重症胰腺炎病人早期肠内营养的护理进展

2016-02-21张春兰

循证护理 2016年3期

张春兰

重症胰腺炎病人早期肠内营养的护理进展

张春兰

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急危重症，发病急，病情复杂多变，病死率高，病人早期实施肠内营养能有效地降低SAP感染的发生率。对SAP早期肠内营养的应用时机以及置管方式、导管的选择、并发症护理等进行了综述。

重症胰腺炎；早期；肠内营养；应用时间；导管；并发症；综述

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急危重症，发病急，病情复杂多变，病死率可达30%[1-2]。SAP的营养支持，传统的观点是通过肠外营养提供能量和蛋白，达到使胰腺休息的目的；肠内营养会刺激胰酶分泌，加重胰腺炎[3]。研究证明，通过屈氏韧带之后的小肠进行肠内营养对胰腺的刺激可以大大减少[4]。SAP病人长期采取肠外营养会导致胃肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损，黏膜通透性增加[5-6]；与肠外营养相比，早期肠内营养可以通过维持肠黏膜屏障功能、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌和内毒素的移位、防止肝内胆汁淤积等，有效地降低感染的发生率，减少住院时间，降低病死率[7-11]。因此，SAP病人应早期置入鼻空肠管或鼻胃管，并在液体复苏治疗结束后尽早开始肠内营养[12]。

1　营养支持的时机

营养支持开始时间对急性胰腺炎病人，尤其是SAP的病情进展和结局可能有较大影响，究竟何时开始才能取得最优疗效，至今仍是一个争论不休的话题。欧洲肠外肠内营养学会推荐入院24 h内开始肠内营养[13]，而美国肠外肠内营养学会临床指南推荐入院48 h内开始[14]，有荟萃分析认为入院48 h内开始肠内营养优于24 h内开始[15]。陈素梅等[16]研究表明：入院24 h后开始肠内营养可显著降低感染、器官衰竭和死亡的发生率，入院48 h内肠内营养可明显降低手术、器官衰竭和死亡率，而入院24 h内或48 h后开始肠内营养与肠外营养相比无优势。

2　置管方式及导管的选择

肠内营养的置管方式主要有经鼻空肠置管、鼻胃管、内镜下经皮空肠造瘘(PEJ)和手术空肠造瘘置入导管，最近还有报道在床旁可通过电磁导航系统成功放置鼻空肠营养管[17]。其中经鼻空肠置管是SAP病人肠内营养的主要方式[18]。医生在胃镜下放置荷兰纽迪西亚复尔凯螺旋形鼻空肠管到达屈氏韧带远端至少30 cm的空肠内，即鼻空肠管进入病人体内135 cm，进行肠内营养。复尔凯螺旋形鼻空肠管的优点是在撤出导丝后，导管可凭记忆功能形成2.5圈的螺旋，长度约13 cm，因其呈螺旋状具有固定作用，故不易脱出，固定了营养管的位置，避免了营养管的移位，保证了肠内营养的顺利进行[19]。

3　护理

3.1营养液输注

用荷兰纽迪西亚营养泵均匀泵入。泵入原则：浓度从低到高，容量从少到多，速度由慢到快[20]。根据医嘱，一般第1天先给5%葡萄糖盐水500 mL(20 mL/h)促进肠功能恢复[21]；若无不适，第2天即给予5%的百普素500 mL(25 mL/h)；若无不适再逐日增加量或浓度，每天增加300 mL～500 mL。先增加量，后增加浓度，两者不可同时增加。营养液泵入的温度保持在35 ℃～37 ℃为宜。常用加温方法包括恒温器加温、热水袋加温等。同时可输入米汤、菜汤、牛奶等。注意观察病人耐受情况及生命体征，肠内营养一般持续15 d。有报道应用于SAP病人早期微生态制剂强化的肠内营养治疗，可改善肠黏膜屏障功能、减少肠内营养并发症、减少感染性并发症的发生率、有效防止肠道菌群失调、增强病人机体免疫功能[22]。

