食管癌Ivor-Lewis术后吻合口-气管瘘的诊治

肖 平， 庄 翔， 李 强， 王 祥， 杨晓军， 谢天鹏， 胡 彬， 戴 维

(四川省肿瘤医院胸外科， 成都 610041)

•临床经验与技术交流•

食管癌Ivor-Lewis术后吻合口-气管瘘的诊治

肖 平， 庄 翔△， 李 强， 王 祥， 杨晓军， 谢天鹏， 胡 彬， 戴 维

(四川省肿瘤医院胸外科， 成都 610041)

目的： 探讨食管癌Ivor-lewis手术后吻合口-气管瘘的诊治。方法： 回顾性分析22例食管癌Ivor-lewis手术后发生吻合口-气管瘘的临床资料。结果： 从2006年6月～2015年5月，我科共行食管癌Ivor-lewis手术3 821例，术后发生吻合口-气管瘘22例(0.57%, 22/3 821)。吻合口-气管瘘22例患者均采用保守治疗。8例直接行内镜下食管覆膜支架治疗，2例死亡，6例治愈； 8例经呼吸机或纵膈引流后再行内镜下食管覆膜支架治疗，均痊愈； 6例仅行引流、抗感染及营养支持治疗，2例死亡，4例治愈。结论： 吻合口-气管瘘是食管癌Ivor-lewis手术后少见但严重危及生命的并发症。需根据病情的不同采用合适的治疗方式。

食管癌； 食管切除术； 吻合口-支气管瘘

食管癌手术后吻合口-气管瘘是严重的并发症之一，存在预后差、死亡率高、愈合时间长[1]等特点。我科在2006年6月～2015年5月共完成食管癌Ivor-lewis手术3 821例，发生术后吻合口-气管瘘22例。现对这22例患者资料做回顾性分析，探讨其临床特点和诊治。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集四川省肿瘤医院胸外科2006年6月～2015年5月期间接受食管癌Ivor-lewis手术的3 821例患者的资料，对其中发生吻合口-气管瘘的22例(0.57%，22/3 821)患者的诊治经过进行回顾性分析。22例患者均接受标准的食管癌Ivor-lewis手术，包括术中行管胃成形，食管胃机械端侧吻合[2]。22例患者中男性14例，女性8例。患者一般情况见表1。

表1 22例吻合口-气管瘘患者一般资料

22例患者中，术后早期(术后2周内)[3]发生吻合口-气管瘘6例，其中同期发生吻合口-气管瘘4例，发生在术后8～10天；先发生吻合口瘘，后发生气管瘘2例，分别于术后5天、7天发生吻合口瘘，术后11天、14天发生气管瘘。术后晚期(术后2周后)[3]发生吻合口-气管瘘16例，其中吻合口瘘发生在术后8～16天，气管、支气管瘘发生在术后20～93天。

1.2 临床表现及诊断

早期吻合口-气管瘘患者主要临床表现为脓痰伴气管内胃液样分泌物排出；发热；持续难以纠正的缺氧及严重肺部感染等。晚期吻合口-气管瘘患者主要临床表现为有脓痰伴气管内食物残渣排出，呛咳，发热，严重肺部感染等。但在根据临床症状判断时需与严重的肺部感染及胸腔内感染等鉴别。需要根据临床表现，进一步辅以纤支镜检查(22例)，胃镜检查(20例)或泛影葡胺造影检查(19例)后确诊(3例气管瘘口位于气管中上段的急性期患者，伴发严重肺部感染及呼吸衰竭，无法行泛影葡胺造影检查，通过纤支镜及胃镜检查确诊。2例晚期瘘患者，选择先行泛影葡胺造影检查，在明确吻合口瘘后，进一步行纤支镜确诊。其余17例均先行泛影葡胺造影检查，之后行胃镜及纤支镜检查确诊)。在之后的进一步CT或B超检查中，发现7例患者有明确纵膈脓肿形成。

2 结 果

本组吻合口-气管瘘总的发生率为0.58%(22/3 821)，死亡率0.10%(4/3 821)。通过检查发现，12例患者为气管瘘，其中8例与吻合口瘘为同一平面；10例患者为支气管瘘，其中4例患者与吻合口瘘为同一平面。22例患者中合并糖尿病6例(27.3%)，合并术后低蛋白血症11例(50.0%)，合并术后贫血7例(31.8%)。

