肠内营养腹泻风险因素的研究进展和展望

蒲秋霞,袁义厘,沈丽娟



肠内营养腹泻风险因素的研究进展和展望

蒲秋霞,袁义厘,沈丽娟

腹泻是肠内营养最常见的并发症。腹泻的风险因素众多，本研究从病人自身因素、营养液因素、药物因素和环境因素等方面对其进行综述，旨在为相关研究提供参考。

肠内营养；腹泻；风险因素；综述

南丁格尔于1860年称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因是缺乏有效地使病人摄入食物的方法。这句话揭示了肠内营养(enteral nutrition,EN)的重要性。肠内营养使病人的营养状况和存活率得到了极大的改善和提高,但其在应用过程中也会导致众多的并发症，以腹泻最常见[1]。腹泻不仅可能减缓或者中断肠内营养的进程，还限制了肠内营养的效率，导致水、电解质和酸碱平衡失调，甚至引起多脏器功能障碍综合征(MODS)[2],诱发原有病情加重；频繁腹泻会使会阴及肛周皮肤受到损害，甚至引起失禁性皮炎；更严重的是造成病人睡眠剥夺[3],导致病人的舒适和尊严缺失,降低生活质量[4],增加发病率和死亡率[5]。因此，腹泻作为疾病严重性的一个标志，应该给予更多关注。评估肠内营养病人腹泻发生的风险因素，及时采取相应的应对措施，以做到安全喂养，缩短住院时间，减少住院费用，增加病人舒适度，提高其满意度，是一个亟待解决的问题。

1　肠内营养腹泻概述

Majid等[6]发现腹泻在文献里有33种不同的描述，由于目的和来源的目标人群不同，不同的研究对腹泻有着不同的定义[7]，因此，研究结果也不尽相同。Eisenberg[8]研究显示：腹泻的发生率为2%～63%，Jack等[3]研究显示：腹泻的发生率为46%～77%，更有甚者达到了2%～95%[9-11]。此外，病人、护士和营养师对肠内营养期间腹泻的认识也有差异[6]。有文献将腹泻定义为大便频率、量和黏稠度、持续时间或者这些因素综合作用的结果[8]。根据世界卫生组织(WHO)的诊断标准，腹泻表现为排便次数增多(>3 次/日)、粪便量增加(>200 g/d)、粪质稀薄(含水量>85%)。有关腹泻评估的量表不多，最常见的是Hart腹泻记分法[2]，用于评估腹泻严重程度，根据粪便性状及量进行评分，总分越高腹泻程度越重，总分≥12分则为腹泻。在医学文献中有3种工具被用来量化大便的输出[8]，包括通用毒性标准(CTC)、粪便输出评估工具和九分类的腹泻标尺。Eisenberg[8]介绍了Guenter和Sweed的粪便输出评估工具的信效度,这是文献里仅有的基于护理研究发展去定义腹泻的标尺。

2　肠内营养腹泻的风险因素

2.1病人自身因素

2.1.1病人内部因素

2.1.1.1年龄

Luft等[12]证实，超过65岁，腹泻频率会增多，而且年龄每增加1岁，腹泻发生率提高1.6%。徐芳[13]研究显示：腹泻组平均年龄显著高于对照组；同时，年龄增长伴随着各种基础疾病的增加，也会导致各种并发症，提示了年龄与腹泻的相关性。

2.1.1.2基础疾病

基础疾病也是引起腹泻的原因之一[9]。超过8年的胰岛素依赖病人普遍将会经历慢性腹泻，同时肠系膜缺血性腹泻与腹痛、腹胀、发热、白细胞增多有关。急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE-Ⅱ)是疾病严重程度评分的一种，APACHE-Ⅱ评分超过15分将会增加腹泻的发生率[14]。肠内营养病人，特别是危重病人，经高代谢反应、胃肠道生理机能改变和免疫力降低，导致了腹泻的高发生率[9]。

