口腔护理预防呼吸机相关性肺炎研究进展

2016-02-21王林翀综述文礼红审校

现代医药卫生 2016年22期

关键词：咽部性肺炎插管

王林翀综述，文礼红审校

（第三军医大学西南医院，重庆400038）

口腔护理预防呼吸机相关性肺炎研究进展

王林翀综述，文礼红审校

（第三军医大学西南医院，重庆400038）

肺炎，呼吸机相关性；口腔卫生/护理；护士；综述

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是患者经气管插管48~72 h后并发的肺实质感染，是医院获得性肺炎的重要类型[1]。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。目前，普遍认为，VAP的发生与口腔卫生好坏具有直接联系[2]。口腔卫生情况差时出现分泌物淤积，有利于细菌寄生繁殖，随着机械通气时间增长，细菌便顺着气管导管进入气管内导致VAP的发生。在临床实际工作中，为预防VAP的发生除给予相关治疗外，最重要的预防措施为口腔护理。现将口腔护理预防VAP的研究进展综述如下。

1 VAP诊断标准

由于现阶段没有VAP诊断的“金标准”，国内外的诊断标准也有所不同，因此，对VAP发生率的报道也有较大差异。在国内，基本统一采用中华医学会呼吸病学分会标准[3]：患者机械通气48 h后出现体温大于或等于38℃、白细胞数大于12×109L-1或小于4.0×109L-1、呼吸道有脓性分泌物、胸部X线片检查显示新的肺部浸润病灶、从气管分泌物或气泡灌洗液分离出病原菌等。可联合应用美国胸科学会呼吸机相关性肺炎专席会议[4]建议的临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）、Johanson标准、疾病预防控制中心标准等。谢长江等[5]提出，采取联合应用相关标准（国内标准/CPIS）诊断VAP优于应用单一标准，灵敏度较高，假阴性率低，可减少漏诊。

2 口腔卫生与VAP

2.1 临床意义气管插管患者由于吞咽功能受影响，口腔内分泌物积于口腔内未能及时清除，为细菌提供了良好生长环境。同时，机械通气患者由于气管插管影响，口腔处于持续开放且不能闭合状态，造成唾液分泌减少、口腔黏膜干燥，从而导致局部黏膜抵抗力降低及口腔自净作用减弱，为细菌在口腔内大量繁殖提供了有利条件。约10%健康者口腔内有革兰阴性菌定植，普通患者住院48 h内发生细菌定植占30%~40%，而危重患者可高达70%~75%[6]。同时，机械通气患者均具有病情危重、机体抵抗力低下、病程长等特点，也会增加口腔感染的风险。据文献报道，VAP与口咽部定植菌误吸有关，致病菌多为耐药菌[7]。口腔护理能清除口腔分泌物，促进口腔卫生，达到减少牙菌斑及口咽部细菌定植的效果，从而降低VAP发生率。

2.2 危险因素引起VAP的危险因素很多包括胃内容物反流、清蛋白水平低、呼吸机应用时间长、抑酸剂、广谱抗菌药物的应用等[8]。在这些危险因素的作用下均造成了口腔细菌定植，从而诱发VAP。针对口咽部细菌定植的来源与引发VAP方面进行分析，危险因素包括患者自身因素、环境因素、医源性因素等。

2.2.1 患者自身因素部分患者因受教育程度、生活习惯、疾病等各种原因未形成良好的口腔卫生意识，造成既往口腔卫生状况差，口咽部细菌较健康者多。机械通气患者由于长期禁食、留置胃管、人工气道建立等多种原因造成口腔正常菌群失调，pH值下降至5.0~5.5，不能有效抑制口腔中的细菌。同时，机械通气患者口腔常处于开放状态，加上患者伴紧张、焦虑心理，造成口腔黏膜干燥、唾液分泌减少的发生，导致口腔自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，为细菌在口腔内大量繁殖提供了有利条件。机械通气患者口咽部菌群多以革兰阴性菌定植为主，革兰阴性菌为VAP主要的致病菌[9]。另外，机械通气患者由于受气管导管的阻碍，吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动均会减弱或消失，口咽部分泌物及定植菌可通过气囊侧壁移植至下呼吸道，成为致病菌[10]。当患者病情危重时造成唾液量和唾液中免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）的改变，IgA减少易导致上呼吸道感染的发生[11]。上述原因均会使患者口咽部细菌增多，逐渐形成细菌定植，导致口腔感染机会增多，从而增加了VAP发生率。