22例患者均行保守治疗，在发现吻合口-气管瘘后，采用禁食、胃肠减压、胸腔引流、抗感染、营养支持(肠内或肠外营养)、控制血糖、纠正低蛋白血症、纠正贫血及电解质紊乱等治疗。对严重肺部感染、呼吸衰竭的患者同时给予呼吸机辅助治疗。有16例患者于胃镜下行定制的可回收覆膜支架安置[4]，用以封堵吻合口瘘口，减少胃内容物经瘘口流入纵膈，促进支气管瘘的愈合。

22例患者中18例痊愈出院，气管瘘愈合时间为发现气管支气管瘘后90～280天，平均144天。4例死亡患者中，3例死于严重肺部感染及呼吸衰竭，另1例患者在安置支架后因瘘口迁延不愈并导致左肺不张，在术后1年行左全肺切除、食管次全切、结肠代食管术，术后死于多器官衰竭。8例直接行内镜下食管覆膜支架治疗，2例死亡，6例治愈； 8例经呼吸机或纵膈引流后再行内镜下食管覆膜支架治疗，均痊愈； 6例仅行引流、抗感染及营养支持治疗，2例死亡，4例治愈。具体的治疗及结果如下：

3例气管瘘口位于气管中上段的急性期患者，伴发严重肺部感染及呼吸衰竭，予置入带气囊近端引流管的气管导管封堵气管瘘口，避免消化液流入气道，同时行呼吸机辅助治疗。待感染中毒症状改善，生命体征平稳后放置定制的可回收覆膜支架封堵瘘口后痊愈。

7例形成纵膈脓肿患者中有6例患者在保留胃管同时，经鼻再置入一根胃管，在胃镜下将该胃管经吻合口瘘口放入纵膈脓肿内持续负压纵膈引流，其中1例因严重感染持续加重于术后21天死亡，其余5例在患者感染症状改善后拔除内引流胃管，再行安置定制的可回收覆膜支架后痊愈；另1例因吻合口瘘口小，无法置入胃管，同时患者身体条件不能承受开胸手术而直接行定制的可回收覆膜支架封堵瘘口，该例患者最后于术后45天死亡。

5例患者仅采用禁食、胃肠减压、胸腔引流、抗感染、营养支持(肠内或肠外营养)、纠正低蛋白血症、纠正贫血及电解质紊乱等治疗，其中1例于术后60天死亡。其余4例痊愈。

另7例患者首选定制的可回收覆膜支架安置，1例因瘘口迁延不愈在术后1年行第二次手术治疗后死亡，6例痊愈。其中3例在术后30天内行支架安置，均痊愈。

3 讨 论

食管癌术后吻合口-气管瘘是食管癌术后严重的并发症， 从Agustsson等[5]报道的结果看，食管切除术后的食管气管瘘发生率为 4.19%( 7/167)，发生食管气管瘘以后死亡率达28.57%(2/7)。左晓飞等[3]报道的食管癌Ivor-lewis手术术后该并发症发生率为0.71%(1/140)。本组患者术后吻合口-气管瘘发生率为0.58%(22/3 821)，发生吻合口-气管瘘以后患者的死亡率达到18.18%(4/22)。可见该并发症发生率虽然相对较低，但一旦发生，则死亡率较高，需要引起足够的重视。同时，该并发症发生时病情进展快、往往伴有严重的肺部感染，需要和单纯、严重吻合口瘘所形成的肺部感染鉴别，给予及时的治疗。

食管癌Ivor-lewis手术相比左胸手术食管暴露好，且容易清扫纵膈淋巴结，近年来逐渐成为食管胸中、下段癌的主要术式，但该术式与左胸径路手术相比容易出现胃排空障碍，导致术后胸胃扩张[6]。近年来，为了预防该术式术后胃排空障碍等术后并发症，多采用了管胃成形术[2,6]，本组的所有病例也在腹部操作中施行了管胃成形术。由于食管游离方便和清扫上纵膈淋巴结等原因[7]，该术式的吻合口往往在主动脉弓上或胸顶，与气管或支气管相邻。发生吻合口后壁瘘后，容易侵蚀气管膜部或形成纵膈脓肿侵蚀气管、支气管形成瘘。另外，该术式在解剖中、上段食管或肿瘤以及隆突下、左喉返神经旁淋巴结时，为了减少出血，往往使用超声刀或电刀，如使用不当，可能导致对相邻的气管和支气管形成热损伤[8]，一旦出现吻合口瘘，消化液腐蚀损伤的气管、支气管膜部，容易形成吻合口气管食管瘘。