2.1.1.3血清蛋白水平降低

肠内营养病人大部分存在营养不良或高代谢状态，通常伴有血浆白蛋白降低[15]，低蛋白血症可造成由胶体渗透压下降导致的肠黏膜水肿引起的营养不良性腹泻[9]。有学者对209例接受肠内营养者进行多因素回归分析，结果显示血白蛋白<20 g/L时，腹泻的发生率为78.3%；当白蛋白水平≥30 g/L 时，腹泻的发生率为34.2%，提示白蛋白与腹泻相关[16]。晋国蓉等[17]研究显示：当血清蛋白水平<25 g/L 时，病人对标准的食物也不耐受，从而出现腹泻现象。

2.1.1.4乳糖不耐受

乳糖不耐受是肠内营养分泌性腹泻一个经典的原因。未分解的乳糖在肠腔积聚，可导致肠内高渗透压，减少肠道对水分的吸收造成腹泻；乳糖被细菌酵解为有机酸，促进更多水分进入肠腔而加重腹泻[15]。当营养液配方中含有大量的乳糖而持续大量的输注时，会增加病人的每日排泄量。

2.1.1.5感染

感染是诱发腹泻的独立因素。Jack等[3]的研究证明了感染对病人腹泻的作用，它影响着腹泻的持续时间和发生率。一般来说，感染与抗生素的使用有关,而难辨梭状杆菌是最常见的腹泻原因,其比例能达到 17%[18]。

2.1.2病人外部因素

2.1.2.1肠内营养前禁食

危娟等[19-20]研究表明：肠内营养前禁食发生腹泻的风险是未禁食的24.54倍，若禁食时间≥7 d，则发生腹泻的可能性增加。经过一段时间的禁食或静脉供给营养后，肠内黏膜层绒毛高度及细胞增殖均下降，绒毛萎缩造成的吸收不良在给予肠内营养后会导致腹泻的发生[8]。

2.1.2.2置管时间

肠内营养持续的时间可以独立预测腹泻的出现[4]。1项纳入有130例肠内营养病人的研究显示：把肠内营养7 d作为腹泻风险一个时间截点，≥7 d的肠内营养独立与腹泻相关[21]。

2.1.2.3住院时间

住院时间越长，越容易发生腹泻。Halmos等[4]研究显示，腹泻和住院时间>21 d有关,当肠内营养持续时间超过11 d时，腹泻的发生率提高4倍；当合并使用抗生素时，可以使腹泻发生率提高2倍。

2.1.2.4机械通气

机械通气的肠内营养病人也可增加腹泻的发生，这可能与机械通气可阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄,并易发生呼吸机相关性肺炎有关[22]。

2.1.3其他

胆汁酸吸收障碍被认为是引起末端回肠切除术后腹泻的原因,其功能的任何损害均会引起过量的胆汁酸进入结肠，而胆汁酸进入结肠后，会刺激环磷酸腺苷(cAMP)介导的氯分泌，导致腹泻[23]。另外，腹泻也可以发生在锌元素缺乏、维生素供应不足(<10 000 IU/d)等的病人。

2.2营养液因素

2.2.1纤维种类

膳食纤维包括可溶性纤维和不可溶性纤维[24]，摄入量过大时，其水化作用使得大便体积增加，频繁刺激直肠黏膜产生便意，导致腹泻[25]。可溶性纤维是最重要的止泻剂来源[26],混合纤维可降低接受广谱抗生素危重败血症病人的腹泻评分[24]。

2.2.2脂肪含量

脂肪占热能的比例也极为重要，当脂肪含量>20%，腹泻发生率明显增加[27]。胆汁酸浓度低于正常临界浓度值会导致脂肪泻，而过量脂肪酸能诱发有机物和电解质的吸收降低，造成渗透性腹泻。

2.2.3渗透压

营养液为高渗性饮食时，刺激大量水分进入胃肠道以稀释溶液浓度，刺激肠蠕动加速而发生腹泻[28]。一般营养液的渗透压为279 mOsm/L～330 mOsm/L，超过400 mOsm/L的高渗营养液可引起渗透性腹泻，高渗性配方和辅酶因子的联合，会建立一个引起腹泻的环境。

2.2.4FODMAPs

FODMAPs是一种难以吸收的、高渗性的和经由肠道细菌发酵的产物[9]，富含难于吸收的寡聚糖、双糖、单糖及多聚醇等小分子物质的食物。低FODMAPs可以降低肠内营养性腹泻的可能性，然而大部分标准的营养配方FODMAPs都是高含量的[29]。研究证实，降低配方FODMAPs的含量可以5倍的降低腹泻发生，而且独立于其他因素[22]。

