2型糖尿病患者行全腹腔镜胃转流术疗效和护理方法分析

徐元春，李光焰

（第三军医大学第三附属医院野战外科研究所，重庆400031）

2型糖尿病患者行全腹腔镜胃转流术疗效和护理方法分析

徐元春，李光焰

（第三军医大学第三附属医院野战外科研究所，重庆400031）

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者行全腹腔镜Roux-Y胃转流术（RYGB）的疗效和护理方法。方法回顾性分析该院2015年1月至2016年1月住院行RYGB的68例T2DM患者的临床资料（包括空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白等），观察疗效；术前进行一般准备、控制血糖、心理护理及健康教育，术后注重病情观察、定时监测血糖、提供合理的营养支持、做好心理护理及饮食护理、注重并发症的预防与护理、进行出院指导及随访等。结果 68例患者均手术成功，未发生严重并发症，康复出院。结论 T2DM患者行RYGB疗效显著，对行RYGB的T2DM患者围术期采取有效护理措施可确保手术顺利进行，预防和减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。

糖尿病，2型/外科学； 胃/外科学； 吻合术，Roux-en-Y； 腹腔镜； 围手术期护理

据文献报道，糖尿病发病率在我国已高达9.70%[1]。我国患者中以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主，占93.70%[2]，T2DM有效的治疗方法之一是Roux-Y胃转流术（Roux-Y gastric bypass，RYGB）[3]。以RYGB为代表的微创手术已成为手术治疗糖尿病的主流选择[4]。RYGB既可控制T2DM患者的血糖，也可达到减肥的效果。大量研究表明，RYGB对非肥胖型T2DM也有明显疗效[5]。糖尿病患者手术病死率和并发症发生率较非糖尿病手术患者高5倍左右[6]。主要是因为高糖毒性使患者对手术创伤的耐受力下降，患者自我修复能力及防御能力受到很大影响，发生围术期并发症的可能性增加，尤其是感染风险增加。本院对68例T2DM患者行RYGB治疗，经围术期精心护理，术后效果满意，均康复出院，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月至2016年1月住院行RYGB的T2DM患者68例，其中男35例，女33例；年龄30～64岁，平均（48.45±7.20）岁；病程3～15年，平均（9.30±1.28）年。68例患者均无严重糖尿病并发症。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 68例患者均行RYGB治疗。在患者腹部打5个直径0.5～1.2 cm小孔，用腹腔镜通过机械缝合形成1个小胃囊，容量为25～50 mL，胃的其余部分与胃囊完全分开并用机械缝合器钉上。食物直接从胃囊出口流入空肠下部，不再经过十二指肠和空肠上部。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 （1）一般准备：术前测算患者体质量指数；评估患者皮肤情况及跌倒/坠床风险，对压疮和跌倒/坠床低风险者每周评估1次，高风险者每天评估1次并采取相应护理措施，检查患者有无糖尿病足、皮肤感染等并发症；协助患者进行全面、系统的身体检查，确定其有无严重血管病变和心、肺功能障碍等糖尿病并发症。教会患者进行有效咳嗽和床上排泄的方法及床上翻身技巧。术前过早禁食、禁饮可导致术中低血糖和胰岛素抵抗，影响机体组织正常功能和体内氮平衡，降低患者对手术的应激能力[7]。故指导患者术前8 h禁食，4 h禁饮。（2）监测血糖：术前遵医嘱检测并记录患者血糖，血糖控制不佳者应及时告知主管医生并协助进行处理。对使用降糖药物和注射胰岛素的糖尿病患者应加强监护，使患者血糖维持在10 mmol/L左右。（3）心理护理：由于缺乏手术和疾病相关知识等原因患者普遍存在焦虑等不良情绪。术前应评估患者心理状态，针对不同心理状态给予相应心理护理。应细心体察并引导患者说出其特殊需求，以鼓励、关心和友善的态度为其排忧解难，缓解患者紧张心理，可为其列举成功病例或每季度开展1次病友交流会，让已康复的糖尿病手术患者为其传授经验，增强患者战胜疾病的信心，使其积极、主动配合治疗。（4）健康教育：责任护士应针对患者对手术相关知识的了解程度，对患者进行知识宣教，为其讲解手术方式、潜在并发症及预防方法、术后饮食、生活习惯的改变、术后随访等。讲解术后引流管引流的重要性及注意事项，如何预防压疮和跌倒等知识。