分析本组资料，有12例患者吻合口瘘和气管、支气管瘘为同一平面，有10例患者吻合口瘘和气管、支气管瘘不在同一平面，我们总结该22例患者的临床资料分析认为，发生食管癌Ivor-lewis手术后吻合口-气管瘘的主要类型为：第一，吻合口瘘后直接腐蚀气管、支气管膜部形成，其食管瘘口和气管、支气管瘘在同一平面。导致原因可能是术后吻合钉紧贴摩擦相邻的气管、支气管，引起其损伤并与吻合口粘连，一旦发生吻合口瘘容易发生相邻的气管、支气管膜部腐蚀形成瘘；或吻合口迁延不愈，瘘口与相邻支气管炎性粘连，长期反复腐蚀气管、支气管膜部形成。第二：吻合口瘘后形成纵膈脓肿引流不畅间接腐蚀气管、支气管膜部形成瘘。其食管吻合口瘘口和气管、支气管瘘口不在同一平面。由于右胸上腹手术后纵膈引流困难，如纵膈脓肿长期引流不畅，可能导致消化液反复腐蚀后纵膈，导致气管支气管的薄弱处形成瘘。第二种类型是形成吻合口瘘和气管、支气管瘘不在同一平面的主要原因。需要指出的是，在10例吻合口瘘和气管、支气管瘘不在同一平面患者中仅有7例患者经检查发现纵膈脓肿的形成，有3例则没有发现纵膈脓肿形成，我们考虑原因可能为患者在发生气管瘘之前已经形成吻合口瘘伴纵膈脓肿，当气管瘘形成后脓液经气道引流导致纵膈脓肿消失。6例经采用经鼻胃管纵膈内引流，5例痊愈，取得较好的效果。

目前，对于食管癌术后吻合口气管、支气管瘘的治疗方法主要有：内科保守治疗，内镜或介入下的支架植入[5,9]、瘘口的金属夹夹闭[10]、蛋白胶封堵瘘口[11]以及手术修补瘘口治疗[12-15]等。由于吻合口水肿等原因，对于在术后15天内发生的瘘用食管支架封堵较困难。气管支架虽能封堵瘘口，但容易出现支架移位、出血、瘘口扩大以及不能阻止胃液对瘘口的进一步侵蚀等情况[9]。金属夹夹闭瘘口以及蛋白胶封堵瘘口不适用于较大的瘘口[16]。吻合口-气管、支气管瘘患者由于较多存在营养差、感染重等原因，修补瘘口的手术风险较大[12]，需要严格把握手术指征和时机。

食管癌Ivor-lewis手术后吻合口-气管、支气管瘘治疗的重点之一在于封堵瘘口。本组在术后15天内发生瘘的6例患者有3例死亡，其瘘口都是在气管下段、支气管的患者，另外3例由于瘘口在气管中、上段，给予气管切开后置入带气囊近端引流管的气管导管，不仅封堵了气管瘘口，避免消化液流入气道，可以对呼吸衰竭的患者行有效的呼吸机辅助治疗，还可引流气囊上方经瘘口流入气道的消化液。这3例患者都在病情平稳后放置了食管覆膜支架封堵瘘口，并拔除了气管导管。

由于担心支架撕裂食管胃吻合口，很多医疗单位要求在术后30天以后放置食管支架，这可能延误吻合口-气管瘘这类严重并发症患者的治疗，为此，本组根据管胃成形的食管癌Ivor-lewis手术的具体情况，采用定制的可回收覆膜支架，其上端杯口和下端球头加大加长且支架中间直径变小，这种两端大，中间细的支架不仅可以使杯口、球头贴附在远离吻合口瘘且不水肿的正常食管和管胃上，还避免了水肿的吻合口受到传统支架扩张的压力，同时由于支架覆膜的作用，可以对在术后15天以后发生瘘的患者及时行食管支架封堵[4]。本组患者中有3例在术后30天内行支架安置，均痊愈，效果较好。

