SolitaireTM支架取栓治疗急性基底动脉闭塞两例并文献复习

曹云刚，尹波，杨婷，何志勇，胡蓓蕾，邹明，陈松芳，张雄，韩钊

·论著·

SolitaireTM支架取栓治疗急性基底动脉闭塞两例并文献复习

曹云刚，尹波，杨婷，何志勇，胡蓓蕾，邹明，陈松芳，张雄，韩钊

目的探讨SolitaireTM支架在急性基底动脉闭塞取栓治疗的安全性及有效性。方法回顾性分析2例急性基底动脉患者的诊疗经过及预后。结果2例患者均为男性，年龄36、37岁。均为急性起病，数字减影血管造影（DSA）显示基底动脉急性闭塞，且顺利完成机械取栓手术，血管成功再通，没有发生症状性颅内出血，随访预后良好。结论SolitaireTM支架取栓治疗急性基底动脉闭塞再通率高，改善功能性预后。

基底动脉；脑血管意外；支架；机械取栓

[Modern PracticalMedicine,2016,28(10):1268-1270,1322]

急性基底动脉闭塞（ABAO）是后循环梗死的常见原因，约占所有缺血性卒中的1%。跟前循环相比，后循环系统的侧支循环相对稀少且代偿血供严重不足，病情发展迅速导致四肢瘫痪、延髓麻痹神志昏迷，故常出现闭锁综合征及基底动脉尖综合征等，可导致严重的神经功能缺损，致死率、致残率高，临床预后极差，病死率高达到90%[1]，而在存活患者中，超过65%患者伴有严重局部神经功能障碍[2]，脑动脉闭塞后早期再通仍然是改善预后最有效的因素。血管内机械取栓能提高再通率，改善患者预后。目前，最为行之有效的是SolitaireTM支架取栓治疗，该支架为自膨式完全可回收镍钛合金支架，在急性脑动脉闭塞中的再通率达到90%[3]。近期的指南已经明确证实SolitaireTM支架在急性前循环动脉闭塞中取栓的效果，然而对其在后循环闭塞中安全性和有效性的研究较少。温州医科大学附属第二医院对2例ABAO患者行支架取栓治疗，取得了满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料例1，男性，36岁，既往体健，因“进行性四肢无力12 h”入院。患者12 h前在按摩店按摩颈部时突发左颈部及枕部疼痛，之后感觉右侧上下肢麻木无力，当时上下肢尚能活动，可站立行走，并有头晕，伴恶心呕吐，通知家属后约半小时至本院急诊，查头颅及颈椎CT未见明显异常。给予保守治疗，患者右侧上下肢无力症状进行性加重，并出现左侧肢体无力。7h前逐渐出现四肢不能抬举及平移，不能言语，不能发音，仅能上下活动眼球，行螺旋CT血管成像技术（CTA）检查，提示左侧椎动脉V3及部分V4段、右侧椎动脉V3段狭窄；左侧椎动脉V4段血栓形成，基底动脉远段基本闭塞。拟“闭锁综合征”收住入院。入院查体：温度（T）37℃，呼吸（R）20次/min，心率（P）80次/min，血压（BP）132/88 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。神志清，眼球可上下活动示意，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力0级，肌张力下降，四肢腱反射（+）。双侧病理征未引出。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心脏未及杂音，心律齐，腹平软。血常规、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能、电解质、血糖及凝血功能常规均正常。考虑基底动脉闭塞，患者预后差，不能行静脉溶栓治疗，与患者家属沟通后行急诊动脉取栓术。例2，男性，37岁，既往体健，因“头晕10h，神志不清半小时余”入院。患者10 h前（晨起后）觉头晕，昏沉感，伴左侧颈部疼痛，无肢体无力麻木，无口齿不清，未重视，仍坚持上班。半小时前无明显诱因下突发神志不清，伴四肢抽动，四肢呈过伸，伴呕吐，为胃内容物，未见大小便失禁，急诊送至本院，予镇静、开放气道等对症支持治疗，四肢强直有缓解，神志仍不清楚，头颅CT未见明显异常，CTA示：基底动脉末端、双侧大脑后动脉交通前段（P1）栓塞（管腔近闭塞），拟“基底动脉闭塞”收住入院。入院查体：T 36.7℃，R 23次/min，P98次/min，BP162/101mmHg。神志昏迷，去大脑强直状态，两侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝，头眼反射消失，双侧病理征阳性。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心脏未及杂音，心律齐，腹平软。实验室检查：血常规、CRP、肝肾功能电解质血糖、凝血功能常规均正常。诊断ABAO，预后差，静脉溶栓效果不佳，与患者家属沟通后行急诊动脉取栓术。