2.2.5营养量

颜卫峰等[30]分析腹泻危险因素发现，适当的肠内营养并无致腹泻作用,只有在肠内营养量超过目标能量值的60%才能成为腹泻的危险因素。大量营养液进入肠腔，刺激肠蠕动加快，食糜停留在肠道时间过短，未充分吸收导致腹泻。研究表明：当输入胃部的营养液每日大于1 000 mL或短时间内输入大于500 mL的营养液，会诱发腹泻[31]。

2.2.6温度、浓度、速度

营养液温度通常控制在38 ℃～40 ℃。洪菁等[32]研究表明,36.9 ℃～37.9 ℃的营养液对减少病人腹泻的发生有较好效果。速度要遵从由快到慢的原则,浓度通常遵从由低到高的原则，而且随着新配方和新技术的发展，肠内营养配方不再需要人工稀释。此外，营养泵的使用，使腹泻的发病率从30%降到了2.3%[6]。

2.2.7细菌污染

肠内营养的细菌污染是腹泻的重要因素，可以发生在配方的准备、运送和执行阶段。随着现成配方和一次性喂养管路的系统使用，手工配制营养液的方法已经被现成的营养制品所取代，同时也减少了肠内营养性腹泻的发生率。但由于医务人员不及时清洁、使用及存储喂养设备，操作过程违反无菌操作原则，卫生意识薄弱，仍会导致营养液、容器、管道的污染，引起腹泻的发生。

2.3药物因素

2.3.1广谱抗生素

抗生素可以通过改变肠道正常菌群，导致有毒细菌过度增长，从而引起腹泻[33]。有研究显示：联合使用抗生素、使用抗生素时间长均是导致病人肠内营养腹泻的危险因素，两种及以上的抗生素同时使用会极大地增加腹泻的发生率[34]。相关研究证实，经肠内营养并接受抗生素治疗的病人中腹泻发生率为20%～50%[17]。

2.3.2抑酸剂

抑酸剂常被用于治疗应激性溃疡，长期使用抑酸剂使胃内的pH值升高，破坏了保护膜，致使细菌繁殖增加，引起胃肠内细菌位置变化而发生肠源性腹泻[35]。同时，抑酸剂的毒性作用也可能直接导致腹泻。

2.3.3添加剂(山梨醇)

酏剂由于含非活性成分山梨糖醇可以引起腹泻[23],大多数酏剂含有山梨糖醇(含量为5%～65%)，在肠内易形成一定渗透压，其在小肠不被吸收，而在结肠新陈代谢[9]，使肠内产生大量水分，肠容积增大，肠管扩张，刺激肠道蠕动而发生腹泻。

2.3.4钾制剂

汤友珍等[36]研究显示：钾制剂是腹泻的独立危险因素。多因素分析表明口服钾制剂发生腹泻风险是不口服钾制剂的6.596倍，一方面钾制剂输入胃管中导致药物不能与营养液完全相容，钾制剂是高渗性溶液，易使大量水电解质进入肠腔，当超过小肠吸收能力则易发生腹泻[37]；另一方面钾制剂对胃肠道有刺激作用，尤其在空腹及剂量较大时，危重症病人机体处于应激性状态，胃肠道更不耐受钾制剂[38]，从而导致腹泻。

2.3.5其他

抑菌剂是造成腹泻很重要的一个因素，它可以改变消化菌群，可能诱发难辨梭状杆菌。此外，刘华英[39]报道，食管癌术后为帮助病人恢复胃肠蠕动功能，减轻腹胀，管饲时使用胃肠动力药如枸橼酸莫沙必利片、中药大黄等可导致腹泻。

2.4环境因素

季节因素很少在文献中被提及，但Luft等[12]发现在夏季为老年病人提供肠内营养，更容易导致腹泻。在巴西南部地区冬季气温变化在5 ℃～25 ℃，夏季在15 ℃～40 ℃，夏季较大的温差提供了细菌滋生的良好环境，容易发生腹泻[7]。夏季香港地区腹泻发病率是平时的4倍[40]。

