甲状腺癌术后淋巴漏防治进展

梅洁，吴凯南 综述，苏新良审校（重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆400016）

甲状腺癌术后淋巴漏防治进展

梅洁，吴凯南 综述，苏新良△审校（重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆400016）

甲状腺肿瘤；淋巴系统疾病/病因学；手术后并发症；综述

淋巴漏是指各种原因所导致的淋巴液从循环系统中漏出，常见原因为外科手术中损伤淋巴管。甲状腺癌手术治疗后1.04%～5.20%患者可发生淋巴漏［1-5］。淋巴液含脂肪、蛋白质、电解质、淋巴细胞等，淋巴漏可导致患者住院时间延长、低蛋白血症、水电解质紊乱、免疫损害等，严重者可出现皮瓣坏死、大出血，甚至淋巴液进入胸膜腔引起乳糜胸从而导致呼吸、循环功能衰竭等致死性并发症，因此，防治甲状腺癌手术引起的淋巴漏十分重要。目前，对淋巴漏的防治尚无统一标准，本文从甲状腺癌术后淋巴漏的诊断、预防及治疗方面作一综述，以供临床参考。

1　甲状腺癌术后淋巴漏的诊断

大多数术后淋巴漏根据临床表现即可诊断，一般表现为术后2～3 d颈部引流出乳糜样或清亮液体，高脂饮食后增加，而低脂饮食或禁食后引流量减少。临床表现不典型者可检验引流液中三酰甘油水平，淋巴漏者引流液中三酰甘油水平明显增加［3］，通常认为引流液中三酰甘油水平大于2.6 mmol/L或大于血三酰甘油水平即可确诊。少部分患者因引流不畅表现为颈部肿胀引起呼吸困难，此时通过穿刺引流等方法明确引流液性质即可确诊。

也有极少数患者术后并发乳糜胸，其形成机制尚不明确，目前主要有2种解释：（1）胸导管破损，术中未能及时发现并修补导致大量乳糜液漏出并从颈根部流入纵隔，经胸膜渗透进胸腔导致乳糜胸；（2）手术时将胸导管结扎，造成纵隔内胸导管压力急剧上升，而胸导管的管壁很薄，加上呼吸时胸腔内形成的负压作用导致乳糜液从胸导管渗透进密闭的胸膜腔内，形成乳糜胸。若术后患者出现胸闷、呼吸困难，无论有无颈部乳糜漏均要考虑乳糜胸的可能［6-7］，需进行胸部X线片和诊断性胸腔穿刺确诊，如穿刺液三酰甘油水平大于1.24 mmol/L则可确诊，若三酰甘油水平小于0.56 mmol/L则可排除诊断，如介于二者之间则需进一步进行乳糜实验证实。

2　甲状腺癌术后淋巴漏的预防

甲状腺癌术后淋巴漏是因损伤胸导管及其分支或右淋巴导管，因胸导管是全身最大淋巴管，故左侧淋巴漏更多见，然而右侧淋巴漏也并不少见［1，3，8］。胸导管起自第12胸椎前方的乳糜池，经膈主动脉裂孔进入胸腔，在胸骨角水平食管后方转至左侧出胸廓上口，约平第7颈椎水平，于左颈总动脉后方转向前内下方，最终注入静脉角，但胸导管变异多，Priego-Jiménez等［8］曾报道有损伤右侧胸导管所致淋巴漏的病例。熟悉颈部淋巴管解剖及其变异且仔细解剖多可预防胸导管损伤所引起的淋巴漏。

为能更好地在术中识别胸导管，通常的做法是在术前1晚至1 h进食高脂牛奶，术中可见淋巴管呈乳白色，这样淋巴管更易辨识，有助于避免损伤。另外术中应仔细观察或让麻醉医师协助加压通气，如发现乳糜样或清亮液体渗出需考虑淋巴漏的可能，应及时缝扎淋巴管，需注意的是缝针不能穿透淋巴管，因为淋巴管壁非常脆弱，缝扎时可能造成二次损伤撕裂淋巴管，针眼处也可能成为淋巴管的漏口。

因电刀的热力不足以凝闭淋巴管，故手术操作中对淋巴管应给予结扎处理。有些医生认为，电刀可凝闭血管，就以为电刀也可凝闭淋巴管，但事实并非如此，血管能够很好闭合的原因可能与损伤后凝血系统的参与有关，而淋巴管并没有这一机制，另外淋巴管壁菲薄也是其不易闭合的原因。超声刀因热损伤小、烟雾产生小等优点在各种手术包括甲状腺手术中越来越多地应用，有研究将传统甲状腺手术与超声刀手术进行比较发现，超声刀用于甲状腺手术有出血少、手术时间短等优点，但淋巴漏没有减少［9］。虽然有报道使用超声刀可减少术后乳糜漏［10］，但超声刀在甲状腺手术的应用可能会增加淋巴漏的发生。不过尚缺乏大样本临床数据证明该观点，因此，在解剖颈内静脉下段时钳夹后结扎淋巴管仍是预防淋巴漏较可靠的办法。

