区域性病理诊断中心建设模式分析

王懿辉，吴满琳

(1.上海理工大学MPA教育中心，上海市 200093； 2.上海理工大学管理学院工商管理系，上海市 200093)



◁医疗管理▷

区域性病理诊断中心建设模式分析

王懿辉1，吴满琳2

(1.上海理工大学MPA教育中心，上海市 200093； 2.上海理工大学管理学院工商管理系，上海市 200093)

【摘要】临床病理被誉为诊断中的“金标准”。和其重要地位形成鲜明反差的是，全国各级医院病理科或多或少均面临着“医师招不到，平台建不起，诊断难保障”的现实困局。为此，宁波市于2011年在全国成立首个区域性临床病理诊断中心。笔者通过公共管理学的视角，剖析造成病理科困局形成的原因，并就区域性病理诊断中心建设模式进行分析和阐述。

【关键词】区域性病理诊断中心;病理诊断；病理会诊；成本—效益；资源共享

病理诊断是通过对活检组织、尸体剖验和脱落细胞等进行形态观察，直接用于临床疾病的诊断，是对临床诊断的监测和补充，在医疗实践中占有重要地位[1]。就患者而言，病理诊断结果关乎其后续治疗方案的选定。在肿瘤治疗中，病理诊断在分子分型的检测以及对现有疗效的评估中所占的权重越来越大。可以说，没有精确的病理诊断就不能实现个体化的靶向治疗。从国家层面而言，钟南山院士曾为《中华病理学杂志》题词“临床病理水平是衡量国家医疗质量的重要标志”，由此可见，各级医院病理诊断能力既关乎每个患者诊疗的切身利益，也是一个国家和地区医疗质量的集中表现。

所以，充分认识病理科建设管理中的经济效益和社会效益，创新区域性病理诊断中心建设模式，从而破解病理科现存的诸多问题，对于整合优势资源、科学布局、提高地区乃至国家病理诊断能力具有重要的实践意义和研究价值。

1病理科困局的成因

临床病理作为诊疗过程中最为重要的“前沿哨”，其所提供的服务内容应与临床工作精确匹配。近10年，随着临床治疗工作向着个体化的精准医疗方向发展，病理诊断也正面临着从单一的形态学诊断向着集形态诊断、分子分型、免疫组化综合诊断模式转变。这就要求，许多基层医院不仅需要投入巨资来搭建综合数字诊断平台所需的硬件设施，还需要同时加强病理诊断质量控制的管理和监督工作。

临床对于病理诊断质量和精准度的高标准、严要求，并没有加快各级医院特别是市县级基层医院病理科发展模式的转变。“小作坊”的诊断设备和粗放型的管理模式依旧存在。例如，分子病理学引入我国10余年，仅有20多家大医院应用比较广泛，但依旧存在不规范的现象[2]。究其原因，笔者认为主要是两大制度安排不当所致。

1.1收费地位倒置致使行业恶性循环

病理医生被誉为“医生中的医生”，但其收入却与其重要地位极不相称。产生此类情况最主要的原因就是病理诊断收费过低。相较于放射科、检验科的诊疗收费，病理诊断收费呈现出明显的收费与地位倒置的现象，同时严格的收费管制政策，致使全国范围内病理诊断费用提高的脚步始终徘徊不前，尽管各地有着不同程度的地方性提价政策，但并没有在全国范围内普遍推广。以北京为例，1998年一次病理活检收费定为40元，如今费用依然是40元[3]。病理诊断收费低，致使在以经济效益为重要评价考核指标的医疗环境下，病理科始终处于“经济效益低，平台建不起，人才招不到”的恶性循环。

1.2“摊大饼”的模式不适应新形势

为了加强各级医院病理诊断的规范化管理和临床诊断能力的提高，进一步提升病理科的重要地位，原国家卫生部曾在1994年9月2日颁布《医疗机构基本标准(试行)》。其中明确规定：二级综合性医院、三级专科医院等均需要独立设置病理科。但是，规定实施20余年后，今天这种“摊大饼”式的建设模式已经不适合病理科的发展趋势。主要有两方面原因：

1.2.1病理医师缺口普遍存在。《医疗机构基本标准(试行)》是一项旨在规范诊断流程、提高诊断能力、提升病理科地位的规范性文件。但实践后发现，病理医师、技术员广泛的人才缺口与日益增长的病理科数量形成了一个尖锐的矛盾。有限的病理医师涌向了大中型城市的三级综合性及专科医院，致使许多基层医院的病理科医师和技术员缺口更大且呈现良莠不齐的状况。规定实施11年后，《中华病理学杂志》曾刊发了一项针对十三省市629家二、三级医院病理科的现状调查，其中对于医师构成布局的调查发现，三级医院医师、技术员配置基本满足临床要求，但二级基层医院医师大多未能获得职业资格证书，技术员则存在普遍学历过低的问题。临床实践中，病理诊断是一项系统性很强的工作。技术员制片能力低下极易导致医师诊断的偏差。同样，医师的诊断能力不足也往往是造成误诊、漏诊、错诊的重要原因。所以，作为核心要素的医师和技术员队伍质量，是病理科质量保证的生命线。没有高素质且充足的医师和技术员队伍力量，建设再多的病理科也是海市蜃楼。

