“先诊疗后付费”模式研究综述

葛新颖，陈芃，游玲

(江西中医药大学经济与管理学院，南昌市 330004)



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“先诊疗后付费”模式研究综述

葛新颖，陈芃，游玲

(江西中医药大学经济与管理学院，南昌市 330004)

【摘要】“先诊疗后付费”的诊疗付费模式是新医改的重要内容，是对“先付费后看病”的传统模式创造性地进行“程序倒置”， 其目的是解决目前我国医疗卫生服务中存在的“看病难，看病贵”和医患关系不和谐这些突出问题和主要矛盾。通过对该模式在部分医院开始试点推行以来所产生的效果以及面临的问题进行简单的汇总，从而为更好更全面地推行该模式找出方向。

【关键词】付费模式；先诊疗后付费；问题；对策

“先诊疗后付费”模式旨在解决目前我国医疗卫生服务中存在的“看病难，看病贵”和医患关系不和谐这些突出问题和主要矛盾，有利于打开我国医疗改革的新局面。“先诊疗后付费”模式能否真正在我国全面推广开并且落实好将对我国医疗卫生改革与医患关系产生重大影响。

1“先诊疗后付费”模式在我国试点推行的基本情况

1.1“先诊疗后付费”模式的含义

“先诊疗后付费”模式是对“先付费后诊疗”的传统模式创造性地进行“程序倒置”，又称为“一站式付费”，是指患者来院就诊时，待所有诊疗过程结束后再支付诊疗费用的一种新型模式。与传统诊疗模式相比，“先诊疗后付费”模式减少了患者往返于诊疗室和收费处之间的次数，简化了就诊流程，给患者带来了便利。

1.2“先诊疗后付费”模式的解读

“先诊疗后付费”的诊疗付费模式是公立医院改革的一大创新举措。“先诊疗后付费”模式是新医改进程中公立医院探索简化医疗服务流程的一种新型付费模式，就医患者可以在所有诊疗过程结束后再支付诊疗费用。国家卫生计生委在2013年发布的工作要点中对该政策进行了明确解读：要推行“先诊疗后结算”，可以采取就诊卡绑定银行卡的方式，患者在就医过程中可以减少往返排队的次数，待诊疗结束后统一结算付费；针对参加医疗保险或新农合等医保的患者，当患者需要住院治疗时，可先暂押相关证明材料，暂缓缴纳押金，待诊治结束出院时交纳所有医疗费用中需要个人承担的部分，而剩余的归相关医保报销的费用则由医院自己去与相关管理机构进行结算。

1.3“先诊疗后付费”模式运行情况

“先诊疗后付费”模式自提出以来，很多医院根据医院自身的情况先后进行试点推行，具体要求的条件以及施行方法手段各有异同。杨建平[1]通过研究指出了贫困群众必须参加我国城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险或者新型农村合作医疗保险才能享受“先诊疗后付费”模式。他指出我国政府应该全力支持城乡困难群众参加医保或者新农合，从而保障他们享受医疗体制内的各项惠民政策。“先看病”的内在涵义是指满足贫困对象享有基本的医疗需求。孙亚玲等[2]对部分医院采取银医合作的“先诊疗后付费”的自助服务模式的研究，指出了自助服务可以优化流程，提高效率及患者满意度，节省成本、实现银医等部门共赢的一种方式。葛孟华等[3]认为以社保为载体的银医一卡通的服务平台建设可以优化服务流程。

从他们的研究可以看出，“先诊疗后付费”的诊疗付费模式是与医保或新农合结合在一起，基于与第三方金融机构合作来进行费用结算的诊疗付费模式。但整体归结来主要分为两大类别：一是预存诊疗，结束后进行费用的一次性结算，称之为后结算型；二是不交钱也不预存钱直接进行诊疗，待诊疗结束后一次结算支付，是真正意义上的后付费型。两种类别运行的前提要求条件存在区别。

