胃复安使用时机对鼻空肠管首次置管成功率的影响*

牟 丹 黄石华 程一恒 刘楚欣 李志月

广东省清远市人民医院ICU二区 511518

神经重症患者具有耗能高、代谢快、免疫力低等特点，早期给予足够的营养支持，尤其是肠内营养，可预防低蛋白血症，维护机体器官的代谢，提升免疫力，降低肺部感染风险。鼻胃管及鼻空肠管是重要的肠内营养途径，但由于鼻胃管易引发胃潴留、食管反流、吸入性肺炎等喂养不耐受的并发症，一旦发生喂养不耐受，将会中断肠内营养，不能满足神经重症患者肠内营养的需求[1]。鼻空肠管管端留置需经幽门抵达空肠，可极大降低胃潴留及食管反流风险，减少误吸及吸入性肺炎发生风险[2-3]。盲插法是鼻空肠管留置的常见方式，优点是操作成本低、技术要求不高、无辐射；缺点是非直视下操作可能引起鼻道或胃肠道黏膜损伤。胃复安是促胃动力药，其具有促进幽门括约肌松弛，加速十二指肠、幽门空肠松弛，加速胃排空的作用，在鼻空肠管盲插中常用于减少插管阻力，增加插管成功率[4]。目前临床上关于胃复安的使用时机尚未形成标准，本文分析了胃复安在鼻空肠管插管不同应用时机对插管效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院ICU 2019年10月—2020年10月收治的神经重症患者90例，采用随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组45例。对照组中男26例，女19例；年龄32～72岁，平均年龄(51.80±12.79)岁；原发疾病：脑出血22例，脑梗死12例，颅脑损伤9例，蛛网膜下腔出血2例；伴机械通气14例；APACHEⅡ评分[5]15～38分,平均评分(24.28±5.46)分。研究组中男29例，女16例；年龄30～75岁，平均年龄(52.22±12.96)岁；原发疾病：脑梗死21例，脑出血14例，颅脑损伤9例，蛛网膜下腔出血1例；伴机械通气16例；APACHEⅡ评分 17～39分,平均评分(24.47±5.82)分。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2) 生命体征平稳，意识清晰，可耐受鼻空肠管置入操作，符合鼻空肠管适应证；(3)患者肠内营养支持时间>3d；(4) 未进行消化道手术者；(5) 无留置鼻空肠管相关禁忌证；(6)患者及家属知情并同意。排除标准：(1)伴食管炎、消化道出血、肠梗阻等消化系统疾病；(2)伴严重心、肝、肾脏器官功能障碍；(3)鼻空肠管禁忌证，如严重腹胀、腹泻、肠道缺血、无法耐受等。

1.3 方法 两组患者均使用同一品牌的一次性使用鼻胃肠管(安吉简成医疗科技有限公司生产，批号：2660922)留置，核对患者的姓名、床号后，向患者做好病情的解释说明工作，取得其配合。对照组留置前10min缓慢静脉注射10mg盐酸甲氧氯普胺注射液(河南海润弘制药股份有限公司生产，国药准字H41020322，规格1ml∶10mg，商品名：胃复安)，患者取右侧卧位，将床头抬高30°后，选择一侧鼻腔，将鼻空肠管沿鼻腔壁缓慢插入，当管道抵达喉部时，将患者头向前轻微弯曲，清醒的患者嘱其行吞咽动作，并配合吞咽动作将管道轻轻推入，待鼻空肠管抵达胃部后，抽取胃液，行胃pH值检测，并听诊胃区有无气过水声，确认在胃内后继续缓慢推送鼻空肠管，待鼻空肠管通过幽门后，每进入10cm，注入空气20ml，将鼻空肠管缓慢推入至95～120cm，抵达空肠；后采用床旁X线腹部平片检查，判断鼻空肠管置管位置准确后固定，行肠内营养支持。研究组：操作手法与对照组一致，待确定鼻空肠管进入胃内后，缓慢静脉注射胃复安10mg，30s～1min后采用持续压低推入手法，随胃肠蠕动波(肠管有向内吸入感觉)，顺势缓慢向内推70～85cm抵达空肠，床旁X线平片检查鼻空肠管位置妥当后固定，行肠内营养支持。

1.4 评价指标 (1)比较两组患者鼻空肠管一次性置管成功率及置管时间。一次性置管成功标准：鼻空肠管插管顺利抵达空肠，无须重新置管。(2)比较两组患者置管的不良反应，包含恶心呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、鼻咽部出血。

2 结果

2.1 一次性置管成功率及置管时间 研究组一次性置管成功率高于对照组，置管时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一次性置管成功率及置管时间比较

2.2 置管不良反应 研究组恶心呕吐及总不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组置管不良反应比较[n(%)]