1.2.2.2 术后护理 （1）病情观察：患者回到病房后立即给予心电监护，持续低流量吸氧，氧流量2～3 L/min，持续24~48 h，根据麻醉方式选择患者体位，全身麻醉患者清醒后即可抬高床头，减轻切口张力，以利于切口引流及呼吸，密切观察患者生命体征变化情况，待生命体征平稳后遵医嘱每4小时测量生命体征1次。加强皮肤和肺部护理，2 h翻身、拍背1次，对痰多、咳嗽无力患者应遵医嘱进行高频雾化吸入，每天3次，必要时遵医嘱进行机械辅助排痰或给予吸痰。妥善固定各种引流管路，保持管道通畅，观察并准确记录各种引流液颜色、量及性状，及时发现有无出血及早期休克症状。保持切口敷料清洁、干燥，预防切口感染。加强腹部体征的观察，注意患者有无腹痛、腹胀，肛门有无排气、排便等情况。对导尿患者做好会阴护理，对置入胃管患者做好口腔护理，早、晚各1次。鼓励患者早期下床活动，预防下肢深静脉血栓形成，可遵医嘱使用低分子肝素钙等药物进行

化学预防，也可使用气压治疗仪进行物理预防。（2）营养支持：①术后行肠外营养支持的患者早期胃肠外营养一般选择脂肪乳、氨基酸、氯化钾、微量元素、转化糖电解质注射液、10%葡萄糖溶液、胰岛素等混合配制成的营养袋由中心静脉输入。经中心静脉给予营养支持治疗时应严格无菌操作，保持置管部位清洁、干燥，敷贴每7天更换1次，如敷贴有脱落、污染、潮湿、卷边等应立即更换，液体输注完毕用10 mL生理盐水脉冲式正压封管，注意预防空气栓塞、导管相关性感染等并发症的发生。②术后采取肠内营养治疗的患者营养液应缓慢、匀速滴入并用输液泵控制滴速，速度由慢至快，刚开始30 mL/h，每天递增20 mL/h，直至控制在100 mL/h为宜。营养液的温度控制在38～40℃，使用恒温器持续加热营养液输注管使营养液恒温地输入胃肠道内。在输注肠内营养液期间若肠功能恢复可嘱患者配合少量多餐经口摄取食物，从清水过渡到流质饮食再到半流质饮食，最后到软食再到普通饮食。（3）血糖监测：术后每6小时监测血糖1次，血糖控制不佳者每4小时检测1次，根据血糖情况调节胰岛素用量。预防患者发生高/低血糖、酮症酸中毒等。密切观察患者有无出汗、心慌、手抖、饥饿感、烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味、口唇樱红等，如出现上述症状时应提高警惕，及时报告医生给予相应处理。（4）饮食护理：患者经肛门排气后前3 d先少量多次饮水，观察患者有无呛咳、腹胀等，3～4次无不适后可进食无渣全流质饮食，如米汤、菜汤、无渣果汁等，忌食豆制品、奶类食物以防胀气；观察1 d后可进食全流质饮食，如粥、烂面条等；之后可进食半流质饮食，如藕粉、蛋羹、面条等，以软烂易消化食品为主，充分咀嚼缓慢进食。逐渐过渡到软食或普通饮食，以少量多餐为原则，少渣、少纤维、易消化、高蛋白食物为主。出院后多饮水，至少饮用1 500～2 000 mL/d，预防脱水及便秘。（5）并发症的预防与护理：据报道RYGB术后吻合口漏发生率为3.10%，切口感染发生率为2.30%，肺部并发症发生率为2.20%，出血发生率为1.70%，病死率为0.25%～0.50%[8]。远期并发症还包括吻合口溃疡、肠梗阻、吻合口狭窄、倾倒综合征、维生素或微量元素缺乏、营养不良、腹泻、脱发等。患者需终生补充微量元素与维生素，且终身随访：①吻合口漏的护理。由于缝合不够紧密、吻合处张力过大、组织愈合不良、低蛋白血症等可能会发生吻合口漏。因此，应严密观察患者有无感染症状，及时纠正低蛋白血症。同时应加强各种引流管的护理，防止意外拔管，避免重复插管给患者造成痛苦及由此带来的经济负担。若发生吻合口漏，应加强对患者生命体征的观察，积极配合医生治疗，加强对患者的病情观察。②切口感染的护理。术后24 h内应严密观察患者伤口有无渗血、渗液，同时遵医嘱使用高效抗生素。术后前3 d每天测体温4次，之后改为每天1次，若患者出现发热改为每天6次，退热后前3 d每天测体温4次，若未继续发热改为每天1次。若伤口出现红、肿、热、痛等感染症状应立即报告医生及时处理。③肺部并发症的护理包括肺炎和肺不张。术前指导患者有效咳嗽能有效预防肺炎和肺不张的发生，若发生了肺炎和肺不张应及时配合医生治疗。④出血的护理。其主要原因是胃肠吻合口止血不彻底。糖尿病患者血管弹性差、组织水肿，故易渗血。术后24 h内护士应密切观察患者生命体征、腹部症状及各种引流管引流液量、颜色及性状，并遵医嘱给予止血治疗。（6）心理舒适护理：护士对患者术后的每一次合作均给予称赞和鼓励，调动患者积极、康复情绪，对有心电监护的患者经常告知其监测的数据在正常范围，增强患者康复的信心和安全感[9]。（7）出院指导及随访：告知患者随访日期，全面了解患者血糖恢复及饮食等情况，且详细记录在患者档案资料内，妥善保管。出院3个月内应继续监测血糖变化，3～4个月内仍需选用糖尿病饮食，少量多餐，根据血糖控制情况逐渐恢复至正常饮食；逐渐增加活动量，以不觉疲乏为宜。