1.3.1后结算型的“先诊疗后付费”模式。2009年9月，原卫生部委托北京大学人民医院探索一条优化服务流程，提高医疗资源利用效率的道路，经过一段时间的探讨与准备，该院于当年12月试点推行“先诊疗后结算”的新型付费方式。该模式是在病人就诊前预存部分押金，诊疗结束后一次结算，该模式在减少病人排队次数、节约等候时间上具有一定成效。随后相继有一些医院参照此类型模式，根据医院实际情况试运行该模式。

1.3.2后付费型的“先诊疗后付费”模式。山东省济宁市兖州中医院于2010年底在全国率先试行开展了“先诊疗后付费”模式，针对参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新农合的患者，到市中医院住院治疗无需再缴纳住院押金，只需要与医院签订《住院诊疗费用结算协议书》，并提供医保证和身份证，出院结算时只需要向医院支付医保和新农合报销后个人承担的费用即可。确实困难、一时难以交医疗费用的居民，可以和医院签订还款协议，1～2年内还清即可[4]。此种类型的“先诊疗后付费”模式实行后取得了巨大的成功，在体现医院公益性的同时，医院的业务量和业务收入也有了很大的提高，同时也缓解了患者“看病难，看病贵”问题，给患者带来便利，改善了医患关系，达到共赢。随后很多医院纷纷模仿实行。

1.3.3两种类型的比较。以上两种类型在费用结算上，都是在诊疗结束后进行费用的结算支付。前者对患者的要求不多，只需患者在就诊的时候提供与就诊卡绑定的银行卡，预存费用到银行卡里，通过控制绑定就诊卡的银行卡避免患者逃费，适用于所有患者；后者适用于参加医保或新农合的患者，以及其他一些特殊情况，诊疗前需要签署或提供一些相关文件或证件，结算的时候患者只需要缴付医保报销后属于个人支付的费用。

2“先诊疗后付费”模式的现实意义

2.1传统诊疗付费模式存在的问题

传统诊疗付费模式即患者到医院诊治疾病要先付费再诊疗，付了什么费用进行什么治疗，如果需要其他治疗，则需要再次进行排队付费，最后待所有付费诊疗结束后，由患者拿着相关收据到医保部门报销。传统付费模式过程繁琐，带来了一些比较突出的问题。

2.1.1医疗服务不公平。医疗资源分配不均由经济发展不平衡这一客观因素引起，但是医疗服务的公平性也受到现行诊疗付费模式的影响。现行的付费模式下，有钱人可以立即接受很好的医疗服务，而不能及时筹集到医疗费用的患者在医疗服务上受到歧视，医疗服务表现出明显的不公平。在影响患者诊疗的同时，加剧了医患之间的紧张关系。卫生事业的发展应该顺应时代潮流，凸显公立医院的公益性，现行的医疗费用支付方式已经不适应社会发展的需要，支付方式改革的滞后严重阻碍了我国医疗卫生事业的发展，更不利于提高医疗服务的公平性。

2.1.2“看病难，看病贵”问题突出。首先，国家出台的相关保障措施以及优惠政策旨在以患者为中心，减轻患者的经济负担，避免出现“因病致贫”“因病返贫”的现象，但是这些报销优惠政策都是在患者独自承担所有医疗诊治费用之后才可以到相关部门进行核实报销。医疗费用预付制使得患者在面对较为昂贵的医疗费用时不能及时筹集到足够的资金从而无法及时获得治疗，不但给患者造成经济压力和精神压力，也会延误治病的最佳时机。其次，诊治结束之后需患者自行携带相关资料去医保部门报销，给患者带来了额外的麻烦，增加患者的负担，影响整体的就医体验。再次，传统的诊疗付费模式下，患者在医院就医的过程中，需要多次排队、往返缴费，耗费大量的时间，增添了“繁”和“烦”，造成了看病难。

