浅谈系统综述步骤及中文发表的系统综述常见问题

曹卉娟



·科研论著·

浅谈系统综述步骤及中文发表的系统综述常见问题

曹卉娟

系统综述包括干预性研究系统综述、观察性研究系统综述、诊断性研究系统综述、系统综述的综述等多种类型，作为高质量的研究证据，近年来为越来越多的研究者青睐。Meta分析作为一种定量的数据综合方法，也是诸多系统综述研究者非常推崇的方法和结果呈现模式。现从证据等级、实施步骤和存在问题几方面浅谈系统综述研究的方法和现状。

1　循证医学的证据

崛起于20世纪90年代初期的循证医学(Evidence-Based Medicine)强调，医疗卫生决策应当建立在最佳研究证据的基础之上。循证医学的核心思想是在获取与评价最佳研究证据的基础之上，结合专家的经验和专业技能，充分考虑病人的价值观和利益，做出合理的医疗决策[1]。所以，首先明确循证医学不是只强调证据，从概念上理解“研究证据”+“临床经验”+“病人意愿”三者结合才构成了临床决策的循证依据。因此，在循证的临床实践指南等决策制定时，也是结合了这三者的信息得出最佳的临床实践方案。

所谓临床医学的“证据”就是指从临床经验、观察性研究或临床试验得来的任何资料或信息[2]。然而，未经处理或评价的证据并不是正确、完整、有价值的证据，所以必须有严谨的标准首先对证据进行评估、分级，然后根据其优缺点进行合理的使用。这也是为什么循证医学强调的是“最佳的研究证据”，而不单纯指“证据”。

理解了这个“最佳证据”的概念，也就能理解为什么系统综述是循证医学汇总评价得到高质量研究证据的方法。系统综述是针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新[3]。以下就以一个实际案例来说明系统综述的实施方法。

2　系统综述的实施步骤

2.1提出问题

系统综述的第一步就是提出科学的研究问题。随着中国的国际化脚步进程发展，国人的很多生活习惯也在受着西方国家的影响。很多孕妇在怀孕初期就会面临这样一个问题：“孕妇到底能不能喝咖啡？”如果上网浏览相关问题的答案，会发现大部分人都认为孕妇不能喝咖啡，因为咖啡因会透过胎盘影响胎儿的发育，也因此有不少孕妇因为怀孕就戒掉了咖啡。然而也有很多接受西方文化的人觉得，既然国外的孕妇可以喝咖啡，我们也没问题。所以，网上的争论并没有一个定论。

针对研究众多、说法不一的现状，系统综述在汇总评论研究结果方面的优势就可以为解决这个问题提供证据。首先，需要凝练一个科学问题。“孕妇到底能不能喝咖啡”是一个临床问题，但是这个问题不够具体，不能直接作为研究问题。试想一下，纠结孕妇是否能喝咖啡最大的顾虑是什么呢？应该是流产的危险几率。所以根据PICOS原则[P(patient，研究对象)I(intervention/exposure，干预措施/暴露因素)C(control，对照)O(outcome，结局)S(study type，研究类型)]，研究问题可以定为“孕期咖啡因摄入与流产的相关性研究”[4]。

2.2撰写研究方案

在确定了研究问题和研究目的以后，需要根据目的制定研究的方案。系统综述的方案包含研究问题、研究目的、纳入研究的标准、检索策略及具体的选择、评价、分析数据的方法，还包括团队构成、预期完成时间、利益相关冲突、资助来源等其他问题的考虑。方案可以注册(如美国国家健康研究中心的PROSPERO网站[5])，也可以发表(如Systematic Reviews，BMJ Open等期刊均可发表系统综述方案)。

本项研究方案中确定了文献的纳入标准为纳入以怀孕女性为观察对象，以怀孕期间咖啡因摄入(包括咖啡及其他含咖啡因的饮品，如茶、可可饮品等)为暴露因素(并给出具体摄入量)，以无咖啡因摄入或相对低咖啡因摄入为对照，并以流产为终点结局的分析性研究(包括病例对照研究或队列研究)。