3.2营养管

留置鼻空肠管时，注意保证鼻空肠管的在位与通畅，其外部用鼻贴固定于鼻部，每天更换鼻贴。每班观察和记录鼻空肠管外露部分的长度，及时发现鼻空肠管的移位。在每次泵入营养液前后必须用30 mL温开水以脉冲式方法彻底冲洗鼻空肠管，以防营养液残留而堵塞管腔[23]。在泵入营养液期间，尤其是泵入含有蛋白质或含有膳食纤维的肠内营养液时，4 h用温开水10 mL～20 mL冲洗体内导管1次[24]。体外的导管每天更换1次。给药时，先将药物碾碎溶解后注入，再用温开水冲管。如发现鼻空肠管不通畅时，应缩短冲管间隔时间，可1 h～2 h冲管1次，每次10 mL温开水，24 h用量为120 mL～240 mL，可降低堵管率。

3.3严格记录24 h出入量

病人因禁食、胃肠减压等，应准确记录24 h出入量，尤其是尿量及胃肠道分泌物的丢失量。入量包括静脉、肠内的一切入量，出量包括显性和不显性失水；用精密储尿器记录每小时尿量，8 h小结1次，24 h总结1次，及时汇报医生，以及时调整补液量，保证水、电解质平衡和营养的全面供给。有糖尿病的病人2 h～4 h监测血糖1次，血糖稳定后4 h～6 h测1次血糖。

3.4主要并发症的护理

3.4.1胃肠道并发症

常见的并发症有腹痛、腹胀、恶心等。严重时可出现呕吐、腹泻，主要是由于胃肠功能未完全恢复、营养液输注速度过快或营养液过凉所致，应根据SAP病人的个体情况和肠内营养配方特点进行选择。肠内营养期间，护士要加强各环节的管理，注意无菌操作，做到现配现用，预防胃肠道并发症的发生，当发生胃肠道并发症时，应首先查明原因，去除病因后症状多能缓解，必要时可对症给予收敛止泻剂，还要做好皮肤的护理。

3.4.2误吸

营养液误入呼吸道是较严重的并发症。气管切开、意识障碍、老年病人因咽喉部缺乏保护性反射，很容易误吸。若无禁忌，护理中应将病人置于半卧位进行肠内营养，机械通气的病人应加强气囊的管理。

3.4.3鼻咽部黏膜损伤

与置管用力不当或放置时间过长，压迫损伤鼻咽部黏膜有关。置管前蘸少许生理盐水润滑导管；操作过程中动作轻柔，有阻力时应查明原因，不可硬插。一旦发生上述情况，暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再插管。每日滴入鼻腔液状石蜡2次，减轻摩擦力，防止鼻咽部黏膜干燥、糜烂,置管时间最好不超过42 d[25]。

3.5心理护理及健康教育

急性SAP病人极易出现焦虑、恐惧及烦躁等不良情绪[26]。在开始行肠内营养时，可能会出现腹胀、腹泻等不适，加上肠内营养开始时常常需要反复尝试，尤其危重病人本身就因气管切开、各种引流管、疼痛刺激等感到不适，从而是使部分病人产生厌倦心理，导致病人缺乏治疗信心，情绪低落，甚至不积极配合护理等[27]。护士要多与病人沟通，耐心解释，及时掌握病人的心理状态，有针对性地实施个体化的心理支持，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，力争早日康复。

4　小结

开展早期肠内营养不仅可以促进肠道功能恢复，还有助于减少肠源性感染[28]。病人发病入院24 h～48 h内通过复尔凯螺旋形鼻空肠管输注营养液，对病人能产生良好的综合治疗效果，且安全、易操作、经济，有助于改善机体的营养状况，维护肠黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，调节肠道免疫应答，缩短SAP病人的平均住院时间，并降低并发症发生率[29-30]，提高治愈率。但如何把肠内营养并发症降到最低还要进一步探讨研究。

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