车祸伤致急性心肌梗死1例

刘　涛，曹小织，李家速，喻云强



车祸伤致急性心肌梗死1例

刘涛，曹小织，李家速，喻云强

[关键词]车祸伤；心肌梗死

作者单位：362331福建泉州，福建省泉州市南安市洪濑部队69分队（刘涛）；南京军区福州总医院心内科（曹小织，喻云强）；解放军73117部队卫生队（李家速）

病例男，58岁，因“车祸致全身多处损伤5 h”，于2014年9月21日入院。患者入院前5 h骑摩托车与迎面行驶的货车相撞，头部撞于1 m高货车前玻璃，当即摔倒，立感头部、腹部、左下肢剧痛，左下肢活动不能，急诊于我院。查体：神志清楚，心率98次/min，血压110/86 mmHg；脊柱正常生理弯曲，棘突及棘突旁无压痛、叩击痛；外耳道口见泥沙污染，右耳道见血迹，全身可见多处软组织挫裂伤；腹平软，全腹无压痛，骨盆挤压征阳性；双侧下肢不等长，活动受限，左小腿中段肿胀畸形，骨摩擦感明显。左足肿胀，足背动脉搏动良好；右下肢未见异常。辅助检查：四肢X线片示：（1）左髋关节脱位；（2）左胫骨中下段粉碎性骨折；（3）左足第1～4远节趾骨粉碎性骨折；（4）左足第1跖骨头撕脱性骨折；（5）左足第5跖远端骨折。胸片未见异常，头颅CT示右额硬膜下积液。血常规示：白细胞计数16.88×109/L，红细胞计数3.91×1012/L，红细胞压积37.5%。入院后患者出现胸闷，急查心电图示急性广泛前壁心肌梗死（图1）；肌钙蛋白定量＞50 μg/L、CKMB质量＞300 μg/L。考虑急性心肌梗死，立即行选择性冠状动脉造影，示左冠状动脉前降支起始段极重度狭窄且可见血栓（图2），TIMI 3级；后多次查心电图及心肌酶谱均符合急性心肌梗死表现，临床确诊为外伤性急性心肌梗死。因外伤后时间较长且造影可见血栓，故暂不安放支架，予以抗血小板、改善微循环、营养心肌等治疗。8 d后病情平稳行“冠状动脉造影＋PCI术”，手术顺利，术后入住重症监护室，监测生命体征，继续抗血小板、改善微循环、营养心肌等治疗；10 d后病情好转，转入骨科处理外伤情况。

图1　入院后心电图示急性广泛前壁心肌梗死

图2　冠状动脉造影（冠状动脉支架植入前）

讨论外伤性急性心肌梗死临床少见，自1929年Kohn首次提出外伤性心绞痛来，不断有外伤性急性心肌梗死报道，其中多由胸部钝性外伤引起，非胸部外伤引起者非常少，主要见于脑外伤及骨折。此外，外伤性急性心肌梗死的胸痛症状往往被其他部位疼痛症状掩盖，临床上极易误诊，尤其是胸外伤并发急性心肌梗死，胸痛症状常被误诊为胸部软组织损伤或肋骨骨折，而忽略了急性心肌梗死可能。

分析本例可能发病机制为：（1）患者年龄较大，既往可能有冠心病危险因素，冠状动脉已发生粥样硬化，当遭遇严重外伤时，患者处于应激状态，诱发斑块脱落，阻塞管腔。（2）外伤后极度紧张、恐惧及剧烈疼痛作为应激源，激活机体交感-肾上腺-醛固酮及下丘脑-垂体-肾上腺系统，使血儿茶酚胺、内啡呔、细胞因子等升高，引起冠状动脉强烈痉挛、管腔狭窄。（3）外伤后休克、骨折、应激等因素使血液凝固性及血小板聚集性增加，引起冠状动脉血栓形成。（4）外伤时，突然减速产生的惯性作用力使心脏及冠状动脉内膜受损，冠状动脉内膜撕裂，继发血栓形成[1-4]。

本例提示，对所有严重外伤患者都应常规行心电图检查，必要时行动态观察心电图，以防止外伤性急性心肌梗死的漏诊、误诊。外伤性急性心肌梗死的治疗较复杂，尤其当合并严重出血时，有学者认为溶栓及抗凝治疗应绝对禁忌，如果伤情轻，无出血，应尽早行心脏冠状动脉再通术[5]。

总之，外伤性急性心肌梗死临床上少见且表现不典型，临床医生应对此类患者提高警惕。治疗上，因外伤后溶栓及抗凝治疗出血风险高，因此对此类患者是否、何时进行溶栓、抗凝等问题仍不清楚，目前主要由临床医生主观判断，缺乏可参考的治疗指南。但随着不断的研究，对外伤性急性心肌梗死的认识会更加透彻，对外伤性急性心肌梗死的治疗将会有更多可靠的循证医学依据可循。

【参考文献】

[1]韩立宪，曹绪芬，张军，等.外伤致急性心肌梗死2例[J].中华心血管病杂志，2006，34（6）:564.

[2]郭海玲，张军，邵红.急性创伤后发现急性心肌梗死的临床病例分析[J].中国实用医学，2009，4（2）:155-156.

[3]Mastroroberto P，Co1osimo F，Ricci P，et a1. Occ1usion of 1eft and right coronary arteries and coronary sinus fo11owing b1unt chest trauma[J]. Journa1 of Forensic Sciences，2011，56（5）:1349-1351.

[4]Pea1ing L，Pere1 P，Prieto-Merino D，et a1. Risk factors for Vascu1ar occ1usiVe eVents and death due to b1eeding in trauma Patients，an ana1ysis of the CRASH-2 cohort [J].P1oS One，2012，7 （12）:506-508.

[5]Tatar T，Ozkan M，Gursu A，et a1. Postinfarction Ventricu1ar sePta1 defect fo11owing b1unt chest trauma in a 7-year-o1d chi1d [J]. The Turkish Journa1 Of Pediatrics，2011，53（5）:571-573.

收稿日期：（2015-08-04）

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.046

中图分类号R 714.252

文献标识码B

文章编号1004-0188（2016）02-0230-02