肾盂输尿管连接部梗阻伴肾功能损害的治疗进展

李哲学 综述，邓远忠审校（重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400012）

肾盂输尿管连接部梗阻伴肾功能损害的治疗进展

李哲学 综述，邓远忠△审校
（重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400012）

肾盂/外科学；输尿管梗阻/治疗；内窥镜检查；肾功能不全；综述

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是由于各种因素导致肾盂内尿液向输尿管排泄受阻，伴随肾集合系统扩张并继发肾损害的一类疾病。梗阻会导致肾脏内压力增高，肾积水，肾功能损害。随着微创技术的发展，其治疗方式也多种多样，然而对伴明显肾功能损害的患者，其治疗方案的选择仍存在争议。本文主要对伴肾功能损害患者治疗方案的选择、优缺点及其预后作一综述。

1　一般情况

先天性UPJO是小儿肾积水的主要原因，可见于各个年龄段。其发病率为1/1 000～1/20 000，男女发病比例为2∶1，其中大约2/3发生在左侧，双侧者占10%～46%［1］。引起UPJO的原因分为动力性及机械性梗阻2类。机械性梗阻常见原因有输尿管狭窄、输尿管高位附着、肾旋转不良、纤维索带或异位血管压迫等。

2　诊断方法

UPJO的临床表现根据患者年龄而异，可表现为腹部或腰背部疼痛、反复尿路感染、腹部肿块、肉眼血尿、高血压等。B超是最常用的检查手段，可用于产前筛查，可明确肾盏扩张程度、肾脏大小、肾实质厚度等情况。腹部增强CT检查对UPJO的敏感性达97%，特异性达92%，能准确了解梗阻解剖信息（如梗阻部位、旋转方向、血管骑跨），有助于治疗方案的制订。B超和CT结果主要用于评估肾脏排泄功能受损严重程度，鉴别梗阻性质。

3　治疗方式

治疗目的主要为提高肾脏的排泄功能，阻止进一步的肾功能损害和减轻疼痛。当伴肾功能损害时，手术治疗是最好的选择，而手术治疗方式各异，优缺点有所不同。外科手术治疗指征包括患侧分肾功能受损小于40%；在保守治疗过程中发现患侧肾功能下降超过10%或肾盂积水加重；Ⅲ、Ⅳ度肾积水；合并患侧腰痛、高血压、继发结石形成或反复尿路感染等［2］。

4　手术方案的选择

4.1开放肾盂成形术自从Kuster在1891年首次成功完成肾盂成形术以来，开放肾盂成形术一直被认为是治疗UPJO的“金标准”，其手术成功率大于90%，在临床上应用广泛［3］。随着微创技术的发展，微创手术治疗也能达到与传统开放手术相同的效果，并具有其独特优势，包括腹腔镜肾盂成形术及机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。

大量研究表明，腹腔镜肾盂成形术的成功率与开放性手术相似，手术并发症相似甚至更低，住院时间更短，术后复发率更低，术后恢复更快且切口更为美观；其术后并发症主要是出血、尿瘘和尿路感染［4-6］。由于手术操作空间的限制，手术难度增加，腹腔镜肾盂成形术很少被应用于年龄小于2岁的患者［4，6］，尽管Vicentini等［7］报道其手术成功率、手术时间和手术并发症与较大儿童相似。腹腔镜肾盂成形术分为经腹入路和经腹膜后入路，二者手术成功率相似。经腹入路的优点是工作空间大，解剖清晰，但对于肾盂的暴露较为费力；经腹膜后入路虽工作空间较小、解剖标志较难辨认，但便于直接快速显露肾盂，便于辨认有无异位血管骑跨，且肠道功能恢复快，腹腔内脏器损伤概率小［5，8］。

机器人辅助腹腔镜肾盂成形术与腹腔镜肾盂成形术在手术时间、术后并发症发生率及手术成功率等方面没有显著差异，但其学习时间更短［5，9］。腹腔镜及机器人辅助腹腔镜肾盂成形术对治疗再次手术的患者，其成功率与初次手术相同，不增加住院时间及手术并发症［5］。

4.2腔内肾盂切开术腔内肾盂切开术的手术成功率较开放肾盂成形术低，为73%～91%。其分为顺行经皮肾镜肾盂切开术和逆行经输尿管镜肾盂切开术，二者手术成功率相似［8，10］。腔内肾盂切开术优点为手术时间短、住院时间短、术后恢复快及手术创伤小，即使术后再次出现梗阻，也不增加离断性肾盂成形术的难度。当狭窄段较长（＞2 cm）、异位血管跨越、肾功能严重受损、重度肾积水时其手术成功率明显降低［10-11］。但仍有学者认为异位血管跨越不影响腔内肾盂切开术的成功率［12］。肾盂成形术失败后选择腔内切开术的手术成功率只有59% ～70%［13］。Kim等［11］报道原发性UPJO患者选择腔内肾盂切开术的成功率为65%，肾盂成形术失败后选择腔内肾盂切开术的手术成功率可达94%，导致这种差异的可能原因为肾盂成形术导致肾脏解剖结构的改变，即肾功能恢复和异位血管的解除。

