剖宫产切口瘢痕妊娠的诊治进展*

郑婵 综述，张炼 审校（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地——重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程重点实验室，重庆400016）

剖宫产切口瘢痕妊娠的诊治进展*

郑婵 综述，张炼 审校
（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地——重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程重点实验室，重庆400016）

剖宫产术；瘢痕；妊娠；甲氨蝶呤；药物疗法；超声，高强聚焦，经肠；综述

剖宫产切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宫产史的女性再次妊娠时，胚胎种植于剖宫产子宫切口瘢痕的部位，其周围完全为子宫肌层及瘢痕纤维组织所包绕，是一种特殊类型的异位妊娠［1］。随着妊娠进展，可致子宫破裂，大出血，甚至导致孕产妇死亡。作为剖宫产的远期并发症之一，Larsen等［2］于1978年报道了世界首例CSP。尽管据报道其发生率仅为1/2216～1/1 800，但由于我国剖宫产率高，随着二胎政策的全面放开，临床上遇到的CSP越来越多，其诊断及治疗已成为临床工作的一大挑战。本文就CSP的诊治进展进行综述。

1　发病机制

CSP的发病机制尚不完全清楚。受精卵通过内膜与子宫之间的微小裂隙，侵入肌层，紧接着滋养细胞向愈合不良且已纤维化的剖宫产切口周围延伸。因此，缝合方式、剖宫产次数、孕期子宫下段形成不良、切口位置太低等均可能与CSP有关［3］。有研究认为，后位子宫是CSP的危险因素，因为后位子宫剖宫产瘢痕缺陷的深度明显大于前位子宫［4］。还有研究显示CSP的瘢痕处蜕膜组织中整合素水平的升高及瘢痕局部子宫内膜容受性状态更有利于胚胎着床［5］。Timor-Tritsch等［6］指出CSP与早期胎盘植入有着同样的组织学基础。

2　临床诊断

2.1临床症状、体征CSP常以阴道不规则出血为首发症状，或无明显症状，仅通过超声检查偶然发现。少数患者因突发腹痛、大量阴道出血、休克等急症为首发症状就诊。患者可无明显体征，仅部分可见宫颈及阴道分泌物，合并大出血及子宫破裂的患者可见贫血貌、低血压、严重腹痛及明显的腹膜刺激征等。

2.2实验室及影像学检查虽然血人体绒毛促性腺激素（HCG）升高可明确诊断妊娠，但血HCG对CSP而言仅能作为诊断前的辅助性检查。

王淑丽等［7］研究发现，经阴道超声诊断瘢痕切口妊娠的敏感性高达84.6%，目前作为CSP的首选诊断方法。CSP的诊断标准如下：（1）宫腔、宫颈管内无妊娠囊；（2）妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫前壁下段肌层菲薄或肌层连续性缺乏；（4）附件区未见包块，除CSP的破裂外无盆腔积液；（5）与无血流的流产胎囊相比，CSP的胎囊血流丰富；（6）胎囊滑动征阴［1，7］。

三维超声能显示冠状面及容积数据，可通过不同切面显示孕囊与瘢痕的解剖学关系及周围血流信号，增加诊断的准确率，特别是对非囊性病灶可提高诊断敏感度［8］。

磁共振成像（MRI）因其高软组织分辨率的特性，近年来也广泛用于CSP的诊断及随访。CSP在MRI图像上表现为单纯性囊状结构或混杂信号影，囊状结构可见水样信号影，增强孕囊无强化。部分可见胚芽结构、出血影，增强不均匀，部分可见流空效应［9］。

2.3临床分型根据瘢痕处妊娠物种植的深度、生长方式的不同，可将CSP分为内生型及外生型2种：内生型（Ⅰ型）为孕囊位于瘢痕处宫腔侧，并向宫腔内生长；外生型（Ⅱ型）为孕囊位于瘢痕处深肌层，孕囊向膀胱、腹腔方向生长。根据孕囊影像学表现分为单纯孕囊型及非单纯孕囊型。

3　治疗

3.1期待治疗内生型引起子宫破裂风险较小，若患者有强烈的生育愿望，不愿行相关处理，且孕囊生长完全凸向宫腔，在严密的随访下可尝试期待治疗。曾有期待至妊娠晚期行剖宫产的报道，其中也不乏子宫破裂而被迫中止妊娠的患者［10］。因CSP可能导致严重大出血、子宫破裂等一系列危及生命的并发症，故期待治疗不作为推荐治疗方法。

3.2药物保守性治疗药物治疗是另一种保守治疗CSP的方法，常用的药物包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氟尿嘧啶、结晶天花粉等。

MTX与滋养细胞有较高的亲和力，通过抑制DNA合成使妊娠的滋养细胞变性、坏死，达到终止妊娠的目的。治疗方案分为全身用药和局部用药2种。（1）全身用药：单次方案为给予MTX 50mg/m2肌内注射；多次给药方案包括第1、3、5、7天给药，每次予以MTX 1mg/kg肌内注射，或连续5 d静脉给药，每次予以MTX 20mg，每6小时1次。（2）局部用药：在超声引导下于瘢痕处局部或孕囊内注射MTX 50mg/m2或1mg/kg；或囊内注射40～60mgMTX，联合周围肌内注射止血药、抗生素。