鉴于上述问题，选择适合我国当前形势的医疗支付方式是当前医疗卫生工作的重中之重。

2.2“先诊疗后付费”模式推行的现实意义

“先诊疗后付费”的诊疗付费模式是新医改的重要内容，患者到医院可以直接进行相应的检查诊疗，待所有治疗结束后缴纳医保报销后属于自己支付的那一部分费用，它是构建和谐医患关系、树立医疗行业良好形象的切入点[5]。此种模式有着重要的现实意义，很有必要推行开来。

2.2.1简化了就诊流程，提高医疗服务的质量。在传统诊疗付费模式下，患者需要多次在各科室与收费处间往返排队，耗费很多时间，对患者及家属来说是身体和精神上的双重疲劳。“先诊疗后付费”这种一站式的付费模式避免了患者在看病就诊过程中反复排队挂号和缴费。张安玲[6]在对“先诊疗后付费”模式的研究中发现，此模式可以省去病人多次往返排队和交费的环节，有效缩短患者等待时间，可以有更多的时间进行诊疗，医疗服务的质量随之提高，改善了患者的就医感受。根据中国医院协会的相关统计报告，实施“先诊疗后付费”模式的医疗机构，患者在诊疗全程中的就诊时间可有效节约25%～30%，往返付费诊疗的排队次数可由平均3次减少到1次[7]。

2.2.2提高了医疗卫生服务的公平性和及时性。“先诊疗后付费”模式下，不论患者的经济状况如何，医疗机构都可以按照程序首先提供平等的医疗服务；患者不会因为筹集不到足够的资金而得不到及时的治疗，提高了医疗卫生服务的及时性；患者只需在诊疗结束后缴付医保报销后个人承担的那一部分费用，减轻了患者就诊的经济压力。

2.2.3医院服务能力得到提升，利于改善医患关系。潘靖年等[8]在对“先诊疗后付费”模式的研究分析中指出了“先诊疗后付费”模式通过规范诊疗服务，提高了医疗质量；通过优化医疗服务流程，规范诊疗过程；实施的效果得到了社会的认可，改变了医院的形象；其模式强化了社会职能，使得医院服务能力得到提升。实行“先诊疗后付费”模式有利于医院对人力资源进行优化，减轻医疗服务工作人员的工作压力，节约人力资源成本，提高服务效率，从而使医院服务能力得到提升。据统计，济宁市兖州中医院自实行“先诊疗后付费”模式半年多以来，医院门诊人次、住院人数均同比翻了一番以上，业务收入增幅达120%，全年业务收入预计将比两年多前翻两番[9]。同时，实行“先诊疗后付费”模式意味着在治疗的过程中医院把付款的主动权完全交给了患者，这是对病人的尊重和信任，体现出了公立医院的公益性，有利于改善医患关系[10]。

可见，“先诊疗后付费”的诊疗服务模式的实施对医院来说，不但简化医疗服务流程，减轻了医疗服务工作人员的工作压力，而且在医疗接待服务上，提高了服务效率、服务数量以及服务质量。在减轻患者的负担的同时造就了良好的口碑，创造了医院与患者双方的共赢。

2.2.4顺应社会发展，推动医疗卫生服务整体的完善。现行的医疗支付方式已经滞后，带来了很多问题，阻碍了医疗服务以及社会的发展，经济社会的发展要求医疗卫生服务配套发展，从而提高医疗服务保障。“先诊疗后付费”模式是一种服务的创新，在优化诊疗付费结构的同时有利于反过来推动医疗救助体系的发展，推进医疗保险制度的完善。

3“先诊疗后付费”模式实施过程中的问题

“先诊疗后付费”模式的推行是为了优化医院服务水平，提高服务质量，让医疗服务真正做到以患者为中心、为患者考虑，体现医院的公益性。这本是一件有益于医患双方的事，然而并未得到广泛应用，目前仅限于部分医院进行试点，而且不同类别的医院采用的是根据自己情况制定的有局限性的“先诊疗后付费”模式，不能达到统一，从而使所有患者受益。