1.2.3 检测指标 检测患者术前、术后6个月空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小时血糖、空腹胰岛素（fasting insulin，Fins）和糖化血红蛋白，计算胰岛素抵抗指数=FPG×Fins/22.5。

1.2.4 疗效判定标准 （1）治愈：血糖值低于1999年世界卫生组织T2DM诊断标准；（2）好转：血糖值降低大于50.00%（术前血糖值-治愈标准值）；（3）无效：血糖值下降小于25.00%（术前血糖值-治愈标准值）。总有效率=（治愈例数+好转例数）/可评价病例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

68例患者中治愈60例（88.24%），好转5例（7.35%），无效3例（4.41%），总有效率为95.59%。患者手术均顺利完成，平均住院时间（5±2）d。发生吻合口漏1例，经保守治疗后愈合；发生切口感染2例，换药1周后治愈；发生腹泻2例，经药物治疗后症状消失。未见其他严重并发症。经精心护理均好转出院。

3 讨 论

经腹腔镜RYGB具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等优点。本研究结果显示，治疗糖尿病有效率达95.59%。本院将更多地开展该类手术，如何更好地确保手术顺利进行并最大限度地减少并发症的发生将是持续关注并亟待解决的问题。术前对患者做好一般准备的同时应加强对患者的血糖监测，使患者血糖控制在理想范围才能确保患者术后顺利康复，同时对患者的健康教育和心理护理也十分重要，患者充分了解疾病和手术相关知识并坚定治愈信心将大大提高其依从性，也可降低术后并发症发生率。

患者术后能否顺利康复与护理密不可分，除加强对患者进行血糖调控、心理护理、健康教育外，更应注重对患者病情的观察、饮食护理及术后并发症的预防和处理。本研究中发生手术并发症患者均康复出院，与术后科学护理密不可分。

总之，对行RYGB的T2DM患者采取有效的围术期护理措施可确保手术顺利进行，预防和减少术后并发症的发生，促进患者早日康复，提高患者生活质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.047

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1009-5519（2016）22-3531-03

2016-07-26）