方案确定以后不能随意修改，切忌按照文献检索的结果修改或重新制定研究的纳入标准和分析方法。在发表研究结果时，也应该标注方案注册的号码或发表的情况。

2．3检索相关的证据

循证医学的证据检索原则是全面、广泛，所以要制定合理的检索策略检索可能相关的所有研究结果。针对研究问题，我们检索了中国知网、维普文献数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed和Cochrane图书馆。中文检索词包括“怀孕”“孕妇”“孕期”或“妊娠”，合并“流产”或“停育”以及“咖啡”。英文检索词包括“pregnant”或者“pregnancy”，合并“abortion”或“miscarriage”以及“coffee”或“caffeine”。并从114项检索结果中筛选符合纳入标准的研究，最终有14项研究是符合上述纳入标准的，其中13项是国外发表的研究、1项来自我国研究者发表的文献。

2.4收集提取资料

按照预先设定的资料提取表，提取纳入研究中与研究内容相关的资料，包括研究基本信息、纳入对象特征、暴露因素的特征(如咖啡因来源、咖啡因摄入量等)、结局数据(主次要结局指标及其结果、原始数据分析方法、混杂因素控制情况等)等与研究目的和具体分析相关的信息。

2.5严格评价纳入研究的方法学质量

因本研究纳入的均为观察性研究，故有别于随机对照试验的质量评价标准，采用国际上评价分析性研究常用的Newcastle Ottawa标准[6]对纳入的研究进行了方法学质量评价，14项研究的质量均较好。

2.6资料的数据分析及对结果的解释

单个研究的结果对于咖啡因摄入致孕妇流产的结论并不一致，而其中7项研究的Meta分析结果显示：孕期高浓度的咖啡因摄入(大于300 mg/d)可能会增加35%流产的危险，而并未有证据显示低浓度的咖啡因摄入(0 mg/d ～300 mg/d)会增加流产的危险概率。综上所述，本研究结论是建议怀孕妇女在孕期最好减少咖啡或其他含咖啡因的饮品。

当然，因为需要“最佳证据”，所以需要将检索得到的相关证据按照标准来评价。只有客观地评价证据的级别才能对结果做出合理的解释。由于采用的是单纯的Meta分析的方法进行的资料合并，并未对于纳入人群既往是否有流产史、孕期是否同时有吸烟、饮酒等其他混杂因素进行调整，所以这些混杂因素在研究结果中的影响尚无法估计；同时单个研究的结果大都是原始研究自述的结果，尽管都为调整过混杂因素后的统计分析结果，但由于处理混杂因素的方法不明确，结果间的可比性也需要谨慎考虑。因此，研究所得出的“证据”并不是最高级别的证据，但结合临床经验衡量，这个证据还是可以推荐使用的。

3　当前国内发表的系统综述常见的问题

随着循证医学概念的引入和应用，国内发表的系统综述研究数量成倍增长，然而这些研究也呈现了质量参差不齐的问题。已有研究分析总结了国内发表的系统综述研究的质量，问题主要有以下几个方面[7]：

3.1选题与立意并未遵循“不确定性原则”

很多研究者在研究伊始已经对研究结果带有明显的倾向性，使得研究过程中各个环节都带有主观倾向，造成选择性偏倚、实施偏倚、报告偏倚，下结论时也未能结合严格评价的结果。因此，很多研究结论较为主观，并不是由结果直接推论得到的，或者夸大结果中“阳性”的成分。

3.2系统综述方案的缺失

方案的制定和注册就是为了保证研究的实施严格按照预先设定的方法执行，不会受人为因素的干扰，也尽可能减少实施偏倚，提高研究结果的可靠性。然而，大部分国内发表的系统综述都缺少预先设定的方案，有可能造成研究者在实施过程中任意修改研究方案，甚至导致研究目的随着研究方案的修改而变化。这些都会影响研究结果的真实性。