1.2 治疗方法例1送入导管室，全麻下行急诊脑动脉数字减影血管造影（DSA），提示左侧椎动脉V3以远不显影，右侧V2段远端部分狭窄，BA中段以远闭塞，软脑膜支代偿不良，右侧颈内动脉造影，通过后交通动脉可向基底动脉尖端部分供血。患者基底动脉急性闭塞，代偿不足，选择机械开通。第1次取栓后基底动脉开通，血流通畅，修正脑梗死溶栓分级（mTICI）级3级，双侧大脑后动脉显影不佳，观察5min后造影基底动脉远端不显影考虑存在血栓，微导管超选至基底动脉，注入尿激酶5万U，观察2min后造影提示基底动脉再次闭塞。第2次取栓，基底动脉开通，血流通畅，m TICI分级3级，观察2 min、10 min后右椎动脉造影显示基底动脉、双侧大脑后动脉显影良好，左侧椎动脉V4段（包括小脑后下动脉）显影。左侧椎动脉造影V2段远端以远仍不显影，考虑基底动脉已经开通，结束手术，解除全麻。例2送入导管室，全麻下行急诊脑动脉DSA，左侧椎动脉V2以远未显影，考虑V2段段闭塞，右侧椎动脉造影，基底动脉中远端闭塞，通过基底动脉近端向左侧V4、V3供血，左侧小脑后下动脉显影良好，右侧颈内动脉造影，前交通动脉开放，右侧后交通动脉开放，左侧颈内动脉造影，后交通动脉开放，基底动脉顶端逆向充盈显影，考虑基地动脉中段以远闭塞。患者基底动脉急性闭塞，代偿不足，选择机械开通。取栓后，基底动脉开通，前向血流通畅，m TICI分级3级，双侧大脑后动脉、小脑上动脉血流通畅，术中取出红色血栓。观察10min后造影复查见基底动脉及双侧大脑后动脉通畅，结束手术。

2 结果

例1术后转入重症监护病房（ICU）继续治疗，麻醉苏醒后可遵医嘱睁、闭眼，四肢疼痛刺激下可见肌肉收缩，1周后转入普通病房，继续给予双联抗血小板聚集、他汀抗动脉粥样硬化及对症支持治疗。复查头颅CT提示脑干梗死，住院治疗27 d出院，出院时患者留置胃管，口齿不清，左侧上下肢肌力3级，右上肢肌力3级，右下肢肌力1级，四肢肌张力增高。转入康复医院继续治疗。3个月后，改良Rankin量表（mRS）评分3分，Barthel指数（BI）评分75分（洗澡、穿衣、入厕、上楼梯）；6个月后，MRS评分2分，BI评分100分；1年后，MRS评分1分，BI评分100分（行走时姿势稍异常，口齿稍不清）。影像学资料见封二彩图1。例2术后转入ICU继续治疗，苏醒后可遵医嘱睁、闭眼，四肢自主活动，右侧肢体活动稍差，1周后转入普通病房，继续给予双联抗血小板聚集、他汀抗动脉粥样硬化及对症支持治疗。复查头颅MRI提示左侧脑桥、左侧小脑蚓部及双侧小脑半球梗死（左侧为著），住院治疗27 d后出院，出院时患者口齿不清，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常。3个月，MRS评分3分，BI评分75分；4个月复查头颅CTA示基底动脉显影良好，左侧椎动脉V2段动脉瘤（大小约3mm×3mm），规律服药拜阿司匹林片治疗；6个月，MRS评分1分；BI评分100分。影像学资料见封二彩图2。

