3D腹腔镜下水刀肾部分切除术的临床效果观察和体会*

司马晋， 张 保， 姜丽丽， 夏志国， 刘伟刚， 杨 林， 史玉强， 雷振涛

(航天中心医院 泌尿外科， 北京 100049)

3D腹腔镜下水刀肾部分切除术的临床效果观察和体会*

司马晋， 张 保△， 姜丽丽， 夏志国， 刘伟刚， 杨 林， 史玉强， 雷振涛

(航天中心医院 泌尿外科， 北京 100049)

目的： 观察医用水刀在3D腹腔镜下肾部分切除术中的应用效果。方法： 回顾性分析2015年4月至12月在我院行3D腹腔镜下水刀肾部分切除术的16例患者的临床资料。结果： 16例患者手术均顺利完成，肿瘤均完整切除。手术时间65～140 min(中位时间85 min)，估测出血量50～200 ml(中位150 ml)。所有病例均未输血，均未发生严重并发症。术后随访5～12个月，经CT检查均未见肿瘤复发或进展。 结论： 应用水刀进行3D腹腔镜下肾部分切除术是一种安全、有效、可行的手术方式。

肾肿瘤； 3D腹腔镜； 肾部分切除术； 水刀

在工业生产中，利用高压喷射的水射流对型材进行切割、打磨和打孔的设备称为水刀。20世纪90年代水刀被引入医疗领域，作为外科手术中的切割工具，称为医用水刀[1]。目前，医用水刀的临床应用主要集中在肝脏手术、胆道手术、妇科肿瘤手术等领域，在泌尿系肿瘤的手术中应用报道甚少[2-4]。我科于2015年4月至12月对16例早期局限性肾癌患者开展了3D腹腔镜下水刀肾部分切除术，现将临床效果和初步体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年4月至12月就诊于航天中心医院泌尿外科且同意接受3D腹腔镜下水刀肾部分切除术的患者16例，均经患者本人和家属签署知情同意书。本组16例患者中：男性10例，女性6例；左侧8例，右侧8例；年龄36～65岁(中位年龄43.0岁)。术前均经影像学诊断为肾恶性肿瘤，肿瘤直径1.9～6.5cm(中位直径4.8 cm)，术前临床分期均为T1N0M0期。所有患者均无严重基础疾病和腹部手术史，术前肾功能均未见明显异常。

1.2 设备资料

医用水刀设备为德国爱尔博公司的 ERBE-Water-jet Ⅱ型(见图1A)，主要由脚踏开关、设备主机、高压导管和钢制手柄组成，水刀管路总长1.8m，刀头前端金属探针直径为2.3 mm。水刀的手术操作端头可经由常规腹腔镜的穿刺套管通道(Trocar)进入患者体内进行手术操作。设备主机的显示器上配有触摸式水射流压力调节按钮，可在1～150 bar压力值范围内精确调节压力。术前可根据拟行手术的不同组织预设合适的压力值，通常对肾脏组织的预设压力值为20～30 bar，膀胱组织为15～25 bar，肝脏组织为30～40 bar[5-6]。术中还可根据实际需要通过脚踏开关对水射流的压力进行微调节。

1.3 手术方法

所有患者均采用全麻、健侧卧位，常规消毒铺巾。首先于腋后线12肋缘下做2～3 cm的切口，以长弯血管钳钝性分开腰背筋膜，以食指推开腹膜。置入扩张球囊，注入600～800 ml的生理盐水，保持5分钟后抽出液体并退出扩张球囊。以食指进入扩张好的腹膜后间隙，引导其他Trocar的穿刺置入：于腋前线肋缘下穿刺第2支Trocar，于腋中线髂棘上2 cm处穿刺第3支Trocar。建立气腹后，置入3D腹腔镜，手术医师佩戴专用的3D眼镜。首先清除肾周脂肪、充分暴露肿瘤(图1B)，并游离肾动脉但不阻断(图1C)。在距肿瘤边缘0.5 cm处先用冷剪刀剪开肾包膜，再换水刀以25 bar压力逐步切割肾实质切除肾肿瘤。经水刀切割后，肾内的血管与集合系统可被保留，分别用钛夹夹闭后切断。待完整切除肿瘤后，以可吸收线连续缝合肾实质。彻底检查创面无明显渗血后，留置肾周引流管，取出标本，缝合切口。患者术后3～6个月复查CT并与术前影像学资料进行对照(图1D、E)。

2 结 果

16例患者手术均顺利完成，无中转开放手术病例，肿瘤均完整切除。手术时间65～140 min(中位时间85 min)，术中估测出血量50～200 ml(中位150 ml)，所有病例均未输血，术中术后无严重并发症。肾周引流管留置3～6天(中位4天)，术后住院6～14天(中位9天)。16例患者术后病理均证实为肾透明细胞癌，切缘均为阴性。术后复查血常规、肾功能，均未见明显异常，随访5～12个月，经CT检查均未见肿瘤复发或进展，患肾未见萎缩，肾功能均正常。

图1 水刀临床应用情况及效果

3 讨 论

3D腹腔镜是一种具有三维立体视觉的新型腹腔镜技术，手术中透过专用的3D眼镜可以观察到具有三维立体感的手术野，解决了传统腹腔镜下二维平面视野缺乏空间立体感和远近层次感的问题，使手术操作更加精细和安全[7-8]。医用水刀是一种新型外科手术切割分离工具，其原理是利用高压水射流对人体组织进行选择性切割和分离，具有冷切割、创伤小、出血少、术野清晰等优点[1]。腹腔镜下肾部分切除术是治疗早期局限性肾癌的最佳方法[9-10]。传统的腹腔镜下肾部分切除术须要术中阻断肾动脉，会对肾脏造成热缺血损伤和缺血再灌注损伤[11]。这样的双重打击会对患者的肾功能产生损害，严重者可引发术后肾功能衰竭[12]。将医用水刀应用在肾部分切除术中可以解决上述问题。

