易诱发感染、加重病情[2]。临床实践发现，无创性经面罩机械通气（Face mask mechanical ventilation,FMMV）的临床应用，可以有效降低上消化道出血并发症的发生率[3]。因此，进行FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发急性上消化道出血的影响因素分析，确定危险因素，并采取有针对性的预防措施，对于临床治疗具有重要意义。

资料与方法

一、一般资料

2010年6月至2016年6月，武安市第一人民医院收治的因COPD高碳酸血症型呼吸衰竭并采用FMMV治疗的患者610例（排除行FMMV治疗前已患上消化道出血、行FMMV治疗后合并支气管扩张、活动性肺结核、肺纤维化、肺癌以及其他肺部疾病）。选取其中采用FMMV治疗后出现上消化道出血的患者40例（病例组），与病例组匹配且未出现上消化道出血的患者50例（对照组）。病例组男29例、女11例，年龄（72±8）岁，病程（17±7）年；对照组男30例、女20例，年龄（73±7）岁，病程（18± 9）年；两组比较，组间无统计学差异（P＞0.05）。

二、方法

对所有病例资料，均采用回顾性病例对照研究方法。

1.COPD诊断标准

参照中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南[4]。

2.行内镜检查患者的AUGIB判断标准

参照《中华内科杂志》、《中华消化杂志》和《中华消化内镜杂志》编委会制定的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）》[5]。

3.未行内镜检查患者的AUGIB判断标准

患者有黑便、呕血；有失血性休克等周围循环衰竭的伴随表现；粪隐血及血常规异常；排除药物、食物等导致的消化道出血和来自口、鼻、咽喉和呼吸系统的非消化道出血。综合以上条件将未行内镜检查的患者临床诊断为AUGIB[6]。

4.变量控制

激素用药或预防用药：指使用3 d及以上者。

动脉血气分析：病例组取出血前最差一次；对照组取出院或死亡前最差一次。

ALT、肾功能：病例组取出血前最高值；对照组取出院或死亡前最高值。

血白蛋白：病例组取出血前最低值；对照组取出院或死亡前最低值。

右心衰：肺心病伴有双下肢水肿。

肺性脑病：PaCO2升高明显，同时伴有意识改变（谵妄、嗜睡、昏迷等）。

严重感染：满足以下任一条件，①有咯痰或咳嗽，且满足体温＜35℃或＞38.5℃，持续3 d以上；②出现感染性休克症状（血压＜90 mmHg、需要升压药维持，皮肤湿冷，尿量减少）；③抗生素使用效果不佳（反复痰菌培养阳性、胸片提示感染进展）；④周围血白细胞总数＜3×109/L或＞15×109/L。病例组观察至出血前；对照组观察至出院或死亡前。

5.统计学方法

使用SPSS 19.0进行医学统计处理。首先，将计数资料进行χ2检验，等级资料进行Mann-Whiney U秩和检验，进行单因素分析，判断导致FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的危险因素；其次，对危险因素进行二元Logistic回归分析，判断进入拟合方程的自变量，确定对因变量上消化道出血的统计学影响因素和拟合预测判断方程。P＜0.05说明组间差异具有统计学意义。3.0＜OR＜10.0说明病例组与上消化道出血的联系强度为强；OR≥10.0说明病例组与上消化道出血的联系强度为很强。logit（P）＞0.5，为预测上消化道出血的界值。

结果

一、单因素分析

病例组与对照组，在pH值≤7.2、肺性脑病与严重感染三项变量上，经χ2检验发现，分布存在统计学差异（P＜0.05）；其它变量，组间比较无统计学差异（P＞0.05）。其中，pH值≤7.2、肺性脑病与严重感染，分布OR值，均＞3.0；pH值≤7.2，分布OR值＞10.0。

pH值≤7.2、肺性脑病与严重感染，是导致FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的危险因素；其中，肺性脑病、严重感染与COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的联系强度为强（3.0＜OR＜9.0）；pH值≤7.2与COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的联系强度为很强（OR＞10.0）；见表1。

表1 单因素分析结果

二、Logistic回归分析

对自变量（pH值≤7.2、严重感染与肺性脑病）、因变量（上消化道出血），进行二元Logistic回归分析。

H-L检验表P=0.999，说明Logistic模型能很好地拟合数据（P＞0.05）。分类表中已预测百分比校正，总计百分比87%，说明该模型对于上消化道是否出血预测良好，总正确率为87%。经二元Logistic回归分析：pH值≤7.2（P=0.000）、严重感染（P= 0.025），进入拟合方程logit（P）=2.533-2.503pH值-1.753严重感染；表明pH值≤7.2、严重感染，对于上消化道出血，具有统计学影响（P＜0.05）；其影响结果可根据上述拟合方程logit（P）值判断，即logit（P）＞0.5预测发生上消化道出血；见表2。

表2 二元Logistic回归分析结果

讨论

应激性溃疡是呼吸衰竭所致上消化道出血的病因，其发病机制在于胃酸和胃黏膜屏障遭到破坏，胃黏膜缺血是破坏胃黏膜屏障作用的主要原因[7]。一般认为，肌体严重缺氧会促使胃壁血管收缩，从而加重胃部微循环的缺血缺氧，导致胃黏膜缺血，引发上消化道出血。有研究发现，呼吸衰竭所致上消化道出血的发病率为8%～22%[7]。本研究中FMMV的临床应用，使低氧血症得以纠正，胃壁血管收缩减缓，胃黏膜供血增加，应激性溃疡减少。本文610例患者中，仅40例出现上消化道出血，出血率下降至6.56%。因此，呼吸衰竭引起的上消化道出血经FMMV治疗能有效纠正呼吸衰竭，减少并发症的发生。