4.3经皮肾造瘘联合肾盂成形术对于存在重度肾积水及明显肾功能损害的患者，先行肾穿刺造瘘术能够减轻肾内压力，为肾功能恢复创造条件。Gupta等［14］认为，对于肾功能严重受损，特别是分肾功能小于10%的患者，提前肾造瘘维持4周能更好地判断患肾的恢复能力，并据此选择恰当的进一步治疗方案，其报道了17例分肾功能小于10%的患儿，先行肾造瘘术后4周，分肾功能提高至（29.2±2.6）%，肾盂成形术后（2.3±1.3）年分肾功能增加至（31.4±12.8）%。Aziz等［15］提出，肾盂成形术前行肾造瘘术是有效的选择。同样，陈勇等［16］研究显示，患肾通过经皮造瘘术后，肾实质增厚及分肾功能有明显改善，20例肾功能明显受损的积水肾患者中有19例成功保留了患肾，其中6例患儿肾实质厚度小于2mm、分肾功能小于10%。邓高燕等［17］研究表明，巨大肾积水患儿肾盂成形术前接受肾造瘘术患者较直接接受肾盂成形术患者术后肾皮质厚度有明显提高，造瘘后患肾缩小，皮质增厚，1周内最明显，1～4周有波动，4周后趋于稳定。

4.4单纯肾脏切除术当患侧肾脏无功能合并严重感染时，应给予切除，手术方式包括开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术。而对于无功能肾脏的界定仍存在争议，术前患侧分肾功能并不能绝对准确地反映肾脏的恢复能力，肾脏切除应当十分慎重，不能单纯根据分肾功能是否小于10%决定肾脏的去留，特别是对于独肾或伴对侧肾功能损害的患者。有大量学者报道，即使分肾功能小于10%，仍有部分患者经过恰当的手术治疗，肾功能得到明显提升［14-15，18-20］。重度肾功能损害的患者，先行肾造瘘引流术有利于观察患肾的恢复能力。邓高燕等［17］认为，巨大肾积水行肾切除的指征为：（1）造瘘或手术4周以上，肾功能无恢复，分肾功能小于10%；（2）造瘘4周以上，仍有严重上尿路感染、脓肾。

5　影响肾功能恢复的因素

5.1手术方式肾盂成形术对于治疗原发性肾盂输尿管连接部狭窄，较肾盂内切开术有更高的成功率［2］。特别是当患肾存在狭窄段较长（＞2 cm）、异位血管跨越、肾功能严重受损（＜30%）及重度肾积水时，肾盂成形术成功率明显高于腔内切开术［21］。对于有重度肾功能损害的患者，首先进行肾造瘘引流可能比直接行肾盂成形术更有利于肾功能的恢复［17］。

5.2年龄年轻患者的肾实质可能有更强的再生能力。Zhang等［18］报道53例分肾功能小于10%的患者接受经皮肾造瘘术后，29例小于35岁年轻患者中有82.8%的患者肾功能有明显提高，24例大于35岁患者中仅有25%的患者肾功能有明显提高。

5.3分肾功能目前大多数学者认为，术前分肾功能是预测肾脏修复能力的主要指标，术前分肾功能越高，术后患者肾功能恢复的可能性就越大。对于分肾功能小于40%的患者可能较分肾功能大于40%的患者提高的幅度更高［19］。Ortapamuk等［22］研究发现，22例分肾功能大于30%的成人患者在肾盂成形术后有11例（50%）分肾功能提高，而分肾功能小于30%的10例成人患者，术后只有3例（33.3%）表现出肾功能提高。

5.4肾组织活检UPJO逐渐加重，导致患者肾功能损害，当肾脏的组织学改变表现为间质纤维化、间质炎症、肾小球硬化、肾小球囊性变及肾小管萎缩等时，常常提示肾脏的不可逆损害。相比术前分肾功能而言，肾组织活检可能更能够准确地预测肾盂成形术后肾功能恢复情况［18，23］。Han等［24］认为，分肾功能小于40%的患者多伴不可逆的肾实质病变，以分肾功能小于30%的患者更明显。同样，Stock等［25］认为，对于术前分肾功能小于35%的UPJO患者，肾盂成形术后肾功能增加的可能性更低，肾活检能更好地预测肾盂成形术后肾脏的结局。Bhat等［26］研究表明，术前患侧分肾功能小于30%的患者中只有20%肾活检正常，而分肾功能大于30%的患者有50%肾活检比术前分肾功能能更好地预测肾盂成形术后肾功能的恢复。

5.5时间随访时间与肾功能恢复呈正相关，术后3～9个月恢复最明显，之后患肾功能缓慢增长［27］。Aziz等［15］报道了肾功能小于10%的12例患者，肾盂成形术后半年肾功能恢复至30%～35%，术后1年肾功能有7例提高至30%～35%，5例提高至35%～40%，术后2年肾功能有6例提高至40%～45%，6例提高至35%～40%，肾皮质和髓质厚度于造瘘术后4～6周恢复正常，但术后2年所有患者仍有轻度肾盂积水。

5.6反复尿路感染泌尿系统梗阻多与感染同时存在，而感染可能是导致不可逆肾功能损害的重要因素［24］。

6　小结

当UPJO患者存在肾功能损害时，应根据患者情况选择不同手术方式治疗，肾盂成形术的手术成功率较肾盂内切开术高，特别是当患肾存在狭窄段较长（＞2 cm）、异位血管跨越、肾功能严重受损、重度肾积水时。当肾功能严重受损甚至分肾功能小于10%时，应先行肾穿刺造瘘术4周以上，结合术中活检，根据肾功能恢复情况，选择恰当的治疗方案（肾盂成形术或肾切除术）。

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（2015-12-07）