研究显示，MTX全身或局部用药（指囊内注射）治疗CSP的治愈率无显著差异［11］。但从理论上讲局部用药可在病灶局部形成较高的药物浓度，能更有效渗透于滋养细胞间达到治疗目的。回顾相关文献，当HCG＜5 000U/L时全身给药是一种有效途径，当HCG＞5 000U/L时全身与局部的联合用药安全有效性更高［12］。

MTX可能导致骨髓抑制、肝功能损害、皮疹、口腔溃疡等不良反应，故用药前需检查血常规、凝血及肝肾功能等，用药过程中需严密监测上述指标，一旦出现不良反应需积极对症处理。

米非司酮通过竞争性抑制孕激素，间接导致胚胎死亡，用于治疗CSP，部分患者可达到满意效果且无明显并发症出现，但部分随访显示，血HCG下降不满意［13-14］。

氟尿嘧啶、天花粉蛋白等药物也开始用于CSP的治疗，有报道显示，氟尿嘧啶与MTX疗效相当［15］。天花粉蛋白相较而言有更小的药物不良反应［16］，但因治疗病例数较少，仍需大量的临床数据论证其治疗方式的安全性及有效性。

药物保守性治疗起效较慢，治疗时间长，部分存在耐药或药物过敏的情况。在治疗过程中可能突发大出血或子宫破裂，因此，需严密监测治疗过程。病灶消失后瘢痕仍存在，仍有再次发生瘢痕妊娠的可能性，需长期的随访观察。

3.3高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗HIFU作为一种非侵入性治疗技术，近年来也用于CSP的治疗。HIFU的作用机制是通过换能器将低频高能超声聚焦于靶点，通过热效应、空化效应、机械效应及生化效应，使治疗靶点温度瞬间升高发生凝固性坏死，而毗邻组织却不受影响，最大限度地减少周围组织损伤。HIFU消融可直接破坏瘢痕处胚胎组织、周围绒毛组织及直径小于2mm的微小血管［17］。因此，HIFU可用于单独治疗CSP，也可作为清宫治疗前的辅助措施，减少清宫时的出血量。

Xiao等［18］对16例CSP患者行HIFU消融治疗，其中孕囊小于20mm者治疗2次，＞25mm者治疗4次，在多次治疗过程中随访病灶消失及HCG值降低，所有患者均无严重并发症发生。肖菊花等［19］也报道了20例CSP患者的HIFU治疗结果，均未出现治疗区皮肤烫伤、骶骨损伤、肠道损伤等严重并发症。Zhu等［17］报道了53例CSP患者在HIFU治疗后再行宫腔镜下清宫术，清宫时平均出血量仅30mL。以上研究均表明，HIFU可以安全有效地用于CSP的治疗。

3.4超声引导下清宫治疗清宫术是最常用的终止妊娠的治疗方法之一，但由于CSP女性妊娠组织或绒毛植入瘢痕组织内，盲目的清宫术不仅无法完全清除妊娠组织，甚至可能使植入瘢痕组织的滋养血管断裂，导致大出血、休克及子宫破裂等严重并发症，故盲目的清宫术治疗在临床上是被禁止的。

超声引导下行清宫术治疗在CSP的治疗中应用广泛。因不经预处理的清宫治疗蕴含巨大的风险，目前多用于药物保守治疗后或子宫动脉栓塞术（UAE）后的后续辅助治疗。虽然大部分学者认为在超声引导下行清宫术治疗的安全性仍有待进一步研究，但也有学者认为针对内生型病灶而言，特别是孕周小于或等于7周，瘢痕肌层厚度大于或等于35mm的病灶，该方案是安全有效的，其他的治疗方案反而是一种过度的治疗［20-21］。但由于目前的研究样本量小，尚有待进一步研究。

3.5手术治疗相比单一的清宫术，宫腔镜直视下治疗CSP，可提高治疗的安全性及有效性。其优点在于可肉眼检查宫腔形态，准确定位并清除病灶，在出血量不多时可使用电凝止血，减少术中出血量。在B超监视下行宫腔镜，可弥补视野不足的缺点，更全面了解病灶侵犯子宫肌层的情况，有效避免子宫穿孔的发生。若出血量较多，可宫腔内放置导尿管或局部注射缩宫素［22］。但在治疗过程中需注意宫腔内压力、电刀功率及电切的深度，警惕进一步加重瘢痕处肌层的损伤［23］。

腹腔镜、阴式手术及经腹手术相较宫腔镜而言不仅可以剔除病灶，还可以在术中对子宫瘢痕进行修补，且止血效果更佳。对切口瘢痕的修补，可最大限度地降低再次发生CSP的概率。有研究显示，采用不同方法对剖宫产瘢痕憩室进行修补时，经阴式的修补使病灶范围缩小3mm以上者成功率高达88.89%，经腹方式仅为62.96%［24］。