1.2.2硬件设备先期投入巨大。目前，随着病理技术的发展，包括脱水机、染色机等自动化仪器设备的广泛应用，病理科在建设初期需要投入巨资购置大型设备。但对于一些基层医院病理科而言，出于成本效益的考虑，往往不能及时更换、添置最新仪器设备，进而影响诊断质量，并成为制约新技术开展的一个瓶颈问题。因此，即便是各级医院均设置了病理科，但这种低水平、低层次的重复建设，无异于浪费宝贵的医师资源。

2区域性病理诊断中心模式亮点及理论依据

2.1建设模式中的亮点及优化

宁波市临床病理诊断中心作为区域性病理诊断中心模式的实践者，相较于以国家卫生主管部门主导的医疗中心，其在区域划分、功能定位、建设运行上均有其亮点，但有些地方还有优化的空间。

首先，在区域划分上。国家医疗中心的建设是由国家卫生主管部门通过行政手段，依据地域特点，将中国划分为7个国家医疗中心建设区域。笔者认为，区域性病理诊断中心模式的建设标准，则是由国家卫生主管部门主导，对所管辖地区病理诊断能力进行综合分析、评估后按需设立。评估指标主要包括三方面内容：(1)依据“每百张床配备1～2个病理医师”的要求衡量所辖地区医院医师数量是否达标；(2)根据地区病理质控中心每年质量年报评估地区医院病理诊断质量与国家标准的匹配度；(3)对于建设区域性病理诊断中心，地区医院主管领导的看法和意愿。

笔者认为，采取“政府主导、按需设立”的建设原则，主要是考虑到地区间医疗状况所存在的差异。即便是在较为发达的上海，同样存在不同地区医疗资源分布的不均衡性。相对于优势医疗资源集中的徐汇、黄埔等行政区域，郊县地区医院在人、财、物资源的分配上相对较为吃紧，如果按照国家区域医疗中心按属地化的行政区域“一刀切”的建设方式，可能会造成资源的浪费和效益的低效。

其次，就功能定位来看。建设区域性病理诊断中心的构想最早由吴秉铨于1999年首次提出。纵观过去10年的文献，诸多专家都提及了这个构想。但是这个构想的功能定位设定为疑难病理会诊中心。在笔者看来，疑难病理会诊只是一个对于既成诊断的一种判定和纠错，无法保证每个就诊患者诊断的精确性。而宁波市临床病理诊断中心的功能定位则是承担与其合作6所医院除术中冰冻病理诊断之外的常规病理、免疫组化、分子病理以及会诊项目[4]。从这一点来看，宁波市临床病理诊断中心对于功能定位有着现实的意义。对于患者而言，其病理报告的质量可以得到保证。同时，中心出具的报告在一定区域范围内拥有权威性和互认性，可以减少患者重复检测、重复会诊的问题，有利于降低患者的就医成本。对与其合作的6所医院而言，其病理诊断工作得以分解，有效解决人员不足、设备匮乏导致的病理诊断结果不正确等诸多问题。

与此同时，区域性临床病理诊断中心难以对各级医院术中冰冻病理诊断质量进行把控，这个问题是其建设中的一块“短板”。术中冰冻病理诊断必须在30分钟内完成，因此速度、精确度是对基层医院医生的重大考验。笔者认为，可以引入互联网协作平台，引进冰冻病理诊断图像的扫描、传输设备，并与中心建立远程会诊系统。6所医院医师在做术中冰冻病理诊断时，如遇疑难病例可以寻求实现网上“点对点”的会诊，避免了空间传输导致的时间消耗，确保诊断过程的效率和质量。

最后，就建设运行而言。宁波市临床病理诊断中心建设运营背后折射出新公共管理理论的影子。中心由李惠利医院、市第一医院、市第二医院、宁大附属医院、市妇儿医院、市中医院等6家市级三级甲等医院病理科成建制剥离、整合、组建而成。在体制层面，它不是挂靠于某个市级三级甲等医院，或者由几个二级医院病理科组建而成。相反，是与下属的6家医院形成了“中心与分中心”的业务格局，各司其职，法人主体、经营状况完全独立。