2.2.2 环境因素 VAP病原菌的主要来源为医疗设备或周围环境，胃和鼻窦可成为医院病原菌的潜在贮存库。病室内空气流通性相对较差，加上其他患者所带致病菌和物品表面的致病菌也可进行扩散，造成致病菌多且浓度高的空气情况，形成一个高危的环境因素。如没有完善的消毒隔离制度进行干预，这些致病菌通过病室空气或医务人员的手进入患者呼吸道或口腔形成致病菌定植，造成交叉感染的发生，也会成为VAP的发病诱因。

2.2.3 医源性因素

2.2.3.1 气管插管因素机械通气时人工气道的建立、气管插管或气管切开跨越了咽喉部这一重要屏障，破坏了呼吸道正常生理和自然防御功能。机械通气时间较长、

无效的舌下抽吸动作、气道防御机制受损及气管切开等均是气管插管后引起VAP的高危因素。气管导管本身还可成为细菌黏附繁殖和从胃向咽部移行的便利通道。另外，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调行动，造成聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门下，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加了下呼吸道吸入和感染机会。有研究表明，气管插管气囊处淤积液与下呼吸道分泌物的细菌成分呈正相关，是引起气管插管患者发生VAP的主要原因之一[12]。

2.2.3.2 长期留置胃管因素有研究发现，气管插管后所造成的VAP病原菌多数来源于口咽部和（或）胃受污染分泌物误吸[3]，即使气管导管上带有气囊具有一定阻碍作用，但也不能防止误吸的发生[6]。机械通气患者由于本身疾病和上机后带来的消耗量明显增大，需对其进行有效的营养支持治疗，留置胃管对其实施肠内营养支持是重要的营养治疗方式。但胃管的插入，破坏了消化道的正常生理结构，使贲门防止胃液反流的功能大大减弱，从而增加胃内定植菌逆行入口腔而导致误吸的风险。正常胃液pH值为1.5~2.0，胃液中的盐酸能杀死随食物带来的细菌，可维持胃内和小肠基本处于无菌状态。但疾病状态改变了机体内环境及胃液酸碱度，重症患者尤其是呼吸衰竭患者在药物治疗中为预防消化道应激性出血会应用H2受体阻断剂和抗酸剂，造成胃液酸度进一步降低，为细菌提供了生存条件，打破了无菌状态。当胃液pH＞4时微生物会在胃内大量繁殖，VAP主要致病菌明显增多[7]。当患者变换体位时可能发生胃内容物反流，进而造成口咽部细菌定植，增加了发生VAP的风险。

2.2.3.3 其他因素（1）药物方面：抗菌药物的应用引起口咽部菌群失调并造成病原菌在口咽部定植，免疫抑制剂治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损；（2）呼吸机管路方面：呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，且冷凝水易受细菌污染，机械通气使呼吸机管路和患者的呼吸形成了封闭式的循环，会影响患者口咽部的细菌定植。

3 预防VAP的口腔护理干预

3.1 口腔护理方法

3.1.1 擦拭法擦拭法是常规口腔护理方法，即护士用止血钳夹取浸泡过口腔护理液的湿润棉球，按照一定顺序擦拭口腔。该法是在临床工作中最为传统的护理方法。棉球擦拭可有效去除牙菌斑，但该法不易对口腔进行彻底清洁。由于气管插管的阻挡，护士很难对舌下、舌后跟、咽喉部等死角部位进行彻底清洁，导致口腔和鼻咽部分泌物不断累积，残留于此。有研究表明，传统擦拭法对预防VAP发生的效果并不明显[13-15]。

3.1.2 冲洗法由于擦拭法存在缺点，近年来，有研究对传统口腔护理方法进行了改良，认为口腔冲洗法优于擦拭法，目前，在临床中应用较为广泛[13]。因为冲洗法是通过水流在口腔内流动、震荡、冲击，不仅能将口腔各部位及口腔深部分泌物及明显污垢清除，还能使细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力下降，并随着不断地冲洗吸引排出，减少分泌物下漏和定植菌的移行，继而降低VAP发生率。该法由于进入患者口腔的液体较多，可能有一部分冲洗液延气管导管流至气管导管气囊上方，当气囊压力不足时口腔内细菌会随冲洗液通过气囊移植至下呼吸道，引发肺部感染，因此，操作前需注意气管插管气囊的充盈程度。冲洗法口腔护理较适用于清醒患者，因为对有意识障碍的患者进行冲洗法口腔护理时冲洗液易被误吸入气道，导致误吸和吸入性肺炎等并发症的发生。

