脾切除术后发热机制的研究进展*

2016-02-21苏勇综述苏文利王毅鑫审校上海中医药大学附属普陀医院急诊外科上海200062

现代医药卫生 2016年8期

苏勇综述，苏文利，王毅鑫审校（上海中医药大学附属普陀医院急诊外科，上海200062）

脾切除术后发热机制的研究进展*

苏勇综述，苏文利△，王毅鑫审校
（上海中医药大学附属普陀医院急诊外科，上海200062）

脾切除术；手术后期间；发热；感染；综述

脾切除术后发热是因脾破裂、脾功能亢进、脾肿瘤等原因行脾脏切除术后常见的并发症，与其他手术引起的发热有所不同，因脾切除手术引起的发热一般持续时间更长，可达半个月甚至1个月，体温也较高，通常在38℃以上，有的患者甚至出现高热［1］，因此，严重影响患者的生活。为更好地治疗脾切除术后发热，改善患者生活质量，研究脾切除术后发热的具体机制显得尤为重要。现将脾切除术后发热的常见原因作一综述。

1　免疫功能低下

脾脏是人体最大的免疫器官，参与人体的免疫反应，当血液中的颗粒抗原、异物、细菌等由其滤过时，可被脾脏的巨噬细胞吞噬［2］，因此，脾脏具有很强的免疫功能，可使人体免受细菌、病毒等引起的感染，保护机体。但当脾脏切除后，脾脏清除各种细菌、病毒的能力下降，很容易使人体受到细菌、病毒的感染，导致人体产生发热［3］。由于免疫功能低下引起的发热持续时间很长，因此，对患者以后的正常生活带来很大影响。

2　感染

脾切除术后可发生许多部位的感染，如膈下感染、胸腔积液、切口感染、肺炎、肠间脓肿等。在这些感染中膈下感染是临床最常见的一种感染。引起膈下感染的原因很多，如脾窝内有积血形成，在行脾脏切除术时损伤胰尾，造成胰液外渗，线结反应，因脾窝积血及胰腺渗出形成的脓肿在膈下积留，均可造成膈下感染［4］。当膈下感染形成时，患者可有许多症状，常见的症状有胸闷气促、发热、左上腹疼痛等［5］，CT或B超可表现为左侧膈肌抬高，膈肌活动受限，引起反应性胸腔积液的形成［6］。当膈下脓肿的量较多时，可在B超定位下行脓肿穿刺引流术，以减轻患者的痛苦。另外，引起脾切除术后感染的因素还有切口感染［5］。切口感染常见于肥胖患者，因肥胖患者脂肪较多，在手术后容易发生脂肪液化，如果患者切口血液供应较差及免疫功能低下，发生切口感染的概率较其他手术患者更高［3］。所以，在肥胖患者的脾切除术过程中要尽量少用电刀电灼，术中严格操作，术后加强换药，预防脾切除术后发生切口感染。脾切除术后凶险性感染在临床比较少见，但如果发生，则对患者的日常生活造成很大影响。脾切除术后凶险性感染在术后早期及手术后期均可发生，但现代研究发现，其在术后2年内的危险性及发生率最高，为60%～70%。儿童因为其免疫力较成年人低，所以2岁以内儿童的发生率、死亡率均高于成年人［7］。脾切除术后凶险性感染表现为咳嗽咳痰、头痛、寒战发热，严重者可出现感染性休克［8］。所以，在脾切除术后早期如出现呼吸道感染、发热等症状，应及时就诊，防止感染加重危及生命。脾切除术后感染也可引起肺部感染，引起肺部感染的原因有在行气管插管时损伤气道，术中及术后未加强保暖等［9］。有的患者因为切口疼痛，不主动咳嗽咳痰，导致痰不能正常排出，引起痰液在呼吸道聚集，造成坠积性肺炎，引起肺部感染［2］。因此，在脾切除术后应使用化痰药，嘱咐患者翻身拍背，鼓励其咳痰。肠间脓肿也可引起脾切除术后发热，但临床较少见，肠间脓肿与盆腔脓肿的表现有很大差别，肠间脓肿可表现为腹部膨隆，不对称，可有腹部压痛及肌紧张［10］。其主要见于创伤性脾破裂患者行脾脏切除术后，如在手术时未清洗干净腹腔内的积血，可引起肠间脓肿的形成，故脾切除术后发热应不排除肠间脓肿的形成［11］。综上所述，由感染因素造成脾切除患者术后发热的原因较多，在治疗过程中，应严格手术操作，完善各项相关检查，做好患者的随访，积极对症治疗，使脾切除术后感染得到及时治疗及预防。

3　术后创伤应激反应

经现代研究发现，创伤性脾破裂患者可发生术后创伤应激反应。应激反应常可引起人体各种细胞因子大量分泌及白细胞数量增加［12］。肖西峰等［13］研究也发现，各种应激刺激可诱导创伤患者机体中细胞线粒体、白细胞、血管内皮细胞等生成大量氧自由基，导致机体术中或术后处于高氧化应激反应状态，不仅增大了组织细胞凋亡和损伤的风险，也加重了患者炎性反应。此外，脾切除还可引起患者的免疫功能低下，所以，脾切除术后患者发生应激反应较其他腹部手术患者发生率更高，而且体温也较高［9］。因此，术后创伤应激反应可对患者术后恢复造成一定程度的影响，所以，医护人员应加强与脾破裂患者术前、术后的沟通，促进其心理疾病的恢复，为对患者的痊愈有较大帮助。