但从中心与分中心的功能定位来看，下属6家医院与中心是属于签署购买服务的契约形式。这是一种新公共管理理论的一种实践行为。病理诊断作为一种公共产品，当其提供服务或产品的主体没有能力或者资格去提供时，可以寻求购买服务的形式，由第三方(私营部门或者非营利组织)提供高质量的产品和服务，双方是一种基于合同管理的契约关系。由于第三方拥有充足的人力、物力和管理资本，因此其提供的服务或产品质量相较于过去也更加专业规范。因此这种模式也越来越多被应用于公共卫生领域。目前，宁波市临床病理诊断中心经过与分中心的磨合之后，其诊断效率优势明显，组织病理出报告时间平均为4.74天，内镜小标本等出报告时间平均为2.45天，冰冻快切出报告时间为30分钟内。总体诊断水平较整合前有明显提高。

2.2实践基于规模经济效应理论

区域性病理诊断中心在资源整合、集中开发等方面具有重要的优势。它是一种在有限的经济状况下实现“捏指成拳”财政投入模式的一种新探索。这种模式的应用和实践实际上是基于公共经济学中的规模经济效应理论。

规模经济概念最早起源于经济学鼻祖亚当·斯密的《国富论》。马歇尔则是在《经济学原理》一书中系统研究并诠释规模经济效应理论的第一人。规模经济效应实践中指的就是单品种海量。产生规模经济效应是由成本结构所决定，一个医技科室中固定成本比重越大，规模经济效应越高。医技科室中，病理科、检验科、放射科均属于固定成本较大的科室。

对此，2011年，李显文[5]指出：如心脏手术设施、CT室、放射治疗设施、急诊室、洗衣房、专科或护理康复机构，都存在规模经济，特别在影像、放射、检验及某些专科与后勤服务等科室规模经济性比较强。

进一步研究后，李显文等[6]发现“对需要购置大型设备的医疗服务，若设置一定规模的专科服务机构，比分散在各综合医院提供服务更有经济性，实现设备等资源共享”。对此，各地区逐步建成的区域临床检验中心也从实践中证明了这一观点。常熟市于2013年3月，通过整合市属3家医院检验科建立了区域性的医学检验所。经过一年运营后发现，通过整合资源，集中化管理后，有利于各家医院成本控制，获取效益。据统计，各家医院节约1/3左右的检验投入，平均每家医院每年可节约检验设备采购资金近190万元，避免了重复投资、低效运营的情况[7]。

诸如宁波市临床病理诊断中心，一旦中心的硬件设备建成了，维护成本并不高，在这个平台上多增加一名患者诊断所需消耗诊断设备的边际成本几乎等于零。所以，中心将下属的6所医院蜡块病理诊断纳入其业务范围下，解决了过去6所医院可能面临的因患者数量不足导致的“成本—效益”困局，同时使中心的病理诊断业务呈现很强的规模经济效应，维持其高效运作的资金保障。

参考文献

[1]慕立峰,白立军.浅谈基层医院病理科现状与对策[J].中国医院，2003，7(10):64-66.

[2]谭嘉.“医学之本”怎成弱势学科[N].健康报，2014-12-18(2).

[3]张思玮.警惕病理科陷入尴尬境地[M].院士之声编写组.北京:北京理工大学，2013:113-114.

[4]金惠铭,丁华新，杜盛峰，等.区域数字化病理中心建设探索与实践[C]//2012中国卫生信息技术交流暨两岸四地卫生信息化交流会议论文集.大连：中国卫生信息学会,2012:234-236.

[5]李显文.医疗服务生产的规模经济研究[D].武汉:华中科技大学,2011：50-53.

[6]李显文,张亮.医疗服务中的规模经济获取利用[J].中国医院管理杂志,2011,27(6):451-453.

[7]熊怀民,殷恭,唐键，等.区域内临床检验集中化管理的实践与探讨[J].中国医院管理,2012,32(7):33-34.

修回日期：2015-11-29

(编辑曹晓芸)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)01-0060-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.020

通信作者：吴满琳(1956-)，女，硕士研究生，副教授；研究方向：企业战略研究、大学生创业教育、企业创新研究、科技管理理论、高技术产业发展战略研究。

收稿日期：2015-09-09

Analysis on Construction Model of Regional Diagnosis Center of Pathology

WANG Yi-hui1,WU Man-lin2

(1.MPA Education Center,University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093,China; 2.Industrial and Commercial Administration Department,Management School,University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093,China)

【Abstract】Clinical pathology is called “golden standard”.Contrast to the status,difficulties of the lack of doctors,failure of platform establishment and the lower qualified diagnosis exist in all levels of departments of pathology around the country.Therefore,the first regional pathological diagnosis center was built in Ningbo,Zhejiang Province in 2011.From science of public management,the authors analyze the causes for the dilemma,and comment on the construction model of regional pathological diagnosis center.

【Key words】regional pathological diagnosis center；pathological diagnosis;pathological consultation;cost efficiency;resource sharing