3.1.3 擦拭冲洗结合法目前，普遍认为，冲洗法对口腔卫生状况的改善优于擦拭法，但单纯应用口腔冲洗或口腔擦洗均无法有效去除牙菌斑或对口咽部等特殊部位进行彻底清洁。因此，不少学者提出了擦拭冲洗相结合的口腔护理方法。何咏群等[14]采用擦拭冲洗相结合的方法进行口腔护理，在VAP发生率、痰培养细菌数量等方面低于传统擦拭法。但徐璟等[15]研究显示，在预防VAP、口腔霉菌方面冲洗法与擦拭冲洗结合法比较，差异无统计学意义（P>0.05）。认为预防VAP时口腔冲洗法已发挥了有效作用，擦拭冲洗结合法增加了工作量，却不能更好地降低VAP发生率。

3.1.4 刷牙与冲洗结合法由于牙刷是平时口腔护理的常用工具，且使用后能达到较满意的口腔卫生水平。近年来，国内对刷牙与冲洗结合法进行口腔护理预防VAP的研究增多。王叶等[16]研究显示，刷牙与冲洗结合法组VAP发生率低于棉球擦拭法组。柏志英等[17]和陈霞等[18]研究表明，采用刷牙与冲洗结合法进行口腔护理在口腔卫生状况、预防VAP方面均优于传统棉球擦拭法、擦洗冲洗法。牙刷具有易于操作、握持方便等特点，护士在使用时能很好地避开气管插管的阻挡，牙刷的软毛可深入到牙缝、颊部、舌下等特殊死角进行彻底清洁。刷牙能将黏附于黏膜表面的细菌及污物移位，冲洗能将其冲洗吸引排出口腔，这种经济、简便、有效的新型方法可在临床大力推广应用，以达到更好地预防VAP的目的。

3.1.5 喉镜协助法机械通气患者吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，导管气囊上方咽喉部分泌物可在此淤积形成定植菌，普通口腔护理方法很难对该部位进行清洁。柏玲等[19]采用喉镜协助法进行口腔护理作为试验组，对照组采取传统方法进行口腔护理，结果显示，对照组患者牙龈及黏膜损伤、污垢残留、口腔异味、口腔溃疡、口腔霉菌发生率均远高于试验组。表明喉镜协助法口腔护理能有效清除牙菌斑，提高口腔护理质量，从而达到有效预防VAP的效果。该法中喉镜具有开口器和压舌板的功能，能提高操作视野，护士可在直视下由深至浅对口

咽部进行彻底清洁。喉镜协助法口腔护理不但克服了清洗咽喉部的难题，同时，提高了护士工作效率及质量。

3.2 口腔护理部位

3.2.1 口咽部机械通气患者机体抵抗力差，易出现口咽部细菌定植，尤其是革兰阴性杆菌定植概率明显增加。口咽部定植菌是并发肺部感染的重要来源[7]。定植在口咽部的细菌未能及时清除，通过微误吸进入肺内，当患者机体抵抗力较弱时病原菌未能被杀灭，细菌就会在肺部定植继而引起感染，造成VAP。

3.2.2 口鼻咽部吴翠平[20]研究表明，口鼻咽部冲洗与常规方法口腔护理比较，VAP发生率有所降低。主要作用机制：机械通气患者口腔自净能力下降，常规口腔护理方法只能清除口腔中定植菌，而鼻咽部定植菌并不能被清除，随着鼻咽部分泌物逐渐侵袭，口腔中再次出现病原菌，口腔护理失去应有效果。进行口鼻咽部冲洗可将附着于口腔黏膜、鼻腔内及咽部的分泌物及定植菌冲洗排除，降低口鼻咽部分泌物经导管气囊向下呼吸道下漏和细菌移行的风险，从而降低VAP发生率。

