超声诊断儿童社区获得性肺炎研究进展

邓清月综述，符 州审校（重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆400014）

超声诊断儿童社区获得性肺炎研究进展

邓清月综述，符 州审校
（重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆400014）

超声学； 诊断； 肺炎； 儿童； 综述

社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是儿童常见的多发疾病，严重影响儿童健康。2015年WHO估算全球约有922 000名儿童死于CAP，其中5岁以下儿童约占15%［1］。依据儿童CAP管理指南，CAP可依据患儿症状及体征临床诊断，一般具有发热、咳嗽、气促、面色改变、肺部湿性啰音、管状呼吸音及吸气性三凹征等呼吸道征象［2］。然而CAP的症状和体征随儿童的年龄和病因的不同而变化［3-6］，症状及体征的多变性，使CAP诊断更加复杂。准确、快速诊断CAP，对患儿的治疗及预后有重要意义。

1 诊断CAP的传统影像学辅助检查及应用的局限性

1.1 胸部X线片（胸片） 目前胸片是儿童CAP诊断的首选影像学检查。然而，胸片有诸多限制，首先，其使儿童暴露于电离辐射中，会使儿童基因突变与患癌的风险增高［7］。因此，在各国儿童CAP管理指南里，为了减少胸片的电离辐射作用，均对X线片检查进行了严格的规定，建议在无并发症或无病情加重的情况下，胸部侧位X线片不作为常规检查手段，对复查指证也做了详细的阐述，以减少儿童暴露于射线的危害；其次，读片者自身与读片者之间对胸片的解释具有较大的变异性，导致对病情的判断存在一定差异。此外，当临床高度怀疑CAP时，即使胸片未见异常仍不能排除诊断［8］。另有报道称，胸片对小于1 cm的肺实变检测不敏感。而在资源匮乏地区，胸片缺乏实用性与便携性［9］。

1.2 胸部断层扫描（胸部CT） 胸部CT相较胸片准确性更高，被认为是影像学“金标准”，但因其电离辐射更强、患儿合作困难、需使用镇静剂、不能对危重患者实施床旁检查及费用更高等原因，一般不用于儿童CAP诊断。

2 肺部超声（lung ultrasonography，LUS）

2.1 LUS历史背景 超声是临床上常用的一种重要的影像学检查手段，但因正常肺组织内存在较多气体，超声声束在遇到气体时会产生全反射，所以长期以来肺部被视为超声检查的禁区。随着认识的提升与技术的成熟，这样的禁区已经被打破。1986年Weinberg等［10］通过演示超声声像图中肺实变的支气管充气征表现，首次提出了利用超声评估CAP。近年来，在某些急诊科与重症监护室，超声已被常规用于肺炎的影像学诊断与随访［11］。

2.2 LUS的基本原则 由于儿童的胸壁较薄，胸骨与肋骨的骨化程度比较低，使其具备了透声性，而几乎所有的肺部病变都具有气与水的相互消长，这为LUS检查提供了基础；一般简单的M型和B型超声设备都可用于肺部检查，高频线性探头（7.5～10.0 MHz）适合检查表浅的胸膜及胸膜下病变，低频凸性探头（2.0～5.0 MHz）能提供良好的分辨率，适合较深部的病变和体型肥胖者；大部分急性肺部病变靠近肺部外周并且累及胸膜，所有的LUS声像图征象都自胸膜线发出，而征象大多基于对伪影的分析；人类从出生到死亡，肺一直不停随着呼吸运动，LUS可以实时观察这一动态过程［12-14］。

2.3 LUS检查体位与步骤 LUS检查体位可取仰卧、半卧、侧卧、俯卧及坐位，一般检测的步骤为仰卧位的前胸壁，腋中线前后的侧胸壁、后胸壁。一般轻症患者取侧卧或是坐位以系统地检查后胸壁，而机械通气与创伤性危重患者一般采用仰卧位。系统的超声检查可以获得与胸部CT检查相似的效果［15］。

2.4 正常的声像图征象

2.4.1 肺滑动征 超声声束到达胸膜时发生全反射，声像图显示依次为皮肤、肌层、肋骨、完整的胸膜线（表现为光滑的强回声线）。B型超声声像图中可见脏、壁2层胸膜随着呼吸运动相互滑动，此种运动称为肺滑动征［16］。其在M型超声中表现为肋骨下约0.5 cm随呼吸来回运动的高回声线［13］。

2.4.2 A线 正常肺组织含气良好，因空气的高声阻抗，超声声束到达胸膜后产生全反射，不能穿透到达肺实质，因而在胸膜后方发生混响伪像，产生多条与胸膜线平行的等距线，称为A线。

2.4.3 胸膜线与蝙蝠征 胸膜线在肺超声声像图上表现为肋骨阴影之间相对于充气肺脏的脏、壁层胸膜的强回声线，长度约2.5 cm，与其上约0.5 cm处相邻肋骨（约2 cm长的高回声线，间隔2 cm）构成蝙蝠样图像，称蝙蝠征［17］。

2.4.4 海岸征 M型超声上胸壁与胸膜线平行，其下呈沙粒状图像代表正常的肺实质，称海岸征，为肺正常动态征象。

2.5 异常的声像图征象

2.5.1 B线与彗星尾征 当肺部出现炎症时，肺含气减少，而炎症渗出增多，气液间声阻抗增大，超声在气液交界处发生强烈混响从而形成彗星尾征，向远场延伸即为B线。其特点为起自胸膜线，呈强回声，激光样，无衰减，可直达屏幕边缘，擦掉A线，随肺脏滑动一起运动。B线的数量取决于肺通气损失的程度，其回声的强度随着吸气运动增加。B线之间的平均距离及数量可通过探头测量，这包含了重要的临床信息：间距小于或等于3 mm的多条B线，称为B3线，其与胸部CT显示的毛玻璃影相关，提示有肺泡性肺水肿的可能；而间距大于7 mm的多条B线，称为B7线，则提示有小叶间隔增厚的可能［18］。

