伴有齿槽裂的唇裂继发鼻槛畸形41例修复

冀宇，朱保，吴溯帆，严晟，孙燚，郭金才，曾海峰，冯啸

伴有齿槽裂的唇裂继发鼻槛畸形41例修复

冀宇，朱保，吴溯帆，严晟，孙燚，郭金才，曾海峰，冯啸

目的探讨联合植骨及软组织改形术修复伴有齿槽裂的唇裂继发鼻槛畸形的可能性及效果。方法对41例伴有齿槽裂的唇裂继发鼻槛畸形的患者在行齿槽裂植骨的同时，联合实施鼻翼基底部改形，以修复鼻槛畸形。结果41例患者术后切口均一期愈合，未出现感染、移植松质骨外露坏死等并发症。术后随访6～12个月，观察修复的鼻槛结构隆起饱满，局部触感真实，外形逼真，与健侧鼻槛基本对称，患者、家属和医师均对治疗结果表示满意。结论在实施齿槽裂植骨的同时，行鼻槛畸形的软组织整复，能取得满意的整复效果。

齿槽裂；唇裂；鼻槛

齿槽裂和唇裂均为较常见的先天性畸形，现代整形手术已经能较好的纠正这类口唇畸形。但随着对唇腭裂发病机制、解剖、病理和治疗方法研究的不断深入，外科医师不再仅满足于恢复上唇肌肉皮肤的连续性，而逐渐开始追求对唇鼻部各种精细结构的再造[1]。鼻槛凹陷修复就是其中之一。鼻槛是上唇与鼻前庭交界处的隆起[2]，鼻槛结构细微，容易被忽视。一期唇裂手术时，虽然矫正了错位的口轮匝肌和红白唇畸形[1]，但随着患者生长发育，鼻槛畸形会越来越明显，特别在伴有齿槽裂的患者，由于患侧鼻基底部缺乏骨性支撑，鼻槛畸形较严重，使修复手术愈加困难。本文笔者使用联合实施齿槽裂植骨和鼻槛整形术的方法治疗41例伴有齿槽裂的唇裂继发鼻槛畸形患者，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2015年12月浙江省人民医院整形外科收治的41例伴有齿槽裂的鼻槛畸形患者，男25例，女16例。年龄9～38岁，平均16.7岁。均实施齿槽裂植骨，同时行鼻翼基底瓣修复鼻槛。患儿的手术年龄为9～11岁，根据口腔X线咬合片或CT中侧切牙或者尖牙的萌出情况来决定，当X线片显示侧切牙或尖牙即将萌出时，即可实施手术。本组患者中有14例为9～11岁患儿，其余患者由于就诊过晚的原因错过了最佳手术年龄，均采用相同手术方法。

1.2 方法手术采用全身麻醉，美兰标记患侧和健侧鼻槛各点、上唇瘢痕的切除范围及鼻翼基底瓣的设计（封四彩图1）。手术医生分两组同时进行，一组采集髂骨松质骨：一般选择左侧髂前上嵴，皮肤2cm小切口，电刀错位切开肌肉及骨膜；“工”字形凿开并掀起髂骨皮质骨，根据骨缺损的程度决定采集松质骨的量，通常为3～5 m l；可吸收止血纱布填塞骨松质腔，将皮质骨复位，分层缝合。另一组准备植骨床，拉钩拉开上唇暴露齿槽裂，由齿龈沟向下切开黏骨膜，分别在齿槽裂内外两侧剥离黏骨膜；制作植骨骨床和黏膜口袋：放置松质骨的区域是一个以鼻腔侧黏骨膜为上壁，口腔侧黏骨膜为下壁，电动骨锉打磨齿槽嵴裂隙皮质骨形成两侧壁，颚黏骨膜和牙龈黏膜构成内壁，外侧牙龈黏膜形成外壁；待植骨骨床及黏膜口袋制备完成后，即可植骨：将松质骨剪为2mm大小颗粒，使用腭剥离子，由内侧向外逐渐塞满，骨量根据鼻槛塌陷的程度适当矫枉过正，以均匀填实为限，5-0可吸收缝线连续缝合关闭牙龈黏膜。

待齿槽裂修补完毕，开始实施鼻槛基底部软组织修复。根据术前美兰标记，切除上唇瘢痕，使用鼻翼基底瓣修复鼻槛（封四彩图1）。根据健侧鼻小柱基底、鼻槛、鼻翼基底和鼻孔大小，在患侧设计鼻翼基底瓣，离断鼻翼基底瓣与深部肌肉的异常附着，显露口轮匝肌，将梨状孔周围鼻翼基底和鼻小柱基底异常附着的口轮匝肌完全游离，根据正常环形匝肌解剖形态重新8字缝合，设计“Z”改形将鼻翼基底瓣向鼻小柱基底部缝合。如果鼻翼基底瓣过多或过长，可以去除表皮，将真皮瓣塞入鼻槛下以丰满鼻槛。如果伴有鼻小柱偏斜，可在皮下行远端鼻中隔和鼻翼基底锚着缝合[3]。