3.3系统综述实施过程中方法运用不当

对系统综述的方法学质量评价可以参照AMSTAR评价标准[8]，标准中设定的影响系统综述质量的因素主要包括：方案是否预先设定？检索是否全面？Meta分析的方法是否正确？对研究结果的分析是否合理？报告是否全面？其中，Meta分析方法是否正确是国内报告的系统综述研究常见的问题，尤其是Meta分析的前提条件往往容易被忽视。进行数据合并，需要研究间较高的同质性。异质性可能的来源包括临床异质性、方法学异质性和统计学异质性。临床异质性需要从PICOS几个方面来考虑，只有各因素尽可能一致的研究才能合并。方法学异质性大小可以参考研究方法学质量评价的结果。统计学异质性可以通过χ2检验或者I2检验的结果判断，一般认为卡方检验P值大于0.1，或者I2值小于75%是进行Meta分析的基本条件。当然，研究间存在异质性也是有多种结局途径的，比如分析异质性来源、进行亚组分析或者敏感性分析，考虑随机效应模型进行Meta分析，或者忽略异质性，需要根据实际情况具体判断。

3.4系统综述报告不规范

国际上对系统综述报告的格式遵循PRISMA报告规范[9]的要求。受国内期刊发表篇幅的限制，大部分国内发表的系统综述研究报告篇幅都不长，不能详尽说明研究的具体方法，也无法详尽分析研究结果。然而，不详尽的研究报告无法充分反映研究质量和实施细节，也就无法判断研究结果的真实性。

除了方法学和结果部分，国内系统综述报告中背景和讨论部分的内容也存在很多问题。背景部分过于简单，未交代清楚立题依据和意义；讨论部分重复结果，未能探讨研究的局限性和证据的强度，也未能把统计结果转化为实际临床意义进行说明，使得系统综述研究未能与临床实际相结合，失去了研究本身的意义。

综上所述，系统综述的实施需要遵循相应的规范，避免可能的偏倚的发生，尽量得到真实的高质量的证据，为临床实践提供依据。

[1]Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine:the new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA，1992，268:2420-2425.

[2]Jenicek M.Foundations of evidence-based medicine[M].UK:The Parthenon Publishing Group,2003:1.

[3]Centre for Evidence Based Medicine.What is EBM?[EB/OL].[2016-06-01].http://ktclearinghouse.ca/cebm/intro/whatisebm.

[4]曹卉娟,刘建平.孕期咖啡因摄入与流产相关性分析性研究系统综述[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(12):945-950.

[5]PROSPERO.International prospective register of systematic review homepage[EB/OL].[2016-06-01].http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/.

[6]Wells GA,Shea B,O’Connell D,etal.The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analysis[EB/OL].[2016-06-01].http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm.

[7]李青,夏芸,牟钰洁,等.国内中文期刊发表的中医药系统综述和Meta分析文献质量再评价[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2012，19(3):28-33.

[8]Shea BJ,Grimshaw JM,Wells GA,etal.Development of AMSTAR:a measurement tool to assess systematic reviews[J].BMC Medical Research Methodology,2007,7(10):1-10;e7-8.

[9]Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,etal.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses:the PRISMA statement[J].PLoS Med,2009,6(7):e1000097.

(本文编辑王丽寇丽红)

Discussion on systematic review procedure and common problems of system review published in Chinese

Cao Huijuan

Evidence-Based Medicine Center，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029 China

随着循证医学理念在医学研究中的逐年深入，系统综述与Meta分析的研究数量与发表文章也逐年上升。针对当前中文发表的系统综述存在的普遍问题，从循证医学的证据、系统综述的实施步骤以及影响系统综述(尤其包含Meta分析时)质量的主要因素3个方面，探讨系统综述的方法学关键问题，旨在发现研究现有的问题，期望为提高中文发表系统综述研究的质量有所裨益。

系统综述；Meta分析；中文文献；证据；步骤；质量；影响因素；问题

With the gradually deepening of evidence-based medicine (EBM) theory in medical research，the numbers of research on systematic review as well as meta-analysis and published papers were rising year by year in China.In this study，a Chinese published systematic review aiming at the current existing common problems，it probed into the key issues of methodology of systematic review from three aspects of the main factors of evidence based medicine，the implementation steps of systematic review and the main factors of quality of systematic review (especially containing Meta analysis).The aim of this study was to clarify the existing problems，and help researchers to improve the quality of future Chinese published systematic reviews.

systematic review；Meta analysis；Chinese literature;evidence;step;quality;influencing factor;problem

曹卉娟，助理研究员，博士，单位：100029，北京中医药大学循证医学中心。

R47

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.001

2095-8668(2016)03-0129-03

2016-05-26；

2016-07-29)