由于食管癌术后吻合口-气管瘘一旦发生，死亡率较高，所以预防该并发症的发生也显得尤为重要。左晓飞[3]等报道了采用包埋胃小弯切缘、用人工材料或大网膜隔离气管等方法能有效地降低该并发症的发生率。为预防食管癌术后吻合口-气管瘘发生，近几年来，我们在部分食管癌Ivor-lewis手术中采用了胃网膜覆盖吻合口[17],以隔离吻合口与气管的方法和放置纵膈引流管方便吻合口瘘以后纵膈的引流，避免纵膈脓肿形成的方法[18],而对这两种方法在减少吻合口-气管瘘发生率和死亡率的具体效果，还需要进一步增加样本量比较后才能评价。另外，手术中使用电刀或超声刀靠近气管、支气管操作时，应避免对其的热损伤。当然，鉴于吻合口瘘与吻合口-气管瘘有明显相关性，只有减少吻合口瘘的发生率，才能从根本上减少吻合口-气管瘘的发生。

另外，从本组的结果看，食管癌Ivor-lewis手术术后吻合口-气管瘘患者合并糖尿病、术后低蛋白血症、术后贫血的比例较高，提示对术后病人的血糖监测和控制、低蛋白血症及贫血的有效纠正可能对减少该并发症的发生有积极的意义。4例死亡病人中，有2例合并有纵膈脓肿形成，所占比例较高。而我们对6例伴有纵膈脓肿形成的患者所采用的经鼻胃管纵膈内引流，有5例痊愈，效果较好。考虑主要原因是该方式在纵膈脓肿形成后能加强脓液的引流，减少感染的进一步恶化，从而促进瘘口的愈合。所以我们认为，对于伴有纵膈脓肿形成的吻合口-气管瘘患者，积极有效的脓肿引流能有效改善病情，降低死亡率。同时在食管癌术后吻合口瘘患者中，如果出现有纵膈脓肿，尽早有效的脓肿引流，可以减少进一步发展成为吻合口-气管瘘的可能。因此，我们近期开始在部分患者中尝试术中主动安置纵膈引流管，该方法在减少吻合口-气管瘘的发生率和死亡率中的作用尚需进一步研究。

综上所述，食管癌Ivor-lewis手术后发生吻合口-气管瘘的原因与食管吻合口瘘和气管、支气管相邻侵蚀；纵膈脓肿引流不畅；不适当的使用电刀、超声刀解剖有关。该并发症是比较少见但严重的并发症，具有患者病情突然加重、容易出现严重肺部感染，愈合时间长，预后不佳的特点。所以，对造成该并发症的原因采取有针对性的预防措施应该有足够的重视。而对于已经发生吻合口-气管瘘的患者，根据患者的不同情况，采取合适的治疗手段，能有效减少死亡率。

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Diagnosis and Therapeutic Approach of Anastomotic Leakage-induced Tracheobronchial Fistula after Ivor-Lewis Esophagectomy

Xiao Ping, Zhuang Xiang△, Li Qiang, et al

(TheDepartmentofChestSurgery,SichuanCancerHospital,Chengdu610041,China)

Objective: To investigate the diagnosis and therapeutic approach of anastomotic leakage-induced tracheobronchial fistula after Ivor-Lewis esophagectomy. Methods: Clinical data of twenty-two cases of anastomotic leakage-induced tracheobronchial fistula after Ivor-Lewis esophagectomy in our department were retrospectively analyzed. Results: From June 2006 to May 2015, 3 821 patients with esophageal carcinoma underwent Ivor-Lewis esophagectomy in our department. Twenty-two (0.57%, 22/3 821) patients developed anastomotic leakage-induced tracheobronchial fistula and all received conservative treatment. Eight patients underwent endoscopic insertion of covered stent, among them, 6 cased recovered, 2 patients died of multiple organ failure. Eight cases accepted endoscopic insertion of covered stent through ventilator or after the mediastinal drainage, and all were cured. In other six patients, 4 were cured by decompression, anti-infective treatment and nutritional support, 2 died of lung infection and respiratory failure. Conclusion: Anastomotic leakage-induced tracheobronchial fistula is a rare but life-threatening complication after esophagectomy for esophageal cancer patients. When an anastomotic leakage-induced tracheobronchial fistula is diagnosed, appropriate treatment should be applied according to different conditions.

Esophageal Cancer; Esophagectomy; Anastomotic Leakage-induced Tracheobronchial Fistula

2016- 06- 29

2016- 09- 26

肖 平(1977-)，男，四川广汉人，硕士研究生，主治医师，主要从事胸部肿瘤疾病的诊治。

△庄 翔，主任医师, E-mail: zhuangx15@163.com

R735.1; R730.6

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.05.006