乳腺癌患者术后康复及生活质量的研究进展

徐子焱综述，徐世田审校

（合川区人民医院肿瘤血液科，重庆401520）

乳腺癌患者术后康复及生活质量的研究进展

徐子焱综述，徐世田审校

（合川区人民医院肿瘤血液科，重庆401520）

乳腺肿瘤； 康复； 生活质量； 综述

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）2015年的数据显示，约12%的美国女性在一生中会被确诊为乳腺癌[1-2]。有文献报道，乳腺癌是2008年中国女性死于癌症的第6位死因，且近些年呈不断上升趋势[3]。手术治疗是目前临床上主要选择的乳腺癌治疗方法，手术方法主要有单纯肿物切除根治术、保乳手术、乳腔镜手术、射频消融等。但由于手术都会引起一定的创伤和形体缺陷，因此，乳腺癌患者不仅经受一般患者的各种功能活动障碍和不适应情绪，还要受到因手术治疗对形体改变及家庭婚姻的担心等，这在年轻女性患者身上表现得尤为明显，严重影响其生活质量。因此，如何采取有效康复和干预措施，提高患者术后生活质量已成为当前乳腺癌研究的一个重要议题。本文以“乳腺癌”、“术后”、“康复”、“生活质量”等为关键词，组合查询中国知网、万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed等数据库中乳腺癌患者术后康复及生活质量研究进展的文献，通过对乳腺癌患者术后出现的康复状况、生活质量、心理变化、家庭支持等方面的问题进行综述，并总结并发症病因治疗干预方法，为临床医护工作提供理论依据。

1 术后疼痛综合征（post masteetomy pain syndrome，PMPS）

根治性乳腺癌切除术虽然可为患者获得较长的生存期，但由于该术式—般都有较大的皮肤切口，皮下游离较广泛，上肢神经术受损，术后常引起剧烈的切口疼痛[3-4]。乳腺癌手术治疗之后患者出现PMPS是发生于乳腺癌切除术后的慢性神经病理性疼痛症候群[5-6]。多发生于胸部、腋前和上臂，呈烧灼样或针刺样神经性疼痛特点，通常持续超过3个月。一般认为是在术中损伤神经所致。此外，术后疼痛不仅与患者生理因素有关，也与其心理因素有关，比如患者的性格、情绪、对疼痛的阈值和忍耐度等，而且周围的环境、注意力的转移，合理的药物、物理镇痛作用也有一定影响。术后PMPS会限制患者活动，延迟患肢功能锻炼和康复。此外还会引起一系列激烈的心理、生理反应，比如血压升高、诱发潜在的心脑血管疾病等。

对于PMPS的护理，首先要做的是术前心理护理。术前心理护理是术后疼痛护理干预的基础，其最主要的措施就是细心地解释与安慰，让患者轻松正确面对。有效的术前心理护理，可显著提高患者对疼痛的认识度，减少或消除患者对术后疼痛的心理恐惧，提高对疼痛的心理阈值。术前心理护理还可以建立良好的医患关系，相互信任，相互配合，为术后的疼痛护理干预打下牢靠的基础[7]。缓解术后疼痛的主要措施是综合干预，医护工作者要耐心听取患者的主诉，根据病情准确评估疼痛性质和程度。轻度疼痛者给予必要的精神安慰和密切观察，及时处理可能出现的并发症。对于疼痛较剧烈者，可以适当选择有效的镇痛药物来缓解。其主要方法：（1）应用镇痛药物。适当应用镇痛药物能降低伤口的疼痛感，避免剧烈疼痛引发的心理刺激及疼痛的恐惧心理，使患者在微痛的情况下度过术后疼痛的高峰期。（2）营造轻松的气氛和环境。给予患者疼痛处适当的冷敷，转移其对疼痛的注意力，进一步提高患者的疼痛阈值，让患者较为平稳、轻松地度过术后疼痛的平台期。（3）较早地进行术后功能恢复锻炼。早期的功能锻炼，不仅可减少术后患侧淋巴水肿的发生，促进切口的愈合，减少并发症的发生，还可以减少远期组织的粘连，从而提高患肢的康复水平。