3 讨论

ABAO有较高的发病率和病死率，有资料显示病死率高达90%[1]。后循环缺血性卒中的治疗策略主要是基于前循环脑卒中干预试验资料和系列病例研究，不能直接用于ABAO。有研究显示，SolitaireFR支架取栓装置可使血管再通率达77%～94%[4]，该支架多用于前循环大血管闭塞[5]，椎基底动脉系统取栓报告少。SolitaireFR支架装置是自膨式可回收的取栓装置，能多点吸住栓子便于取出，可降低症状性颅内出血风险[6]。近期研究报道显示，支架取栓治疗能够使基底动脉血管再通率高达75%～100%[7]，良好预后比例在30%～57%[7]。本文2例患者使用SolitaireTM支架进行机械取栓后闭塞基底动脉快速有效地恢复血流，并改善患者预后。2例患者术后随访6个月，预后均良好，1例术后1年随访恢复良好，明显高于传统治疗ABAO报道[2]，同时也优于以前报道的静脉溶栓或动脉溶栓治疗[8]。

ABAO常见病原因有心源性栓塞、动脉粥样硬化及动脉夹层等。中青年以椎-基底动脉夹层常见，年发病率为（1～1.5）/10万[9]。本文1例有颈部按摩史，1例存在颈部危险动作，颈部活动范围较大，考虑血管机械损伤，结合DSA考虑椎动脉夹层继发血栓形成脱落导致ABAO。例1在第1次取栓后复查造影提示基底动脉再发闭塞，考虑椎动脉夹层血栓负荷重栓子再脱落，给予尿激酶溶栓后血栓部分溶解，再次取栓血管再通。Mourand等[10]回顾性分析SolitaireFR支架在31例ABAO患者中的有效性及安全性，其中良好功能恢复（MRS评分0～2分）达到35%，病死率32%，提示SolitaireFR支架能够快速有效的恢复血管再通并提高患者预后。高峰等[11]回顾性分析了30例使用SolitaireTM支架设备行机械取栓治疗的ABAO患者，术后90 d随访显示病死率为30.0%，存活患者中90 d随访9例患者预后良好，占全部患者的30.0%，存活患者的42.9%，均为成功再通患者；当进一步亚组分析伴有颅内动脉粥样硬化性狭窄的13例患者，血管再通率为100%，且没有手术相关的颅内出血并发症，术后90 d随访，46.2%患者预后良好[12]。

关于出血并发症，本院2例患者均未发生。高峰等[11]报道了后循环系统取栓治疗操作相关的症状性出血转化发生率为20.0%，要高于单纯静脉或动脉溶栓治疗的报道[9]。Gory等[13]收集了15项研究纳入312例ABAO患者，血管成功再通（血流m TICI≥2b）比例达到81%，症状性颅内出血比例为4%。提示使用SolitaireTM支架装置对ABAO患者进行机械取栓技治疗在技术上是可行的。

综上所述，SolitaireTM支架取栓治疗ABAO存在临床可行性，但病例数少不能作为推广依据，还需进一步的随机对照双盲试验等提供询证医学证据。目前阶段选择合适的病例，术前完善多模式影像检查明确有无颅内大血管闭塞，综合评估后可实施机械取栓。

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Mechanical thrombectomy with the SolitaireTM device in treating acutebasilarocclusion among two patientsand literature review

Objective To evaluate thesafety and efficacy ofmechanicalthrombectomy with the SolitaireTMdevice in revascularization of patients with acute basilar artery occlusion(ABAO).Methods Diagnosis,treatmentand prognosisof two patientsdiagnosed asacute ischem ic stroke attributable to ABAO were retrospectively analysed, and they were followed up formore than sixmonths.Results The twomale patients aged from 36 to 37 years oldwere acute onset.DSA imaging showed acutebasilarartery occlusion.Both patientswere successfully underwentmechanical thrombectomy,and vascular recanalizationwas successfuland therewasno symptomatic intracranial haemorrhage.The outcomeswere favorable.Conclusion Mechanical thrombectomy with the SolitaireTMdevice isasafe treatment forpatients with ABAO,which can rapidly and effectively contribute to ahigh rateof recanalization and improve functionaloutcomes.

Basilarartery;Stroke;Stent;Mechanical thrombectomy

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.003

R743

A

1671-0800(2016)10-1268-04

2016-07-20

（本文编辑：孙海儿）

国家自然科学基金（No.81571114）

325027浙江省温州，温州医科大学附属第二医院

韩钊，Email：wzhanzhao@aliyun.com

CAO Yungang,YIN Bo,YANG Ting,HE Zhiyong,HU Beilei,ZOU M ing,CHEN Songfang,ZHANG Xiong, HAN Zhao.(The Second A ffiliated HospitalofWenzhou MedicalUniversity,Wenzhou 325027,Zhejiang,China)