弥漫性食管痉挛2例报告

谭晓燕，唐海英，王英德（大连医科大学附属第一医院消化内科，辽宁大连116011）

弥漫性食管痉挛2例报告

谭晓燕，唐海英，王英德△（大连医科大学附属第一医院消化内科，辽宁大连116011）

食管；食管痉挛，弥漫性；食管括约肌，下段；误诊；病例报告

弥漫性食管痉挛（diffuse esophageal spasm，DES）是一种少见的原发性食管动力障碍性疾病，不协调的食管收缩运动为其动力学特点，是“食管源性胸痛”的病因之一，表现为高幅的、较长时间的、非推进性的重复性收缩波，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄。病变主要在食管中下段，而近端食管及食管下括约肌（loweresophageal sphincter，LES）多不受累。该病常以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状，病因尚不明确，临床误诊率较高。本研究总结分析急、慢性食管痉挛各1例，以期为降低其临床误诊率提供一定的帮助。

1　临床资料

病例1：男，72岁，以“间断吞咽困难7年，加重15 d”为主诉于2013年1月14日收入本院。7年前开始出现吞咽困难，间断发作，多于进食固体食物时出现，伴有上腹隐痛，无胃灼热、反酸，曾多次行胃镜检查，均提示慢性胃炎、食管炎，间断口服抑酸、保护胃黏膜药物，病情时好时坏。15 d前再次出现上述症状，伴有胸痛，并有加重趋势，故来本院就诊。生病以来食欲一般，睡眠可，体质量无明显下降。既往有高血压病史10余年，心律失常（频发性房性期前收缩、短阵房性心动过速）病史10余年，否认糖尿病史。查体：神清语明，问答合理，营养中等，腹软，上腹轻压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。入院后辅助检查：（1）血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血象、红细胞沉降率、血尿淀粉酶及风湿免疫指标基本正常；（2）空腹血糖7.31 mmol/L；行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）示：0 h血糖6.62 mmol/L，2 h血糖14.74 mmol/L；（3）心电监护（ECG）示：窦性心率84 次/分；（4）食管测压示：LES静息压力正常，残余压升高；LES松弛率下降，食管近端低压蠕动，蠕动持续时间延长，部分食管存在同步收缩，传导模式呈逆向传导，提示食管不协调动力；（5）胃镜示：食道管腔通畅，节段性收缩，黏膜略粗糙，镜身通过自如。（6）5年前上消化道钡透示：食管黏膜光滑，食管上段未见明显扩张，食管呈串珠样，贲门通过不畅；（7）本次入院复查钡透示：食管中上段扩张，下段管腔形态不规则形变细，食管远端呈“萝卜根”状狭窄，边缘呈锯齿状，管壁有舒缩，贲门通过缓慢。

病例2：男，61岁，以“胸骨后不适、呕吐4 d”为主诉于2013年1月15日收入本院。4 d前进食过程中突然出现胸骨后不适，为哽咽感，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，内无胆汁，无隔夜食，时有剑突下疼痛，前倾位可略有缓解，自服胃药，效果不明显，故来本院就诊。生病以来食欲、睡眠差，体质量无下降。追问病史，患者平素时有吞咽哽咽感，未在意；本次发病前有进食不当史，且遗失义齿1颗。1个月前于本院诊断为：不稳定性心绞痛，出院后一直口服阿司匹林、氯吡咯雷等二级预防药物至今，无明显心绞痛症状。查体：体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压100/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；发育正常，营养中等，腹软，剑突下轻压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。入院后辅助检查示：（1）多次心肌标志物均正常；（2）血气分析示：pH 7.553，动脉血氧分压（PaO2）94.7 mm Hg，二氧化碳分压（PaCO2）22 mm Hg，提示呼吸性碱中毒；（3）血、尿、便常规，肾功能，电解质，肿瘤标志物检查均正常；（4）ECG示：ST-T改变；（5）肺CT检查未见明显异常；（6）上腹CT检查示食管末段增粗；（7）腹主动脉彩色多普勒超声示：腹主动脉硬化伴多发斑块形成；（8）上消化道钡透示：食管黏膜规则，未见固定性狭窄，食管中下段可见连续收缩，呈串珠样改变，食管上段及贲门入口处未见异常；（9）胃镜示：食管溃疡；（10）食管测压示：LES静息压力正常，残余压升高；LES松弛率下降；食管蠕动振幅明显降低，小于30 mm Hg，蠕动持续时间延长，食管传导模式提示同步收缩。