1.3 术后处理和随访隔天换药，保持伤口清洁干燥，鼻唇部切口7 d拆线，左髂部切口12 d拆线；拆线后患侧以术前定制的鼻模支撑鼻前庭6个月，辅以硅酮凝胶成分抗疤痕药物外用6个月。术后随访6～12个月，双侧鼻孔对称，患侧鼻槛软组织隆起饱满判定为满意；双侧鼻孔不对称，患侧鼻槛软组织凹陷明显判定为不满意。

2 结果

41例患者术后切口均一期愈合，未出现感染、移植松质骨外露坏死等并发症。术后随访6～12个月，41例患者修复的鼻槛结构均隆起饱满，局部触感真实，外形逼真，与健侧鼻槛基本对称，患者、家属和医师均对治疗结果表示满意。最佳手术年龄与非手术年龄手术效果相似（封四彩图2）。

3 讨论

鼻槛的准确定义并没有形成共识，这也造成了交流手术方式和手术效果的困难。鼻槛不简单是“鼻孔底部的一个隆起”。Oh等[2]认为鼻槛四周的组成为：中间侧为鼻小柱脚、侧面为鼻翼基底部、头端为鼻前庭及尾部为上唇。Daniel等[4]提出，鼻槛冠状位观察是从鼻小柱脚到鼻翼基底部的过渡，可见宽窄变化，矢状位观察从鼻前庭到上唇的嵴形隆起。故笔者认为鼻槛应该是指鼻小柱基底至鼻翼基底之间的嵴形隆起，如门槛般隔开上唇和鼻前庭。

在唇裂修复中，鼻槛是一个重要区域。Musgrave在Steffensen唇修复满意的5个原则基础上，又增加了两个原则，其中之一就是鼻孔和鼻孔底的对称性[5]。即包含患侧鼻孔宽度和鼻槛隆起外形要与健侧相同。鼻槛畸形的修复方法有很多，如口轮匝肌瓣、皮肤黏骨膜瓣、三叶形皮瓣、鼻唇沟皮瓣、VY推进皮瓣、去表皮疤痕瓣、耳软骨或者耳廓复合组织瓣等[6]。但这些术式往往只能恢复软组织的缺损。实际上，伴有齿槽裂唇裂患者的鼻槛凹陷归因于3个部分：皮肤软组织隆起不足、口轮匝肌鼻肌错位及异常附着、齿槽骨性缺损。因此，3层结构的重建均非常重要。事实上，75%的唇裂患者伴有齿槽裂[7]。由于齿槽裂的存在，上唇、鼻槛及鼻翼部分会因缺乏支撑而塌陷。若此时仅通过软组织整形术修复鼻槛凹陷，是无法达到理想效果的。应该在齿槽裂及患侧梨状孔周围植骨，可抬高塌陷的鼻槛、鼻小柱基底部及鼻翼基底部，以及方便鼻部的后期整形。Kim等[8]研究表明，齿槽裂植骨可以明显改善上唇长度、突出度和鼻槛高度。

齿槽裂植骨的最佳年龄为9～11岁这一观点，已经被很多研究[9]认定为“金标准”。髂骨部取松质骨，移植物数量丰富，切取方便，且供、受区手术可同时进行。LaRossa等[10]发现，髂骨骨松质移植治疗齿槽裂，其效果优于颅骨。且松质骨移植后，由于骨髓基质干细胞的存在，并且存在骨诱导和骨传导作用，裂隙缘骨组织能快速血管化，从而快速存活[11]。关于植骨方法，适当的矫枉过正是修复齿槽裂的关键，随着愈合过程的吸收、再生和重塑过程，移植松质骨会有不同程度的减少。术后预防感染也非常重要，急慢性感染可造成植入骨的吸收和排出，措施包括：黏膜无张力缝合、使用碘仿覆盖切口和预防性使用抗生素。

陈波[12]经过对上唇解剖后指出：鼻翼肌在鼻底与对侧发出的越过中线的口轮匝肌相融合，同时还与同侧自口角向鼻小柱方向斜向内上走行的口轮匝肌肌纤维形成交叉，这种肌肉交叉的结构使鼻底处肌肉更厚实，使该处的外形更饱满，形成丰满的鼻槛。虽然在唇裂一期修复时，已将大部分错位口轮匝肌复位，但仍有部分口轮匝肌鼻肌不正常的附着于梨状孔和鼻翼基底，在鼻槛修复时仍需将其离断，参照正常轮匝肌环形结构重新缝合复位。

鼻翼基底瓣是指利用患侧鼻翼基底正常凸起皮肤及皮下软组织，通过Z成形术或者VY推进术，转移至鼻槛位置来恢复其自然丰满外形。此种方法修复鼻槛，可以较好的重建鼻槛外形，矫正鼻孔不对称，供区疤痕也很隐蔽，对鼻呼吸功能也无影响。

鼻槛重建精细而复杂，应根据每个患者具体情况实施个体化的修复方案。轻度的鼻槛畸形或许可以通过简单的内收上提获得良好效果，但对于伴有齿槽裂的鼻槛凹陷患者，笔者建议采用植骨+口轮匝肌复位+鼻翼基底瓣3层次综合修复的方法，可以取得较好的疗效。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.036

R622

A

1671-0800(2016)10-1329-02

2016-05-10

（本文编辑：陈志翔）

310014杭州，浙江省人民医院整形外科

朱保，Email：827888861@ qq.com