保胆取石术后再次行腹腔镜胆囊切除术的临床分析

李富建，冉崇福，刘永康，何学军，刘昭政，王　云



保胆取石术后再次行腹腔镜胆囊切除术的临床分析

李富建，冉崇福，刘永康，何学军，刘昭政，王云

[摘要]目的探讨保胆取石术后再次行腹腔镜胆囊切除术的原因及方法。方法回顾性分析我院近5年收治的16例保胆取石术后行胆囊切除术患者的临床资料，分析再次手术的原因，总结手术方法和特点。结果保胆取石术后再次手术的原因分别为：胆囊结石复发11例，胆囊萎缩伴胆囊炎3例，胆囊结石伴胆总管结石1例，胆囊腺肌症1例。16例中，15例经LC手术治愈，1例中转开腹。结论保胆取石术后再次手术的主要原因为结石复发，再次手术选择腹腔镜下完成是安全可行的。

[关键词]保胆取石；胆囊结石；腹腔镜；胆囊切除术

胆囊结石的发病率高，在腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗“金标准”的今天，随着对胆囊功能认识的进一步深入，越来越多的研究者提出尽可能地保留胆囊及其功能[1-2]。但由于保胆取石术后结石复发等原因，一部分患者不得不再次行胆囊切除术。为分析保胆取石术后再次手术的原因，总结再次手术的难点和特点，现回顾性分析我院2009年7月～2014年6月共收治的16例保胆取石术后再次行胆囊切除术患者的临床资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1病例资料本组16例中，男性9例，女性7例；年龄20～56岁，平均28.4岁；胆囊结石复发11例，另外5例分别为胆囊萎缩伴胆囊炎3例，胆囊腺肌症1例，胆囊结石合并胆总管结石1例。主要临床表现：反复右上腹胀痛不适14例（87.5%），腰背部疼痛3例（18.8%），梗阻性黄疸1例（6.25%），无明显症状1例（6.25%）；合并慢性乙肝3例（18.8%）。既往手术类型：行经腹腔镜胆囊切开取石术5例，开腹经胆道镜胆囊取石11例。其中合并有下腹部手术史者4例，分别是剖宫产术3例，阑尾切除术1例；合并上腹部手术史1例，为上消化道穿孔修补术。保胆取石术距本次手术时间1～11年，平均4.2年，超过3年8例。开腹经胆道镜胆囊切开取石11例，原手术切口长4～6 cm，为右肋缘下斜切口；经腹腔镜胆囊切开取石术5例，戳孔疤痕分别位于脐周、右侧肋缘下锁骨中线处和剑突下。

1.2检查与诊断本组所有病例均行彩超检查，其中11例彩超检查提示胆囊结石，胆囊壁增厚；3例提示胆囊萎缩伴胆囊炎；1例提示胆囊底部胆囊壁局部增厚，术后病理提示胆囊腺肌病；1例彩超提示胆囊结石伴胆总管扩张，后经行核磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cho1angioPancreatograPhy，MRCP）检查确诊为胆囊结石伴胆总管结石。

1.3术中情况及手术方法本组16例均行腹腔镜手术治疗，其中1例因炎症严重中转开腹；1例伴有继发性胆总管结石，先行内镜下括约肌切开（endoscoPic sPhincterotomy，EST）及取石后，再行LC术。手术在气管插管静脉复合麻醉下进行，建立CO2气腹，常规三孔法操作，个别术中暴露困难者行四孔法操作。患者取头高脚低、右高左低位。

具体操作：有腹部手术史者，以肚脐为中心，尽量远离手术切口建立气腹；原切口离肚脐无安全操作距离者，于脐周小切口进腹，手指探查腹腔有无粘连，然后再经切口置入戳卡建立气腹。腹腔镜入腹后，仔细进行腹腔内探查，穿刺点有无副损伤，观察腹腔粘连情况，为其他通道的建立寻找合适穿刺点，并逐步完成粘连分离。分离粘连后，胆囊三角显示清楚者，可以采用顺行切除胆囊的方法，分别解剖出胆囊动脉及胆囊管后，用生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊。胆囊三角显露困难者，此时不能一味追求胆囊三角的充分显露，否则容易导致胆道损伤。术中以电凝钩结合吸引器头钝性分离出胆囊动脉后，顺逆结合切除胆囊，从而有效避免胆道损伤的发生。2例因胆囊萎缩明显，无安全操作空间，在夹闭胆囊动脉后，采用逆行切除的方法，最后处理胆囊管。1例因胆囊萎缩且与周围组织致密粘连，分离切除过程中，为避免损伤中转开腹，开腹后发现胆囊管汇入右肝管。所有病例均放置腹腔引流管，在术后24～48 h确认无出血、胆漏后拔除。