3 讨论

危重症患者由于早期应激反应可引起严重的代谢紊乱，导致营养物质丢失及摄入不足，引起营养不良[6]。营养供给不足或供给方式不恰当，将直接影响肠内营养效果，调查[7]发现，有40.0%～60.0%的ICU患者接受肠内营养支持，但实际提供的仅为患者需求量的60.0%，因而提升营养支持效率是目前危重症患者救治中所需考虑的重要现实问题。

鼻胃管是危重症患者常见营养支持方式，其具有操作简单、技术难度适中、置管成功率高等优点。鼻空肠管技术与鼻胃管比较难度较大，操作要求较高，置管成功率较胃管置管较低，美国危重症医学会及肠外肠内学会营养指南建议[8]，若患者无法耐受鼻胃管喂养，置入鼻空肠管时可采用鼻空肠管喂养。我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识也有相同建议[6]，鼻空肠管可作为早期应用于鼻饲耐受性低、胃潴留、胃排空延迟、相关性肺炎及近端胃肠道吻合术的患者。目前，鼻空肠管留置方式较多，如内镜引导下的置管法、X线引导置管法、胃肠手术后置入法、床旁盲插法等。内镜引导下置管法耗时长，耐受性不佳；X线引导置管法将导致医务人员与患者暴露在放射性辐射中，引起生理损害；盲插鼻空肠管可引起鼻腔、肠胃黏膜损伤，且需长时间等待鼻空肠管随患者呼吸及吞咽动作下行，耗时较长，耐受性差且成功率不高；因此寻求安全有效的鼻肠管置管方式十分重要。

盲插鼻肠法国内外常用的是Corpark10-10-10床边留置鼻肠管法，该方法是指静脉注射胃复安10mg，等待10min后，在管道管体外保留10cm。该方式经国外多次实践证明安全有效，置管过程中可同时确定鼻肠管是否在胃内盘曲，置管后可立即进行X线定位及喂养。胃复安可经阻滞多巴胺受体作用于延脑催吐化学感受区，有良好的中枢镇吐作用；另外还可作用于上消化道，促进胃及上部肠段的运动；提升静息状态胃肠道括约肌张力，增加下食管括约肌张力及收缩幅度，加速胃排空；最后胃复安还可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠的功能协调，在鼻空肠管留置中应用， 提升置管成功率[9]。本文结果显示，研究组一次性置管成功率高于对照组，置管时间短于对照组，说明待鼻空肠管进入胃内后静脉注射胃复安10mg，可有效提升鼻空肠管一次性置管成功率，并缩短置管时间。胃复安静脉注射后30s～1min起效，作用时间持续约1h，常规的胃复安静脉注射时间为鼻空肠管留置前10min，但鼻空肠管留置是经鼻腔、食管、胃、幽门口、十二指肠、空肠的途径完成插管，胃复安对鼻腔与食管无促进蠕动作用，若在留置前静脉注射胃复安，并不会对鼻空肠管途经鼻腔与食管路径产生影响；但在鼻空肠管抵达胃内后开始注射，由于胃复安起效时间很短，有更充裕的时间让鼻空肠管管端通过幽门口及十二指肠，抵达空肠，提升一次性置管成功率，并缩短鼻空肠管留置时间。由于神经内科重症患者病情危重，部分患者在镇痛镇静药物、呼吸机刺激、营养不良等影响下，胃蠕动缓慢；若在留置前即推注胃复安，可能出现标准量静脉注射后，鼻空肠管仍旧无法抵达空肠部位，需增加胃复安应用剂量以实现鼻空肠管留置，而短期内大量的胃复安可能引起昏睡、烦躁、睡眠障碍、头痛、容易激动、恶心呕吐等不良反应[10]。

本文结果显示，研究组恶心呕吐及总不良反应发生率低于对照组，说明待鼻空肠管进入胃内后静脉注射胃复安10mg，可有效降低鼻空肠管留置的不良反应发生率。原因主要与待鼻空肠管进入胃内后静脉注射胃复安10mg，提升了鼻空肠管一次性留置成功率，减少了盲插过程中由于导管管端对胃及十二指肠的刺激，缓解了胃内压力，减轻了上腹部压迫感，进而降低了恶心呕吐发生率。另外待鼻空肠管抵达胃内后再注射胃复安，无须注入空气，只需随胃肠蠕动波，顺势缓慢推动鼻肠管，可较好实现鼻空肠管通过幽门抵达空肠；而置管前注射胃复安，需持续注入空气以促进胃幽门、十二指肠的膨胀，继而实现置管过程，但该过程易诱发腹痛腹胀。

综上所述，待鼻空肠管进入胃内后静脉注射胃复安10mg，可有效提升一次性置管成功率，缩短鼻空肠管的留置时间，并降低了鼻空肠管留置带来的不良反应。