4　胸腔积液

脾切除患者术后常见胸腔积液的发生，根据现代研究，其可由许多原因造成。通常认为胸腔积液是腹部手术后的一种反应性渗出，而且积液量一般较少［4］。对于胸腔积液的形成原因，国外有学者认为，脾切除术后胸腔积液的发生是由于腹内压增高使膈肌的薄弱区腰肋三角破裂形成小孔，腹腔积液通过该小孔进入胸腔形成胸腔积液［14］。少量胸腔积液常无症状，可自行吸收，但当胸腔积液量较多时，可引起患者术后发热［14］。所以，少量胸腔积液一般不会对患者造成很大的影响，临床上一般不予处理。但胸腔积液量较多时，则需要胸腔穿刺或行胸腔闭式引流术，以减少胸腔积液对肺脏的压迫及发热的产生，促进患者疾病痊愈。

5　胰尾损伤

随着现代脾切除外科手术技术的不断进步，脾切除术的成功率已经很高，但因手术造成胰尾损伤的发生率仍然很高，这与脾脏与胰尾的解剖关系具有很大的关联性。余雷等［15］研究发现，50%的胰尾与脾门的距离小于1 cm，约30%的脾门和胰尾直接接触，当脾脏肿大时，脾脏与胰尾的距离更近，在手术时造成胰尾损伤的可能性更大。在脾切除手术后早期，若腹腔引流管有清亮或浑浊色液体流出，血尿淀粉酶指标均升高，上腹部CT提示胰尾周围有絮状渗出，则胰尾损伤的诊断就可明确［4］。胰尾损伤引起发热的原因为胰尾损伤引起胰漏，渗出的胰液可引起胰腺周围发生脓肿，或渗出的胰液及其酶类入血或直接聚集到脾窝，均可引起周围组织产生炎性反应，造成脾切除术后发热［16］。所以，对于因胰尾损伤造成脾切除术后引起的发热，应在术中严格操作，明确胰尾与脾脏的解剖关系，以降低因手术造成的人为胰尾损伤。

6　肝硬化、脾功能亢进行脾切除术

根据现代研究发现，肝硬化门静脉高压行脾脏切除术后也可引起患者不同程度的发热，且随着肝功能损害的加重其发生率也随之升高［17］。具体原因：肝硬化门静脉高压症患者多存在营养不良，肝脏的解毒功能下降，可出现低蛋白血症及免疫功能低下，术中、术后的血液低灌注可使肠道黏膜屏障受损、细菌移位，肝脏Kuppfer细胞的吞噬功能下降及侧支循环形成，使肠道微生物和内毒素不能被肝脏清除而引起人体感染［18］。所以，因肝硬化门静脉高压行脾脏切除术的患者，术后发生脓毒症的风险很大，在治疗术后发热的同时，应积极治疗患者的肝功能低下。

7　门静脉血栓形成（PVT）

PVT是肝硬化门静脉高压症行脾切除术后常见的严重并发症［19］。何崇武等［16］报道，PVT国外发生率为0.5% ～22%，国内发生率为8.5%～31.8%。PVT主要以血小板上升为主，常在手术后第2周出现血小板上升，主要症状为腹痛、恶心呕吐、血便、持续发热及脓毒症等，血象表现为白细胞升高及红细胞沉降率加快［20］。现研究发现，肝硬化脾切除患者可因血流缓慢、脾静脉盲端血液淤滞、内膜损伤、胶原纤维暴露、术后血小板明显增高，引起血栓性静脉炎的发生，从而造成患者术后发热［5］。戴磊等［21］研究也发现，因肝硬化门静脉高压行脾切除患者术后发热的产生与PVT无关，而与肝脏和脾脏功能有关；他们认为肝硬化可造成肝脏的kuppfer细胞吞噬能力下降，对来自门静脉的细菌及毒素灭活能力降低，同时，门静脉高压时侧支循环开放，抗原物质可绕过肝脏进入体循环，肝硬化门静脉高压症时因脾切除使人体的免疫功能下降，从而引起发热等临床症状。因此，因肝硬化门静脉高压行脾脏切除的患者应在术后监测血小板计数，当出现血小板升高及上述症状时，应优先考虑血栓性静脉炎，当不出现门静脉炎的表现时，应考虑是否由肝脏及脾脏等原因所致免疫功能低下而引起的发热。

8　脾热

脾热是一种不明原因发热，是指脾切除术后连续发热超过10 d、体温在38℃以上，排除胸、腹、膈下、泌尿系感染及静脉血栓等并发症所形成的发热。纪任等［22］认为，脾热是由非细菌性炎症所引起，于新［23］则认为脾静脉血栓、脾床周围组织的充血水肿，也可引起脾热的发生。另一种观点认为，脾热可能与脾切除术后脾脏的解毒、过滤、分解异性蛋白的作用短期不能被其他网状内皮系统代替有关［24］。

综上所述，引起脾切除术后发热的原因有免疫功能低下、感染、术后创伤应激反应、胸腔积液、胰尾损伤、肝硬化脾功能亢进行脾切除术、PVT、脾热等。造成脾切除术后发热的原因有感染因素及非感染因素［25］。在手术过程中，应严格手术操作，熟练开展手术。术后应使用抗生素，观察腹腔引流液的量及色泽，观察血小板数量的变化，以做好脾切除术后发热的预防及治疗工作［11］。虽然引起脾切除术后发热的原因很多，但因免疫功能低下、脾热等引起发热的具体机制并未研究透彻；如何降低脾切除术后的发热率及由免疫功能低下、脾切除后凶险性感染对患者生活质量带来的巨大影响，需要广大临床及科研工作者去研究。经研究发现，中西医结合治疗对脾切除术后发热具有很好作用，如何扩大中医药在脾切除术后发热中的应用，需要广大临床工作者去探索。

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