陈志文等［25］比较了80例外生型患者宫腹腔镜治疗效果，宫腔镜组成功率为82.5%，其中1例因大出血中转开腹手术，另有7例可见病灶残留；腹腔镜组成功率为100.0%。考虑外生型病灶植入肌层较深，肌层破坏较为严重，宫腔镜下病灶切除后不能有效通过肌肉收缩达到止血的目的，而且治疗过程中电凝处理不仅增加出血量，更有可能加重正常组织损伤［26］，故腔镜治疗需严格把握适应证。

宫腹腔镜联合治疗的方案结合了各自的优点，在腹腔镜监控下行宫腔镜治疗，可降低子宫破裂的风险，更能在出现相关并发症时，立即行腹腔镜病灶切除、止血，甚至切除子宫，挽救患者生命。

经腹手术方式因其创伤大，不作为常规治疗方案，仅用于无法控制的腹腔大出血或子宫破裂等急诊情况。而子宫切除术使患者丧失生育功能，临床也仅用于无生育要求的患者或紧急情况下的患者抢救。

3.6联合治疗以上各种治疗方式均有一定治疗效果，但也有其不足。因此，联合多种方式治疗CSP是目前的一种趋势。

3.6.1药物联合清宫术因超声引导下清宫术及宫腔镜下清宫术在适应证的选择上有相当大的限制，且术中出血及子宫破裂风险也较高，故在清宫治疗前使用药物预处理可达到杀胚、减少血供的目的，从而降低术中出现并发症的概率。

郜智慧等［27］随访在药物预处理后联合宫腔镜或超声引导下清宫术的内生型病灶CSP患者，通过比较治疗时间、血HCG下降情况、有无胚物残留、并发症发生率等，显示宫腔镜下治疗更为安全、术后恢复更快。

近年来，使用血管硬化剂作为清宫术前辅助治疗是另一种新的探索，其作用原理与UAE类似，即通过阻断血供来达到治疗目的［28］。因其为局部注射给药，相较于UAE而言，操作简单，并且发生误塞、静脉血栓等并发症的风险明显降低，同时也避免了栓塞后综合征的发生。但因报道病例少、缺少长期随访，尚需进一步研究。

3.6.2UAE联合清宫术治疗UAE是临床上普遍使用的一种治疗CSP的辅助方法。目前最常用栓塞剂为海绵明胶，通过短时间阻断血供使组织缺氧达到灭活病灶、减少清宫术中出血的目的。但因栓塞后细胞缺氧，子宫壁会有不同程度的水肿，在清宫过程中易发生穿孔等并发症［29］。

有研究发现，孕周大于或等于8周、孕囊大于或等于6 cm是UAE后清宫术发生大出血的危险因素之一［29］，异常的血管解剖结构也是导致治疗失败的高危因素［30］。更有报道指出，UAE后随着间隔时间的延长，术中出血的风险也相应增加［31］。故在治疗前应对患者基本情况进行术前准确评估，缩短手术间隔时间（以24～48 h为佳），同时积极准备好相应的抢救措施。

UAE术后患者最常见的不良反应是发热、恶心、腹痛等栓塞术后综合征，部分患者也可出现下肢静脉血栓、持续性阴道出血、误栓等一系列并发症。有研究指出UAE会对导致卵巢功能障碍，影响患者生育能力［30］。

虽然UAE联合清宫术具有减少术中出血的可能，但对医生操作水平要求较高，且严重不良反应发生率较高，特别是对有生育愿望的女性卵巢功能有潜在影响，限制了临床应用的范围。因此，探索新的联合治疗方法是十分必要的。

3.6.3HIFU联合清宫术治疗HIFU在治疗CSP时可以杀胚，还可使孕囊周边组织的小血管闭塞，减少清宫时出血的机会。Zhu等［17］通过HIFU联合宫腔镜下清宫术治疗CSP发现，纳入的53例患者孕周均小于8周，所有患者在清宫前均接受HIFU治疗，治疗过程中超声显示血流消失或有灰度变化后停止治疗，术后3 d在宫腔镜直视下行病灶取出，所有患者均成功治疗，未出现阴道大量出血、剧烈腹痛等不良反应［32］。表明HIFU联合治疗可提高宫腔镜下清宫术治疗CSP的安全性。

综上所述，瘢痕妊娠作为一种特殊的异位妊娠，因其具有发生潜在严重并发症的风险，在临床工作中需提高警惕，尽量做到早诊断、早治疗。目前临床上虽无统一规范的治疗指南，但尽快终止妊娠为普遍共识。从单一的治疗手段到多种治疗手段的联合使用，从无创的保守性治疗到手术等有创治疗，其治疗目的均为最大限度地预防子宫破裂及大出血的发生。因此，选择更恰当、更安全、创伤更小的治疗方法是临床上期望达到的治疗目的。UAE联合宫腔镜下清宫术或HIFU联合宫腔镜下清宫术是有前途的治疗CSP的方法。

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