3　启示

3.1重视多种因素相互作用

多种危险因素相互作用会极大地增加腹泻的发生率。因此，应关注多种因素的相互作用，利于全面把握腹泻的风险，帮助临床医护人员采取针对性的应对措施，以控制病人腹泻的发生。

3.2建立专业的评估工具

国内医护人员判断病人腹泻多数都是凭借经验，而制定专业的肠内营养腹泻风险评估表，可以有效、准确地进行风险评估，有助于安全喂养。

3.3规范腹泻定义

腹泻缺乏统一的定义，是导致各研究中腹泻发生率差异很大的重要原因。虽然WHO规定了腹泻定义，但由于各研究目的不同，腹泻依据标准也不同。因此，规范腹泻的定义对腹泻相关研究有重要意义。

4　小结

肠内营养腹泻的风险因素多种多样，包含病人自身因素、营养液因素、药物因素和环境因素。希望在以后的研究中，能够在规范腹泻定义的基础上，重视各个因素之间的相互作用，关注环境因素的影响，同时建立肠内营养腹泻专业化的风险因素评估表，提供可靠的腹泻评估标准。

[1]洪楚云，苏真娇，魏霞，等.危重病人肠内营养并发症的原因分析与护理[J].护理实践与研究，2013，10(16)：34-35.

[2]远庚.综合ICU患者腹泻相关因素分析及中医证型回顾性研究[D].中国中医科学院,2012：1.

[3]Jack L，Coyer F，Courtney M，etal.Diarrhoea risk factors in enterally tube fed critically ill patients:a retrospective audit[J].Intensive and Critical Care Nursing，2010，26(6):327-334.

[4]Halmos EP，Muir JG，Barrett JS，etal.Diarrhoea during enteral nutrition is predicted by the poorly absorbed short-chain carbohydrate (FODMAP) content of the formula[J].Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2010，32(7):925-933.

[5]Trabal J，Leyes P，Hervás S，etal.Factors associated with nosocomial diarrhea in patients with enteral tube feeding[J].Nutr Hosp，2008，23(5):500-504.

[6]Majid HA，Emery PW，Whelan K.Definitions，attitudes，and management practices in relation to diarrhea during enteral nutrition a survey of patients，nurses，and dietitians[J].Nutrition in Clinical Practice，2012，27(2):252-260.

[7]Reintam BA，Deane AM，Fruhwald S.Diarrhoea in the critically ill[J].Current Opinion in Critical Care，2015，21(2):142-153.

[8] Eisenberg P.An overview of diarrhea in the patient receiving enteral nutrition[J].Gastroenterology Nursing，2002，25(3):95-104.

[9]Chang SJ，Huang HH.Diarrhea in enterally fed patients:blame the diet?[J].Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care，2013，16(5):588-594.

[10] Ferrie S，East V.Managing diarrhoea in intensive care[J].Australian Critical Care，2007，20(1):7-13.

[11]Whelan K，Schneider SM.Mechanisms，prevention，and management of diarrhea in enteral nutrition[J].Current Opinion in Gastroenterology，2011，27(2):152-159.

[12] Luft VC，Beghetto MG，Mello EDD，etal.Role of enteral nutrition in the incidence of diarrhea among hospitalized adult patients[J].Nutrition，2008，24(6):528-535.

[13]徐芳.肠内营养支持相关腹泻影响因素分析[J].中国现代医生,2012,50(16):49-50.

[14]李海霞，彭南海.肠内营养并发腹泻的原因分析、对策及护理进展[J].中华现代护理杂志，2013，19(13):1608-1610.

[15] 王青.肠内营养预防腹泻的护理进展[J].当代护士(中旬刊),2014(12):17-19.

[16]杨秀娟,黄英.ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因及护理对策[J].大家健康(学术版),2014,8(23):272

[17]晋国蓉,张晓琳,蔡鑫.ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策分析[J].中国当代医药,2010，17(7):111-112.

[18]Agudelo GM，Giraldo NA，Aguilar NL，etal.Incidence of nutritional support complications in patient hospitalized in wards.multicentric study[J].Colomb Med，2012，43(2):147-153.