3.2.3 声门下气管插管患者声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的分泌物积聚，这些分泌物的误吸是VAP病原菌的重要来源。近年来，国内外通过清除声门下分泌物方式预防VAP的研究明显增多，针对声门下分泌物的清除，临床常采用负压吸引操作方式。霍玉萌等[21]研究表明，持续声门下吸引可预防VAP的发生，但目前尚无对声门下吸引的负压造成的气道黏膜损伤的有效干预方法。王莹等[22]经临床实践后指出，间断声门下灌洗结合持续声门下吸引可降低负压吸引管阻塞发生率，降低VAP发生率。及时清除声门下聚集的分泌物对预防VAP非常重要，但间断声门下吸引是否较持续声门下吸引更安全、灌洗结合声门下吸引是否更有效、究竟选择哪种吸引方式清除声门下分泌物、负压吸引的引力大小及吸引时间间隔应如何把握等尚需进一步深入研究。

3.3 口腔护理液的应用临床工作中护士在对危重患者进行口腔护理时广泛应用口腔护理液，根据患者病情、口腔卫生状况、口腔定植菌种类等具体情况选择合适的口腔护理液很重要。现将临床常用的几种口腔护理液介绍如下。

3.3.1 0.9%氯化钠溶液 0.9%氯化钠溶液为等渗溶液，不改变口腔内的pH值，不会引发菌群失调。临床将其作为常规口腔护理液，具有清洁口腔、预防感染的作用。

3.3.2 灭菌注射用水灭菌注射用水中不含溶质，水分蒸发后不影响口腔、呼吸道渗透压，有利于维持黏膜表面上皮细胞的完整性及防御功能，但存在对黏膜刺激大的缺点。

3.3.3 呋喃西林液 0.02%呋喃西林液抗菌谱广泛，对口腔黏膜无刺激，具有较好地防止口腔黏膜感染的作用。

3.3.4 碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液属碱性溶液，能提高口腔内pH值，保持碱性环境，有效抑制真菌的繁殖。

3.3.5 过氧化氢溶液 1%~3%过氧化氢溶液是一种氧化剂，具有防腐、防臭等作用，不改变口腔内pH值，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织的患者。

3.3.6 氯已定溶液氯已定溶液具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用；能与唾液糖蛋白结合，使牙面吸附蛋白减少，干扰牙菌斑形成；还能与细菌细胞外多糖结合，使细菌不易吸附到口腔黏膜。氯己定为表面活性剂，具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用，对多种细菌具有作用。醋酸氯己定溶液是近年来研究的热点，具有广谱抑菌、长期使用后不产生耐药性、对黏膜刺激小等特点。

3.3.7 聚维酮碘溶液聚维酮碘具有杀菌谱广、杀菌力强、杀菌速度快等特点，对黏膜组织刺激性小。

3.4 口腔护理频次在口腔护理频次方面国内报道不一，国外研究显示，72%护士回答对气管插管患者口腔护理的次数为每天5次，甚至更多[23]。卢玉林等[24]提出，口腔护理时间间隔越短，越有利于控制口咽部细菌数。目前，口腔护理的具体频次仍缺乏临床循证医学的验证，我国常用的呼吸机插管患者口腔护理频次为每天4次。针对口腔护理频次的研究，应从口鼻咽分泌物的分泌时间、口腔细菌定植时间进行分析，通过临床验证得出合理的口腔护理频次。

4 口腔护理时机的选择

4.1 插管前口腔护理正常生理条件下口腔内常居菌和机体免疫力保持相互制约，很少引起感染，但在疾病影响下患者机体免疫力下降，口腔自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，导致口腔内细菌大量繁殖和定植。此时行气管插管，口腔内细菌会顺气管导管入侵到下呼吸道，从而诱发肺部感染，是VAP发病因素之一。王清[25]和吴丽等[26]研究表明，气管插管前进行必要的口腔护理可明显降低VAP发生率。

4.2 插管后首次口腔护理气管插管患者往往病情危重，护士更多地关注了患者的病情变化，忽略了首次口腔护理的重要性，也会增加VAP发生率。曹海燕等[27]研究表明，综合气管插管后患者口腔牙菌斑和细菌量增长状况、口腔护理介入时间的效果及临床护士工作负担等方面进行分析，气管插管后8 h进行第1次口腔护理效果较好。