2 上肢淋巴水肿

上肢淋巴水肿是乳腺癌手术淋巴结广泛清扫后，破坏了淋巴管的结构，导致淋巴管阻塞，淋巴液回流障碍，大量淋巴液在上肢皮下聚集，引起上肢持续肿胀的慢性症状，是乳腺癌手术常见的并发症之一[8]。上肢淋巴水肿常发生于淋巴结清扫术后，其中多为一侧发病。一般术后近心端肢体可发生轻度水肿，但也可发生于术后数周及数月内，水肿范围主要为手、手臂、胸部等，其中手臂淋巴水肿最为严重。有研究证明，淋巴结对放射治疗较为敏感[9]。放射治疗会引起淋巴管周围组织纤维化，同时脂肪会替代淋巴细胞，阻碍淋巴过滤、输送和免疫功能。此外，高龄、肥胖、感染、糖尿病等也是淋巴水肿的高风险因素。另外，肥胖和糖尿病患者伤口不易愈合，极易发生感染，进而会加重淋巴管的硬化和阻塞，引起上肢淋巴水肿。

目前，临床上尚无已上市的有效的治疗上肢淋巴水肿药物，但苯丙吡喃酮类药物可明显改善患者上肢水肿

程度和活动灵活度。临床上一般针对不同病情选择不同的治疗方法。对于轻中度的淋巴水肿，临床上倾向于保守治疗，在水肿早期，可通过抬高患肢，向心性按摩或穿紧身衣服和弹力绷进行缓解。手术治疗主要应用于重度淋巴水肿的患者，单纯保守治疗已经无法起效，手术方法主要有：切除病变组织、负压抽吸法（吸脂法）、带蒂皮瓣引流术、淋巴静脉系统吻合术、淋巴管移植术、静脉代替淋巴管移植术、自体淋巴结组织移植术等[10-11]。

3 上肢功能障碍

乳腺癌术后上肢功能活动障碍的发生率较高，为2%~51%[12]。主要原因有手术方式的影响、神经损伤、皮下积液、皮瓣坏死等。手术后胸大肌、胸小肌与肩关节最易发生功能障碍，手术中可能会切除或切断胸大肌、胸小肌及其相关的血管神经，术后皮瓣粘连，且主导肩关节运动的其他肌肉短期内无法发挥代偿性功能，使肩关节活动度受限，造成上肢运动性障碍。术中如果损伤了支配胸大肌、背阔肌及前锯肌的胸内外侧神经、胸背神经及胸长神经，胸肩部肌肉就会逐渐萎缩、纤维化。如果肋间臂神经受损，上臂内侧皮肤会出现麻木、烧灼感、疼痛、腋窝无汗，也会影响患者进行功能锻炼[12-13]。此外，术后放化疗、上肢淋巴水肿、伤口感染、愈合不佳、失用性肌肉萎缩等都会引起上肢功能活动受限。

针对乳腺癌术后上肢功能障碍，主要以功能锻炼为主，包括针对患侧肢体的渐进式功能锻炼，以及针对全身的有氧运动和上肢负重训练[12]。其中患侧肢体的功能锻炼越早越好，可从术后3个月内进行，在专业医护人员的指导下循序渐进，每次锻炼上肢30 min，每天2~ 3次，以活动肩关节和上肢为主。功能锻炼可明显改善术后上肢循环，预防上肢淋巴水肿、瘢痕组织形成、肌肉萎缩和关节强直，促进伤口愈合[12-16]。全身有氧运动和负重训练可在术后3~6个月开始，持续2年。可从自主步行锻炼到慢跑和上肢负重，逐步加量，强度应达到最大心率的40%~80%为宜。全身锻炼对于改善患者术后心肺功能和免疫力有着明显提高[12-16]。

4 心理障碍

乳腺癌患者常因术后形体缺陷、上肢活动障碍等出现自卑、抑郁、焦虑及认知障碍等心理症状。国外流行病学调查研究发现，约33%的患者在诊断乳腺癌后出现抑郁和焦虑症状[17]，部分患者还会出现记忆和语言障碍。国内流行病学调查研究显示，部分乳腺癌患者术后因为乳房缺陷而感到忧郁、悲哀，自我概念降低。主要表现为对自己女性特征和身体功能及健康状况的感受下降；部分患者对于自己的性别、社会地位和个人能力等感受和判断下降；有些患者处于长期自我贬低状态；部分患者因术后形体缺陷导致对社会人际交往恐惧，不敢或不愿与他人沟通交流，在一定程度上会导致患者出现自卑、孤独等失助症状。

对于这部分患者来说，她们对自己的身体需要重新认识，她们必须适应与接受这些改变，对他人对自己的评价和看法必须适应。因此，乳腺癌患者术后接受心理咨询和辅导同样重要。心理干预是目前认为最有效的方法，专业心理咨询师可在术后早期采取有针对性的沟通技巧，让患者和家属有效地发泄自身的担忧和心理困扰等，以减轻他们的心理压力及术后应激反应。