2　结果

16例均顺利完成手术，手术时间30～105 min，1例因炎症严重中转开腹。复发结石的11例患者中，单发结石2例，多发结石9例；胆固醇结石6例，胆色素结石4例，混合型结石1例。所有患者术后无胆漏及胆道损伤发生，术后住院时间3～7 d，平均3.4 d。

3　讨论

自1882年Car1 Langebuch实施第1例胆囊切除术以来，胆囊切除术已经成为胆囊结石治疗的标准术式，腹腔镜外科的快速发展使得这一术式得以广泛开展。但由于腹腔镜下胆道损伤发生率增加、胆囊切除术后Oddi括约肌功能紊乱以及结肠癌患病率增高等原因，近年来，国内有学者提出保胆取石治疗胆囊结石，该术式无需解剖胆囊三角，避免了胆道损伤并发症，又保留了胆囊功能[1-2]。然而，由于未能从根本上消除结石复发的因素，一部分患者不得不再次行胆囊切除术[3-4]。

3.1保胆取石术后再次手术的原因分析目前的研究认为，胆囊收缩和舒张功能减弱、胆囊内胆固醇过饱和、胆汁排空障碍是胆囊结石形成的主要原因。尽管口服牛磺熊去氧胆酸能够明显提高胆囊内胆汁酸的浓度，防止胆固醇结晶析出，在降低结石复发率方面有显著的效果[5]，但在胆囊结石成因的研究中，至今尚无一种能够完全解释胆囊结石成因的理论，因此，结石复发仍然是制约保胆取石最主要的难题[1，5]。本组16例中，11例为结石复发，复发结石患者中，6例胆固醇结石，5例为多发结石；6例中4例正规服用牛磺熊去氧胆酸6个月以上，1例在服用药物过程中发现结石复发，因此，改变胆汁成分在预防结石复发方面有积极的作用。但引起结石复发的原因较为复杂，尚需在预防结石复发方面进行更多的临床研究。另外，本组4例色素性结石的患者中，3例合并慢性乙肝，反复肝脏炎症是否为导致结石复发的原因尚需进一步研究证实。

除外结石复发，慢性胆囊炎、尤其是萎缩性胆囊炎，也是患者再次手术的主要原因。胆囊萎缩多发生于舒张功能不良的胆囊，这部分患者的胆囊壁多较厚或伴有胆固醇沉积。尽管有研究认为，保胆取石术后大部分患者胆囊壁的炎性改变可以逆转，表现为术后胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善[2]。我们也发现，3例萎缩性胆囊炎患者胆囊壁增厚并不十分明显，仅1例胆囊壁可见胆固醇沉积，但3例均与周围组织粘连较重。因此，手术本身造成的胆囊周围粘连可能是胆囊反复炎症、胆囊萎缩的原因。

另外，胆囊壁本身的病变也是再次手术的可能原因，本组中1例为胆囊腺肌症。既往的研究认为，长期的炎症刺激是胆囊壁发生病变的主要原因，尤其对于结石＞3 cm的胆囊结石患者，更应注思癌变的可能。周军等[4]报道，保胆取石术后发生胆囊癌1例。因此，要注思监测保胆取石术后胆囊壁的改变，尤其是年龄大的患者更应引起重视。

3.2保胆取石术后再次手术的操作要点术前要充分了解既往手术方式，合理选择建立气腹及通道的入路，顺利建立气腹是完成手术成功的关键。行保胆取石术大多数腹腔内粘连局限于右上腹，时间越长粘连则会越轻，反之则重。经腹腔镜胆囊切开取石与经皮小切口胆囊切开胆道镜取石相比，后者腹腔内、肝十二指肠韧带区粘连更为广泛、严重。合并腹腔其他手术史者，应选择远离切口瘢痕，在脐左侧、脐上或脐下建立通道，通常小切口切开皮肤、皮下组织逐层进腹，用手指结合腹腔镜探查腹腔内粘连情况及程度，用手指经小切口进腹紧贴腹膜轻轻滑过切口四周，判断有无其他脏器粘连，此法可有效避免损伤腹腔内脏器而带来不必要的麻烦。