[19]危娟，林凤英，莫红平,等.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志，2015，50(8)：954-958.

[20]宋敏，王春亚.危重患者肠内营养期间腹泻原因探讨[J].现代诊断与治疗，2013，24(14):3121-3123.

[21]Schneider SM， Girard-Pipau F， Filippi J，etal.Effects of Saccharomyces boulardii on fecal short-chain fatty acids and microflora in patients on long-term total enteral nutrition[J].World Journal of Gastroenterology Wjg，2005，11(39):6165-6169.

[22] 王琳,翁峰霞,黄昉芳.危重症病人肠内营养支持治疗并发腹泻的护理[J].全科护理,2015,13(2):151-152.

[23] 陈海花，韩英.肠内营养患者腹泻的研究进展及护理[J].解放军护理杂志，2004，21(5):52-54.

[24] Kaweesak C，Piman P，Yaowalak P.Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients[J].Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition，2010，19(4):458-464.

[25]朱佳莲，叶向红.手术后病人早期肠内营养并发腹泻的相关因素分及护理[J].肠外与肠内营养，2015，22(4)：254-256.

[26] Kato Y，Nakao M，Iwasa M，etal.Soluble fiber improves management of diarrhea in elderly patients receiving enteral nutrition[J].Food & Nutrition Sciences，2012，3(11):1547-1552.

[27]毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志,2006，8(5):676-677.

[28] 陈秀霞.肠内营养相关性腹泻的原因及护理对策探讨[J].中国医药指南,2013，11(15):31-32.

[29]Halmos EP，Liels KL，Rosella O，etal.Enteral nutritional formulas deliver laxative doses of FODMAPs which cannot be predicted by ingredients lists[J].J Gastroenterol Hepatol，2011(26):S73.

[30] 颜卫峰,秦龙,刘秋旻,等.综合ICU腹泻现状调查及危险因素分析[J].感染、炎症、修复，2015,16(1):37-41.

[31]许剑峰，石志习，刘合春，等．早期肠内营养在重症胰腺炎治疗中的应[J].实用临床医学，2012,6(8)：66-67．

[32]洪菁，郭芸，周桂兰,等.不同温度营养液对预防肠内营养相关性腹泻的影响[J].护理研究，2015,29(3C):1135.

[33]张鸣.ICU病人肠内营养相关性腹泻分析[J].医学理论与实践,2012,25(16):1951-1952.

[34]Kaweesak C，Piman P，Yaowalak P.Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients[J].Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition，2010，19(4):458-464.

[35]郝丽丽，朱亚，王莉英,等.危重患者肠内营养致腹泻的原因分析与护理对策[J].生物技术世界，2015(1):126.

[36]汤友珍，吴文辉，谭妙莲，等.肠内营养支持治疗相关性腹泻的危险因素调查[J].中国现代医生，2011，49(17)：48-49.

[37]Haddad RY，Thomas DR.Enteral nutrition and enteral tube feeding.Review of the evidence[J].Clinics in Geriatric Medicine，2002，18(4):867-881.

[38] 朱琳,刘可,张利峰.ICU患者肠内营养期间腹泻影响因素病例对照研究[J].护理学报，2015,22(1):46-49.

[39]刘华英.食管癌术后早期肠内营养腹泻的观察与护理[J].华西医学，2008,23(3):612.

[40]Chan SSW，Ng KC，K.-WLP，etal.Predictors of positive stool culture in adult patients with acute infectious diarrhea[J].Journal of Emergency Medicine，2002，23(2):125-130.

(本文编辑王丽寇丽红)

Research progress and prospect of risk factors of diarrhea in enteral nutrition

Pu Qiuxia,Yuan Yili,Shen Lijuan

Nursing College of Huzhou University，Zhejiang 313000 China

2013年度浙江省教育科学规划研究课题，编号：SB142。

蒲秋霞,硕士研究生在读，单位：313000，湖州师范学院护理学院；袁义厘单位：313000，湖州师范学院护理学院；沈丽娟(通讯作者)单位：313000，湖州师范学院第一附属医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.008

2095-8668(2016)03-0162-05

2016-03-20；

2016-07-30)