在肾部分切除术中应用水刀具有多项优势[5-6]：①选择性的切割与分离：在相同的水刀压力下，软的实质性组织即可被水射流切断；而像血管、淋巴管及神经等韧性强的组织则可以被完整地保留下来。通过这样的原理，术中可将不同韧性和弹性的组织结构加以选择性解剖分离。②术中无须阻断肾动脉：由于水刀的选择性分离作用，因此在切除肾肿瘤时，肾内的血管和集合系统会被选择性分离保留，然后分别用钛夹夹闭，这样就不需要在切除肿瘤时阻断肾动脉，避免了肾脏热缺血和缺血再灌注损伤对术后肾功能的影响。③切割过程中无热损伤效应[13-14]：水刀的切割原理是水射流对组织的机械性张力，避免了传统电外科切割设备的热损伤。Basting等[15]对水刀切割后的组织进行研究发现，显微镜下组织切缘锐利平整，未见细胞坏死改变，切缘旁组织中也未见细胞坏死发生。④可防止对大血管的损伤，避免大出血的发生：大血管的管壁厚、韧性高，对水射流的耐受较好，容易被选择性游离出来，从而减少出血。Wanner等[16]研究发现，对直径1.2 mm以上的血管使用低于40 bar压力的水刀切割后，行显微镜下组织学观察没有发现血管结构的损伤。在实际手术中使用低于40 bar压力的水刀已经可以对肾脏、肝脏、膀胱等实质组织进行切割，但对直径1.2 mm以上的主要血管并没有损伤，可以避免大出血的发生。

目前，国内外应用水刀行腹腔镜下肾部分切除术的报道不多。2014年Gao等[17]报道了对35例肾癌患者实施腹腔镜下水刀肾部分切除术，肿瘤切除的平均时间为113分钟，平均失血量150 ml，术后随访3～9个月未见肿瘤复发。宋晓东等[18]在2015年报道了后腹腔镜下水刀肾部分切除术2例，肿瘤切除完整，术后效果满意，剩余肾功能正常。迄今未见在3D腹腔镜下应用水刀完成肾部分切除术的文献报道。在我们进行的16例3D腹腔镜下水刀肾部分切除术中，所有肿瘤均完整切除，术中未阻断肾动脉。随访5～12个月，未见肿瘤复发或进展，肾功能均正常。

我们对3D腹腔镜下水刀肾部分切除术的初步体会有：①常规显露游离肾动脉，以备不时之需。这是因为肾脏属于富血供器官，肾脏内血管一旦出现意外破裂，出血很凶猛、出血量极大，将本就狭小的腹膜后空间迅速填塞，模糊腔镜下视野，给寻找并游离肾动脉带来极大的挑战。如果事先游离了肾动脉，术者可以在第一时间控制肾动脉阻止出血，避免发生严重后果。②使用水刀切除肿瘤前先用冷剪刀切开肿瘤周围的肾包膜：肾包膜和肾实质组织的质地不同，对水射流压力的耐受性也不同，在手术切割时对肾包膜和肾实质选用的水刀压力亦不同。如果事先使用冷剪刀先将肿瘤周围的肾包膜切开，再用水刀切割肾实质，避免了反复设定水刀压力而延长手术时间，也可以实现更精确的按组织层次切割。③以实际情况需要，可增加第四支Trocar用于水刀废液的吸引：使用水刀切割的过程中会产生大量水流废液，如果术者感觉废液影响术野观察和对切割面的判断，可以在腋前线与腋中线的两个Trocar间做第四个切口，置入5 mm的Trocar，由助手在此用吸引器吸引，以保持良好的手术野。

综上所述，通过初步的临床应用效果观察，我们认为，对于早期局限性肾癌患者，在3D腹腔镜肾部分切除术中应用水刀是一种安全、有效、可行的手术方式，有一定的推广应用前景。

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Observation and Experience on 3D Laparoscopic Partial Nephrectomy Using a Medical Water-jet*

Sima Jin, Zhang Bao△, Jiang Lili, et al

(DepartmentofUrology,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China)

Objective: To observe the effect of a medical water-jet used in 3D laparoscopic partial nephrectomy. Methods: Clinical data of 16 patients who underwent 3D laparoscopic partial nephrectomy by using a medical water-jet during April and December 2015 were retrospectively analyzed. Results: All 16 cases were successfully operated. The neoplastic tissue was completely removed. The operation time was 65～140 minutes (median was 85 min), and the estimated blood loss was 50～200 ml (median was 150 ml). There were no blood transfusion or other significant complications occurred. Followed up for 5～12 months, no tumor recurrence or progression was found by CT scan. Conclusion: 3D Laparoscopic partial nephrectomy using a medical water-jet is safe and feasible.

Kidney Neoplasm; 3D Laparoscopy; Partial Nephrectomy; Water-jet

2016- 07- 14

2016- 10- 10

*国家自然科学基金(81100561)；共青团委青年创新基金(2015QN02)；航天科工集团医疗卫生科研项目(2014-LCYL-007)

司马晋，男，山西运城人，主治医师，长期从事泌尿系肿瘤的临床和基础研究。

△张 保，主任医师，E-mail: baoztj@sina.com

R737.11

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.05.007