2　讨　论

DES是以食管的一种不协调收缩运动为动力学特点的原发性食管运动障碍性疾病，临床少见，以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为临床特点［1］。诊断标准［2］：（1）呈反复、间歇性发作的胸痛伴吞咽困难（为DES典型症状）；（2）X射线检查可见食管体部呈串珠或螺旋状；（3）食管测压可见宽大畸形的收缩波，同步收缩大于30%，LES和食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）压力和功能正常；（4）激发试验阳性。满足以上4项中2项方可确诊。病因迄今不明。目前认为，DES可能与食管神经-肌肉变性，精神心理因素、感觉异常、食管黏膜刺激、炎症和衰老有关［3-4］。研究发现，食管痉挛可与贲门失迟缓有关，在食管活跃型贲门失迟缓症患者，食管痉挛和贲门失迟缓可同时存在，有时容易误诊［5］。该病不导致死亡，大多可见到食管肌增厚，主要是食管下2/3段，一般呈弥漫性，特点是同时有反复的自发的异常强力收缩。临床表现的2个突出的症状是吞咽困难和胸骨后疼痛，二者可同时存在。吞咽困难呈间歇发作，在饮水后消除。X射线检查，在食管痉挛时，食管下端蠕动波减弱，出现暂时被动性扩张，接着出现弥漫性收缩，表现为无推动力的第三期波，食管外形似螺旋样，或卷发式，或串珠状，LES正常。治疗上，首先应解除其紧张心理，勿大口进食，药物治疗使用平滑肌松弛剂、钙拮抗剂、精神药物，最近有报告使用肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX）注射治疗，可选择654-2或阿托品解痉，口服硝酸甘油有时可解除食管痉挛。严重的可考虑经内镜探条或气囊扩张术或食管肌纵切开术（从胃表面向上切开到主动脉弓处），成功率可达75%［6］。研究发现，针刺艾灸联合中药治疗DES疗效确切，价格低廉，操作简单安全，非常适合临床治疗［7］。另外，食管压力升高和心理异常在DES发病中起重要作用，抗焦虑抑郁治疗可有效缓解DES症状［8］。

病例1为老年人，病程较长，吞咽困难间断发作，进食固体食物需饮水，营养状态良，无消瘦，行胃镜检查提示食管呈节段性收缩，贲门通过自如，上消化道造影提示食管呈串珠样改变，食管测压提示下食管括约肌静息压正常。虽本次入院复查钡透提示食管中上段扩张，远端呈“萝卜根”状狭窄，但结合边缘呈锯齿状，管壁有舒缩，考虑原发性DES诊断成立，有文献报道，DES患者可进展为贲门失迟缓症，因此，该病例不除外有进展为贲门失迟缓症可能［9］。病例2平素无明显症状，本次考虑进食不当及义齿遗失为其诱因，从而出现急性胸骨后疼痛，吞咽困难，胃镜提示食管溃疡，不排除为义齿所致，结合上消化道钡透及食管测压结果，考虑急性DES可能性大。治疗上2例患者均予以654-2解痉，马来酸曲美布汀双向调节胃肠道功能，其中病例2加用钙离子拮抗剂硝苯地平治疗，患者胸痛症状逐渐缓解。有文献报道，钙离子拮抗剂可降低LES压力和食管收缩幅度，但不能恢复食管运动紊乱的正常蠕动功能。2例患者随诊1年均无复发，未予以手术治疗［10］。

DES临床少见，容易误诊，临床医生对其要有充分的认识，根据患者的临床表现及内镜、食管钡剂造影及食管测压检查结果对其做出及时、正确的诊断，注意与贲门失迟缓症、心绞痛、胡桃夹食管及食管神经症等鉴别，严重病例可考虑行内镜下扩张或手术治疗。

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［5］杨杰，张永宏，陈晓琴.弥漫性食管痉挛2例误诊分析［J］.临床消化病杂志，2012，24（4）：253.

［6］李继华.弥漫性食管痉挛的临床治疗研究［J］.现代诊断与治疗，2013，24（16）：3769-3770.

［7］蒋超，章慎磊.针刺艾灸联合中药治疗弥漫性食管痉挛疗效观察［J］.临床合理用药杂志，2015，8（10）：129-130.

［8］王霞，陈玉龙，王晖，等.心理因素对老年弥漫性食管痉挛的影响及抗焦虑抑郁治疗研究［J］.实用医院临床杂志，2015，12（6）：20-23.

［9］Park SY，Rew JS.A patient with progression of diffuse esophageal spasm to classic achalasia［J］.J Neurogastroenterol Motil，2012，18（1）：100-101.

［10］Nasrallah SM.Nifedipine in the treatment of diffuse oesophageal spasm［J］. Lancet，1982，348（2）：1285.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.074

B

1009-5519（2016）15-2451-02

△，E-mail：albertwyd@163.com。

（2016-03-02）