2.5.2 支气管充气征 支气管充气征是不均匀的组织样的超声图像，呈点状或是线状高回声征象，多见于肺实变时的感染区域。支气管充气征是诊断肺炎重要的依据，而超声诊断支气管充气征可能比胸片更加精准［19］。

3 LUS在诊断儿童CAP中的应用

3.1 CAP各期的声像图表现 在肺炎的充血期，大多数肺泡尚含气良好，故声像图上一般不能显示病变。当病变逐渐进展至实变期时，声像图上表现最具特征的征象是B线。若肺的含气量进一步减少或消失，病变区域内以组织的水肿增厚与渗出物的蓄积为主要的病理改变时，声像图上可见B线消失，代之以三角形或和肺叶形态相似的图像，回声强度与肝脏或脾脏相似。若病变进展不一，则同一病灶内可同时出现低回声、等回声或混合回声等多种声像表现［20］。当病变进入到消散期时，肺实变区域缩小，回声较前增强，支气管内的气体反射较前增加，病变肺部可见散在斑片样的气体回声。当肺组织再次充气正常后，肺内结构将无法显示。

3.2 LUS与传统影像学的比较 戴九龙等［21］对48例疑似肺炎患者分别进行彩色多普勒超声检查与胸部数字摄影（DR）检查，以16排螺旋CT检查结果为影像学“金标准”，结果表明彩色多普勒超声与胸部DR的灵敏度和特异度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Cortellaro等［22］对120例疑似肺炎的急诊患者进行超声和胸片检查，以患者的CT检查和出院时最终诊断结果作为对照，结果证实床旁超声在急诊检查中优于胸片，为可靠的检查方式。Urbankowska等［23］对106例疑似CAP的住院患儿进行LUS与胸片检查，结果显示LUS与胸片在诊断儿童CAP方面几乎完全一致（Cohenkappa系数为0.89）。但胸片发现5例病变靠近肺门患儿，LUS未见异常，提示LUS对靠近肺门的病变显示欠佳。Caiulo等［7］对102例疑似肺炎的患儿在入院当天分别进行LUS和胸片检查，并随访14 d以上，根据《英国胸科协会指南》推荐以临床表现、胸片结果及疾病进程为诊断“金标准”，最终确诊89例CAP患儿，而LUS发现异常者有88例，胸片发现异常81例；LUS发现肺实变多于1处26例，而胸片仅发现了6例，证实LUS在诊断儿童CAP方面不逊于胸片。但有1例胸片发现病变位于肺实质深部的患儿，而LUS未发现异常，提示LUS对位于肺实质深部的病变显示欠佳。Ianniello等［24］对84例有咳嗽和发热临床表现的住院患儿进行回顾性分析，LUS提示有60例肺炎相关表现，而胸片提示有47例。13例临床证实为肺炎的患儿胸片未发现异常，而LUS有阳性表现。有1例胸片发现病变位于肩胛骨后方的患儿，LUS未见异常，提示LUS对位于肩胛骨后方的病变显示欠佳。Ho等［25］对163例诊断为肺炎的儿科住院患儿进行回顾性研究，住院期间胸片结果发现肺炎有152例，敏感性为92.6%；然而LUS发现有159例，敏感性达97.5%。在LUS检查中，彗星尾征、空气支气管征、液体支气管征、肺实变内的血管结构和胸腔积液的阳性率分别为 50.9%、93.7%、20.1%、28.9%、27.0%。在随访中，23例患儿平均肺炎病变大小从第1天的（10.9±8.7）cm2减少到第3～5天的（5.5±8.2）cm2，最终在7～14 d减少到（2.0±1.9）cm2。提示LUS是诊断儿童肺炎一个灵敏的检查方法，其同样可以用于肺炎病程的随访。该研究显示，4例患儿LUS未见异常，而胸片却显示了病灶。LUS未能检出肺炎病灶的可能是由于病灶未延伸至胸膜，或病变位于锁骨上窝、腋窝或肩胛骨等超声声束难以到达的区域，提示LUS仍有其局限性。

Pereda等［26］对超声应用于诊断儿童肺炎的研究进行了meta分析，共搜集了1 475项研究，并最终纳入其中8项（765名儿童）进行meta分析，结果表明，5项研究使用了经验丰富的超声科医生；LUS诊断儿童肺炎的敏感性达96%［95%可信区间（95%CI）94%～97%］，特异性达93%（95%CI 90%～96%），阳性似然比等于15.3（95%CI 6.6～35.3），阴性似然比等于0.06（95%CI 0.03～0.11）；受试者工作特征曲线下面积为0.98。证实目前研究证据支持LUS作为诊断儿童肺炎的影像学检查。但文章同样指出纳入分析的研究及样本量较少。

4 小结与展望

LUS具有无创、费用较低、快捷、可重复性强等优点，尤其适用于对电离辐射敏感的儿童。目前研究表明，LUS在诊断儿童CAP方面不逊于胸片。但LUS对操作人员有依赖性，操作人员缺乏训练或经验不足，难以保证诊断结果的准确性。在肺炎前期，LUS可能不显示病理征象；当病变未达到胸膜或靠近肺门或位于肩胛骨、锁骨上窝、腋窝等区域时，病灶不易被LUS探及，易致假阴性。LUS作为一种简便且有效的手段更广泛地应用于儿童CAP诊断与随访中，有待进一步发展及推广。

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A

1009-5519（2016）16-2513-03

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