在单因素分析和Logistic回归分析中提示，pH值≤7.2是导致FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的危险因素（P＜0.05）。酸中毒发生时，血流缓冲黏膜内氢离子的作用力下降，容易引起心血管功能障碍；同时，应激状态下血管系统对儿茶酚胺的反应性降低，胃黏膜小血管遇儿茶酚胺产生收缩反应，造成微循环缺血[8]。严重酸中毒时，心脏收缩力下降，搏出量减少，加重缺血；缺血时，无氧代谢生成乳酸，又加重局部酸中毒和缺血，最终导致上消化道上皮细胞因缺血缺氧而出血。

单因素分析和Logistic回归分析提示，严重感染也是导致FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的危险因素（P＜0.05）。病原菌为革兰阴性菌，通过内毒素起作用。在革兰阴性菌的脂多糖基本骨架中，脂质A是内毒素的主要毒性部分，可引起局部微循环功能异常，并可损伤毛细血管的内皮细胞[9]。内毒素造成的严重感染既可导致胃黏膜缺血，又可导致胃黏膜血管受损，引起上消化道糜烂、溃疡和出血。

需要注意的是，治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的临床预防用药多以抑酸剂和胃黏膜保护剂为主，但抑酸剂在抑制胃酸分泌、提高胃内pH值、减少上消化道出血发生的同时，也存在因胃酸减少而导致胃内定植菌增加的危险。虽然FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血避免了胃内定植菌通过气管插管，定向逆行至口咽部，进而引发肺炎的可能，但接受FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的患者多为老年人（两组患者平均年龄＞70岁）且多数合并肺性脑病（两组患者平均肺性脑病发病率＞65.56%）和营养不良，需要胃管鼻饲，胃内定植菌可通过胃管逆行至口咽部，进而引发医院内肺炎。COPD呼吸衰竭患者的医院内感染往往不易控制，严重感染又会加重上下消化道出血，形成恶性循环。因此，FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血时，应预先根据拟合预测判断方程评估高危患者，进行预防用药。预防用药应首选胃黏膜保护剂（如：硫糖铝），避免使用抑酸剂。

综上所述，pH值≤7.2和严重感染是导致FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血的危险因素；FMMV治疗COPD呼吸衰竭并发上消化道出血应及时纠正酸中毒和严重感染，预防用药要有针对性地采用硫糖铝等胃黏膜保护剂，避免使用抑酸剂。

[1]孔令雯,董竞成.氧化应激致组蛋白修饰在慢性阻塞性肺病发生发展中的作用[J].医学研究生学报,2014,27(9):968-971.

[2]张雅铭.慢性阻塞性肺病呼吸衰竭并发上消化道出血的预防[J].中国慢性病预防与控制,2001,9(1):42-45.

[3]方保民,靳毅明,杨鹤,等.改良面罩下无创机械通气治疗老年呼吸衰竭随机对照临床研究[A].卫生部北京医院呼吸科.中华医学会呼吸病学年会--2011年（第十二次全国呼吸病学学术会议）论文汇编[C].北京:广东省医学会出版社,2011:144.

[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):67-80.

[5]《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）[J].中华消化内镜杂志,2009,26(9):449-452.

[6]胡祺英.急性上消化道出血患者死亡危险因素分析[D].苏州:苏州大学,2013.

[7]王燕英,朱蕾,蔡映云.无创性通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并发上消化道出血的因素探讨[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):173-175.

[8]刘晓俊,黄璐,杨恂,等.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭并发上消化道出血的诱发因素分析[J].现代医药卫生,2013,29 (24):3703-3706.

[9]朱耀斌.部分液体通气技术治疗急性肺损伤的实验研究[D].北京:中国协和医科大学,2010.

Analysis of risk factors for acute upper gastrointestinal hemorrhage in patients with COPD respiratory failure treated by FMMV

LIANG Li-yan1,SHI Min1,LIU Xue-qin2.
1)Emergency Department of The First People′s Hospital of Wu′an 056300;2)Department of respiration,Shenyang Red Cross Hospital,Shenyang, Liaoning 110013

ObjectiveTo determine the risk factors for acute upper gastrointestinal hemorrhage in patients with COPD respiratory failure treated by FMMV,and to find targeted preventive measures.MethodIn this retrospective case-control study,single factor analysis(counting data by chi square test,rank data by rank sum test)and multivariate analysis(binary logistic regression analysis)were performed in order to determine the risk factors and fit the prediction equation.ResultThe pH value which was less than or equal to 7.2 and serious infection were risk factors for acute upper gastrointestinal hemorrhage in patients with COPD respiratory failure treated by FMMV.Fitting prediction equation was found to be 2.533-2.503 pH(P)-1.753 value of Logit severe infection.ConclusionThe complication of upper gastrointestinal bleeding in treating the respiratory failure of COPD with FMMV can be avoided by correcting the pH value and severe infection according to the fitting equation.

FMMV;COPD;Respiratory failure;Acute upper gastrointestinal hemorrhage

2016-08-02）

（本文编辑：朱薇）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.06.002

1 056300武安市第一人民医院急诊科；2 110013辽宁省沈阳市红十字会医院呼吸科