5 性生活质量

由于乳房不单是女性的第二性征，也是女性的性敏感区，乳腺癌术后患者由于乳房的切除及放化疗，自身形体变化、内分泌紊乱、自卑、心理压力过大和配偶的态度等因素，可能导致性生活质量下降。国内文献报道，约有50.8%的乳腺癌患者术后因为自卑和自身形体缺陷导致性冷淡和拒绝性生活[18]。3%~10%的患者术后因为受到手术费用、社会家庭认可压力、疾病恢复压力等，会出现创伤后应激障碍，进而导致患者出现抑郁、自卑、紧张、焦虑等，影响性生活质量[19-20]。国内对乳腺癌患者术后调查发现，约25%的患者对性生活不满意，主要表现为性需求减少、阴道润滑能力差、性交疼痛等[21]。

对于提高乳腺癌患者术后性生活质量，除了改良手术方式，尽可能地减少手术创伤外，对乳腺癌患者的心理干预是目前较为有效的方法。通过对患者进行认知行为指导，让患者全面了解术后可能出现的并发症，并做好充分的心理准备。医护人员应积极主动地与患者及配偶沟通，配偶应体贴关心患者，增加情感交流和肢体接触等。术后1年后可适当增加性生活频率，但要注意应适度。

6 术后营养

乳腺癌患者术后均会发生不同程度的营养状况下降。主要原因：（1）手术过程中一般有出血或组织液渗出，术后很可能会出现贫血及低蛋白质症。（2）术后的疼痛和功能障碍，以及药物治疗、放化疗等，患者可能出现心理或生理性的食欲减退、胃肠道反应，食物摄入减少。（3）术后放化疗也会对患者血红蛋白、清蛋白、总蛋白等产生一定的影响。营养状况下降会提高患者手术及化疗相关并发症的发生率，另一方面会使伤口愈合时间延长，影响后续治疗。此外，术后放化疗对免疫系统的损伤，对术后恢复也会有一定的影响。因此，术后临床营养支持和康复是乳腺癌治疗环节的一个重要组成部分。

给予患者适当的营养支持可以促进伤口愈合和功能恢复，减少并发症，改善患者预后。若营养素摄入不足，会导致术后恢复过程长，伤口愈合延期，并产生一系列的并发症等。术后恢复过程中要多进食营养价值高、口感清淡、易消化吸收的食物，特别是优质动物蛋白质，一定要供给足够的碳水化合物，维生素和矿物质也不可缺。

7 不确定感及社会家庭支持

有研究证实，关于乳腺癌患者的疾病不确定感是乳腺癌患者普遍存在的体验，其带来的负向情绪不仅会干扰患者了解疾病信息的能力，而且会造成对治疗的积极性产生影响[22]。社会支持对术后健康促进和康复有十分深远的影响，是其渡过术后并发症和各种不适过程的重要支柱。术后护理工作除了提供医疗支持、信息支持和心理支持外，还需要帮助患者正确地认识自我和评价自身，以提高患者社会适应力。医护人员通过与患者交流沟通，帮助其摆脱社交恐惧和失助感的困境也是十分重要的。此外，通过与患者积极沟通，一方面可以使其倾诉苦闷与烦恼，另一方面也可以指导患者主动寻求有效的社会支持，提高社会支持利用度，从而提高患者术后的社会适应力[23-24]。家庭成员所给予的情感支持可以减少患者的自卑感，提高自尊感，并增强患者对生活的希望，从而减轻术后应激反应，更有效地帮助患者应对各种并发症和不良反应。医护支持能为患者提供相关康复信息，帮助患者提高应对技巧。医护、家属和患者共同形成一个以医院-家庭为核心，以社会支持为导向的支持体系，增加患者从社会和家庭获得支持的能力，有利于乳腺癌术后康复[25]。

综上所述，乳腺癌患者不仅需要临床上的治疗，术后康复和生活质量问题也需要得到极大的关注。坚持进行术后积极治疗并发症、功能锻炼、心理辅导、营养支持和社会家庭支持对于提高患者术后生活质量有着明显的帮助。针对我国目前的医疗现状，临床医护人员除了关注乳腺癌的治疗方法，更应重视乳腺癌患者术后的康复问题，针对不同患者进行个体化的多学科会诊，进行多维度的综合康复，尤其是在易被忽视的肢体障碍、性生活康复、心理康复等方面，真正实现乳腺癌的全程健康管理，全面提高乳腺癌患者术后的生活质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.020

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1009-5519（2016）22-3474-03

2016-04-28

2016-07-20）