5 预防VAP的口腔护理策略

5.1 提高认识，加强培训口腔护理作为一种常规性护理在临床广泛实施，其重要性也被护士所认可。但也有一些护士对口腔护理的重要程度尚认识不足，往往对危重患者口腔采取快速擦洗的方法，降低了口腔护理效果。同时，护士进行口腔护理的操作水平也会影响口腔护理效果。在对气管插管患者进行口腔护理时由于气管导管的阻碍和担心气管导管脱出或移位均会降低护士实施口腔护理的依从性和有效率。陈素芝等[28]提出，应建立统一、科学的经口气管插管口腔护理操作规范，并

针对不同层次护士开展口腔护理新知识的培训和宣传。

5.2 利用循证医学理论，建立标准、规范的口腔护理目前，国内外仍没有具体的标准指导护士对机械通气患者实施口腔护理。不同地区、不同医院、不同病房所采取的口腔护理方式形式各异。口腔护理需采取规范的操作方式、合理的评判标准才能提高预防VAP的作用。王婉洁等[29]以Beck口腔评分为指导，对经口气管插管患者进行口腔护理，能减少口咽部细菌定植，并降低VAP发生率。应利用循证医学理论，结合患者病情、口腔护理水平、外界环境等建立标准、规范的口腔护理，并加以推行。

5.3 加强患者的健康教育谭淑玲等[30]研究表明，健康教育能有效增强患者口腔健康意识，改善口腔卫生状况。机械通气患者因自身疾病和气管导管的阻碍造成很强的不适感，在面对口腔护理时均出现配合度差的现象，部分患者会拒绝护士进行操作。在口腔护理前护士可实施健康教育，帮助患者认识到口腔护理的重要性，并介绍口腔护理操作方式，教会患者配合操作的方法，从而提高口腔护理有效率。

综上所述，口腔护理能及时清除口鼻咽部定植菌和分泌物，减少其下漏造成下呼吸道感染，对预防VAP具有重要意义。通过提高护士对口腔护理的认识、加强培训，及时清除机械通气患者口鼻咽部内定植菌及分泌物，观察口腔卫生状况，对症采用合适的口腔护理方法和护理液，才能有效预防口腔并发症和肺部感染的发生，切实提高口腔护理效果，明显降低VAP发生率。针对口腔护理的标准、规范，制定个体化的口腔护理，仍需利用循证医学理论进一步探讨。

[1] 江梅，刘冬冬，黎毅敏．呼吸机相关性肺炎诊疗指南循证解读[J]．中国循证医学杂志，2016，16（1）：33-35．

[2] Munro CL，Grap MJ.Oral health and care in the intensive care unit：state of the science[J].Am J Crit Care，2004，13（1）：25-33.

[3] 中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J]．现代实用医学，2002，14（3）：160-161．

[4] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

[5] 谢长江，陈劲龙，马洪明，等．呼吸机相关性肺炎不同诊断标准的应用比较[J]．实用医学杂志，2011，27（14）：2603-2605．

[6] 杜斌．呼吸机相关性肺炎[J]．中华医学杂志，2002，82（2）：141-144．

[7] 刘明华，张庆玲，府伟灵．呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J]．中华医院感染学杂志，2004，14（1）：116-118．

[8] 王辉，韩芳，李茜．ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J]．中华医院感染学杂志，2014，24（1）：110-111．

[9] 张会平，史广鸿，宋红岩，等．呼吸机相关性肺炎的病原菌分布与耐药性分析[J].临床护理志，2013，12（3）：59-61.

[10]侯冉，齐凤鸣，闫子星，等．经口气管插管患者行口鼻咽腔冲洗预防呼吸机相关肺炎的临床研究[J]．中华护理杂志，2006，41（3）：270-272．

[11]曹照龙，何权瀛.分泌型IgA与慢性呼吸道疾病[J].中国慢性病预防与控制，2004，12（3）：140-143.

[12]饶惠清，姜悦．气管插管后气囊上液引起呼吸机相关性肺炎的临床分析[J]．中华医院感染学杂志，2005，15（8）：892-893．

[13]唐佳，陈绍英，邓佳林.口腔冲洗法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4119-4121.

[14]何咏群，刘志英，倪春燕，等．两种口腔护理方法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究[J]．吉林医学，2013，34（1）：177-179．

[15]徐璟，冯波，贺玲，等．不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J]．护理学杂志，2007，22（7）：56-57．

[16]王叶，柳书悦，郭艳，等．经口气管插管患者2种口腔护理的效果Meta分析[J]．护理学报，2014，21（11）：50-58．