气腹建立后，应根据镜下情况选择相对无粘连的区域置入手术器械，在直视下分离腹腔内粘连，直至肝下胆囊区域。分离粘连时紧贴腹膜，找准间隙，远离重要脏器，切忌视野不清楚的情况下进行大块组织的离断。胆囊区的粘连有轻有重，对于粘连较重、进腹后胆囊难以显露的患者，应紧贴肝脏进行分离，分离过程中钝性和锐性分离相结合。手术过程中需要注思以下几点：一是正确判断胆囊三角的位置，避免胆囊三角的误判，特别是肝门有转位的情况下；二是尽量紧贴胆囊壶腹部操作，当胆囊三角显示不清时，不要一味强调胆囊管-肝总管-胆总管三管关系的清晰显露，而是贴近壶腹部操作，操作过程中遇到较粗管道或者不确定的管道时要充分显露，确认进入胆囊后再离断，避免损伤副肝管及右肝动脉；也可逆行方式切除胆囊，此法最适用于萎缩性胆囊炎，此时胆囊三角操作空间相对较小且分离困难，强行分离可能造成不可预知的损伤[3]。三是要注思胆囊管内结石的发现及处置，当术中发现胆囊管较粗或者在分离胆囊管过程中感觉质地较硬时，要警惕胆囊管结石嵌顿的可能。胆囊萎缩和粘连是中转的主要原因，但解剖上的变异容易导致的误判，可能是术者决定中转更为重要的原因。因此，对于腔镜下胆囊三角显露困难、解剖关系不清者，应果断中转开腹。

总之，保胆取石术后再次行胆囊切除术的原因较多，但主要为结石复发，再次手术选择腹腔镜下完成是安全可行的。

【参考文献】

[1]蒋兆彦，韩天权，张圣道，等.从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术[J].外科理论与实践，2011，6（4）: 348-351.

[2]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009，30（5）: 410-414.

[3]宋树楼，朱耀荣，高连城，等.保胆取石术后的腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（2）: 145-147.

[4]周军，郑军.保胆取石术后发生胆囊癌变1例报告[J].中国实用外科杂志，2012，32（11）: 969-971.

[5]宋宗涛，田伏洲，陈理国，等.滔罗特用于预防胆囊结石复发的临床效果分析[J].西南国防医药，2014，24（3）: 249-250.

C1inica1 ana1ysis of 1aParoscoPic cho1ecystectomy after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy

Li Fujian，Ran Chongfu，Liu Yongkang，He Xuejun，Liu Zhaozheng，Wang Yun

DePartment of Genera1 Surgery，HosPita1 452 of PLA，Chengdu，Sichuan，610021，China

[Abstract]ObjectiVe To discuss the causes and methods of 1aParoscoPic cho1ecystectomy（LC）after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy. Methods A retrosPectiVe ana1ysis was made in the c1inica1 data of 16 Patients who were treated by LC after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy in the dePartment in the recent 5 years. The causes of the reoPeration were ana1yzed，and the oPeratiVe methods and characteristics were summarized. Resu1tsThe causes for reoPeration after the 1ithotomy inc1uded the re1aPse of cho1ecysto1ithiasis in 11 cases，atroPhy of ga11b1adder accomPanied by cho1ecystitis in 3 cases，cho1ecysto1ithiasis accomPanied by common bi1e duct stone in 1 case，and adenomyomatosis of ga11b1adder in 1 case. Among the 16 cases，15 ones were cured by LC，and 1 case was treated by oPen cho1ecystectomy. Conc1usion The re1aPse of ca1cu1us is the major cause for the reoPeration after the ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy. The reoPeration under 1aParoscoPy is safe and feasib1e.

[Key words]ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy；cho1ecysto1ithiasis；1aParoscoPy cho1ecystectomy

收稿日期：（2014-08-26）

通讯作者：刘永康，E-mai1: 1iuyk100@163.com

基金项目：四川省卫生厅科研课题资助（130561）

文章编号1004-0188（2016）02-0121-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.002

中图分类号R 575.62

文献标识码A

作者单位：610021成都，解放军452医院普通外科