3.1诚信问题带来运行的风险

“先诊疗后付费”的模式在试点运行中也存在一定的阻碍，其中争议最大的就是社会诚信问题。徐毓才[11]指出，由于近年来社会人际不信任进一步扩大，只有不到一半的被调查者认为社会上大多数人可信，只有两到三成的人信任陌生人，若是推行“先诊疗后付费”模式，则在这样的体系下，必须用法律打击不诚信，以此来维护公平正义，否则没有医院敢“先看病后付费”，承担如此巨大的风险。张园[12]和刘艳霞等[13]也提出相似观点，认为社会信用缺失，医院垫付资金风险太大。尤其是三级以上综合医院，医疗费用较高、人口流动性大，患者来源地域比较广，诊疗费用比较高，如有患者逃单则医院损失更大，所以不愿冒风险推行真正意义上后付费型“先诊疗后付费”模式，而是采用预存费用、一次结算的过渡式的“先诊疗后付费”模式，从而影响了试行的进程。

3.2医保保障制度不统一、不完善带来的结算问题

白剑峰等[14]指出，目前我国现行的医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三部分组成，呈现出明显的城乡二元化体制特征。除此之外，我国各地区经济发展水平和政府财政收入水平存在一定差距，因而城镇职工、城镇居民和新农合的统筹层次、筹资水平以及报销比例也存在着很大的差异。同时由于目前三种医保的统筹层次、筹资水平、保障力度不同，造成了异地结算困难的问题。

3.3医保支付延迟，医院面临资金周转问题

医保支付的延迟增加了医院垫付资金的压力，使得医院面临着资金周转困难的问题，从而影响到了医院开展“先诊疗后付费”模式的积极性，因此很多医院选择了预付费用诊疗结束后进行资金结算的方式，甚至仍采用传统付费模式。

4对策

4.1加强诚信体制及法律体系建设

针对以上问题，很多学者经研究分析提出了相关解决措施。刘艳霞等[13]认为“先诊疗后付费”诊疗模式应建立在医院和患者双方诚信的基础上，因此实施“先诊疗后付费”诊疗模式的必要条件是首先应建立一个完善的社会信用体系，其次是要有相应的法律来保障其运行，政府方面同样还需要有大量的资金投入。如通过完善个人就医信息、设立医保黑名单等办法,让逃费者得不偿失,以降低制度风险。例如对于恶意欠费者，取消其“先诊疗后付费”的资格，医院还将根据合同约定向法院提起诉讼，追讨医疗费。

4.2改善医保制度，实行医保基金预付制

医院垫付资金压力主要来自医保支付的延迟。当前的运行经验显示，“先诊疗后付费”由医疗机构垫付巨额医疗费的做法并非长久之计，需要实行医保预付费制度[15]。每年度医保部门可以根据上一年度资金使用情况向医院预付部分资金，把医保基金预付制和个人后付制有机结合。另外，医保覆盖率和报销比例的高低，是“先诊疗后付费”模式能否成功的关键，因此需要提高以及规范统一医保报销比例。