3　甲状腺癌术后淋巴漏的治疗

3.1淋巴漏的保守治疗

3.1.1一般治疗通常认为引流量小于1 000 mL/d患者可先采取保守治疗，对大多数淋巴漏患者保守治疗可取得满意疗效。引流量少的患者经低脂饮食和负压吸引即可明显减少淋巴液漏出［2，11］。中链三酰甘油可直接通过门脉系统吸收，而不需经过淋巴系统转送，因此，在淋巴漏的治疗中既可提供能量，又不易促进淋巴液生成，

但中链三酰甘油仍能通过某种方式进入淋巴系统，因此，大量中链三酰甘油饮食是不可取的。通过低脂饮食引流量仍无明显减少者应及时禁食、禁饮，因每升淋巴液中约含200 Kcal能量，禁食时间长者需及时给予全肠外营养，期间还需维持患者水、电解质平衡。也可根据需要采取锁骨上加压包扎，包扎的方法为锁骨上纱布团块压迫，使用绷带缠绕至对侧胸壁进行“8”字加压包扎，包扎的强度以不影响患者呼吸为宜，但需注意防止引流不畅所引起的积液。

3.1.2药物治疗药物治疗主要是通过减少淋巴液的生成治疗淋巴漏，主要为阿托品和生长抑素及其类似物。淋巴管的神经支配为胆碱能神经，通过控制淋巴管收缩或扩张间接调节淋巴液产生，阿托品治疗淋巴漏效果明显，但临床报道较少。生长抑素可抑制胃蠕动及消化液分泌，降低酶活性，还可直接作用于肠壁影响营养转运，减少乳糜的生成。有研究应用生长抑素及其类似物治疗淋巴漏取得满意疗效［12-15］，已成为一种常用方法。

3.1.3局部硬化剂注射局部硬化剂注射的原理是引起局部炎症粘连闭合淋巴管，有研究应用铜绿假单胞菌在多种淋巴漏中取得显著疗效［16］，魏涛等［17］将其应用于甲状腺术后顽固性淋巴漏亦效果显著，主要不良反应为局部疼痛和发热，均可通过对症处理后缓解。也有研究应用50%葡萄糖局部注射取得良好疗效者［18］，且价格低廉，未见明显不良反应，但因例数太少其效果和不良反应难以评估。其他部位的淋巴漏也有局部注射多西环素、泛影葡胺、滑石粉悬液、甘露醇等治疗方法，但用于颈部淋巴漏治疗的安全、可靠性则需要更多的研究证实。

3.2淋巴漏的手术治疗手术治疗指征在不同医院及手术医生之间存在差异，多认为如果淋巴漏合并感染、严重营养不良、皮瓣坏死、出血等并发症，引流量大且保守治疗无效的顽固性淋巴漏（保守治疗2～3周无明显好转）或一般情况差的患者可选择手术治疗，但该类患者再次手术是很困难的，术后仍有可能继续出现淋巴漏。一旦明确再次手术治疗，有些术者会让患者术前进行高脂饮食或饮用牛奶［5］以方便术中寻找淋巴管。

3.2.1原切口途径进行淋巴管结扎因术后局部组织水肿严重，再次手术时需格外小心，防止发生二次损伤。若周围组织少可切断肩胛舌骨肌肩胛端或游离胸大肌皮瓣覆盖漏口后进行缝扎，局部应用生物胶也可能有效［19］。

3.2.2胸腔镜下胸导管结扎术若以上治疗方式均未成功或并发乳糜胸时经胸腔镜结扎胸导管，最终可成功治愈淋巴漏［20］，但因该疗法风险大，一般不推荐首选。

3.3乳糜胸的治疗甲状腺术后引起乳糜胸虽十分罕见，但后果严重，早期诊断并采取措施十分重要，若已确诊需及时行胸腔穿刺引流，配合营养支持、饮食控制及生长抑素等治疗多可治愈［6-7，21］。理论上讲，乳糜漏可导致免疫损害，但如处理得当并未增加感染性并发症发生率［22］，故多数学者不建议预防性应用抗生素。乳糜胸的手术治疗目前仍有争议，Allaham等［22］认为，顽固性乳糜胸（2周以上或大于500 mL/d持续1周以上）具有手术指征；而治疗乳糜胸的自然病程约20 d，因此，并不急于进行手术治疗，保守治疗失败时才考虑手术治疗，胸腔镜下胸导管结扎术因创伤较小成为主要治疗方式；可在淋巴管显像对淋巴漏进行定位时同期进行胸导管栓塞［23-25］。

综上所述，淋巴漏是甲状腺癌术后不多见但后果较严重的并发症，对其诊断并不困难，术中预防和术后及时采取治疗措施为重点，其治疗以保守治疗为主，保守治疗方式多样，可联合应用，大多数效果良好；对发生严重并发症或保守治疗无效者应采取手术治疗，但再次手术风险较大，应特别注意。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.026

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（2016-01-23）