4.3政府主导设立专项资金、扩大医保覆盖率及报销比例

建议由政府主导扩大医保覆盖率及报销比例，减轻患者的经济压力。可以考虑设立专项基金为医保逃费患者以及无医保患者埋单,以消除大医院开展“先诊疗后付费”模式的顾虑。

4.4完善各项配套

程雪松[16]和朱晓波等[17]经研究分析提出了“先诊疗后付费”的诊疗付费模式的实施可以以信息化建设为依托，从而保证“先诊疗后结算”服务模式科学推广。他们指出，随着国家新医改的进行，医药卫生体制改革不断深入，医院的服务模式已经发生改变，医院的信息化建设已经成为医院现代化发展不可缺少的基本因素。潘志新等[18]建议把诊疗卡、医保卡、银行卡“三卡合一”，建立医院一卡通信息系统，方便患者的同时更有利于此模式的推广。在“医保卡一卡通”项目实施的过程中，以原有的信息系统为基础，对现有的信息系统的各项功能进行全面的改造和完善，研发一套以信息技术为支撑、可加快医保异地联网结算进度的配套措施。同时进行以居民二代身份证为诊疗支付载体的系统开发，不仅可以让患者避免办卡的麻烦，也避免了”银医一卡通”基于某一种银行卡进行开发的局限，具有较好的推广价值。以身份证为载体的全国范围内的信用系统还可以对个人进行金融信用等约束，以此来完善社会信用体系。这样在医保全国通用及医疗信息共享的条件下，凭身份证就诊完全可以实现全国各地看病真正“一卡通”。

5展望

“先诊疗后付费”的诊疗付费服务模式所依赖的核心价值是服务创新[19]，需要探索建立一套较为完整的患者就诊医保报销、医疗救助实时结算信息系统。各地医疗保险经办机构需要加快信息化建设，做到异地医保报销也可以和公立医院进行实时结算。

政府部门要对卫生事业承担起更大的责任，不断加大资金投入，扩大医保报销范围和报销比例，同时国家有关部门必须建立健全后付费模式的相关法律制度，使“先诊疗后付费”模式有法可依，从法律角度上对其给予约束和保障并进一步完善我国社会保障制度，尤其是医疗保障方面的法规、条例，从而完善医疗保障制度，解除医疗机构实行“先诊疗后付费”的诊疗付费服务模式后的遗留问题,让“先诊疗后付费”的诊疗付费服务模式在医院形成长效机制。

此外，还可以通过配套“分级就诊、逐级转诊”的就医模式引导医疗资源的合理使用[20]，同时便于对恶意逃费患者进行追溯，从而有利于“先诊疗后付费”模式的全面推行。

只要医院保证“先诊疗后付费”模式的安全性、稳定性，相关的法律制度的完善，以及医疗报销统筹层次、统筹水平、保障力度做到位，此种服务模式的前景值得期盼[21]。

参考文献

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[2]孙亚玲,倪晓红，傅亚飞，等.银医合作的“先诊疗后结算”自助服务模式研究[J].卫生经济研究,2015,(4):51-53.

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[4]张德书,戈文鲁,王敏，等.“先看病后付费”诊疗模式研究：基于社会管理机制创新的视阈[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(10):1026-1028.

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[17]朱晓波,侯敏.“先诊疗，后结算”服务模式在医院中的实施探讨[J].中国现代医生,2013,51(36):120-122.

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[19]周历军.关于门急诊一些病人就诊流程的探讨[J].中外医疗,2012,(5):184.

[20]褚婷婷.“先看病，后付费”诊疗模式研究：以济宁市公立医院为例[D].南昌:江西财经大学,2014.

[21]张静,张晓琦.实施“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制[J].中国医院管理,2012,31(10):32-33.

修回日期：2015-12-16

(编辑徐佳)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)01-0032-05

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.011

通信作者：葛新颖(1990- )，男，在读研究生；研究方向：社会医学与卫生事业管理。

收稿日期：2015-11-25

Research Overview on “First-treat,post-paid” Model

GE Xin-ying，CHEN Peng,YOU Ling

(College of Economics and Management,Jiangxi University of TCM,Nanchang 330004,China)

【Abstract】“First-treat,post-paid” model is an important part of the new medical reform.The creatively reversed model replaced the traditional one so that the protruding problems and the principal contradiction of “difficulty in seeking medical treatment and costliness in seeing a doctor” causing the disharmonious doctor-patient relationship can be solved.By briefly summarizing the results and the problems of the pilot model practice in some hospitals,the authors are trying to find a direction for the better and more comprehensive promotion of the model.

【Key words】payment model;first-treat,post-paid;problem;countermeasure