肺炎支原体肺炎患儿混合感染的临床特征及影响因素的分析

尹燕丹 阮荣华⋆

肺炎支原体肺炎患儿混合感染的临床特征及影响因素的分析

尹燕丹 阮荣华⋆

目的 了解肺炎支原体肺炎（MPP）儿童混合感染的临床特征。方法 收集2012年1月至2013年12月住院的MPP患儿的临床资料，并对MPP发生的临床特征、并发症、预后进行统计分析。结果 最终将纳入分析的109例病例分成3组：非混合感染组（n=69），混合细菌感染组（n=19），混合病毒感染组（n=21）。与非混合感染组相比，混合细菌感染组热程更长［（7.6±2.5）d，（5.0±3.6）d］，更多发生胸腔积液（15.8%，2.9%），影像学上更多出现大叶性实变（52.6%，26.1%）。混合细菌感染组外周血白细胞计数［（11.0±3.0）×109/ L］、CRP值［（31.8±21.2）mg/L］均显著高于非混合感染组［（8.2±3.7）×109/L，（17.1±12.3）mg/L］，但是混合病毒感染组的临床症状、体征及实验室检查同非混合感染组无显著性差异。结论 MPP混合细菌感染者热程长，血白细胞升高、血CRP升高，影像学表现为胸腔积液及大叶性实变的发生率高。

肺炎支原体肺炎 混合感染 儿童

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的主要病原菌之一，Ferwerda A等［1］报道显示40%的社区获得性肺炎由肺炎支原体感染引起，其中18%需要住院治疗。一项前瞻性的研究显示，社区获得性肺炎中41% 为混合感染，其中37%混合肺炎支原体感染［2］。Juvem T［3］亦报道显示30%的社区获得性肺炎混合细菌和病毒感染。近年来发现，支原体与其他病原体混合感染常使肺炎病程迁延或加重，但目前国内相关的研究较少。为提高对支原体肺炎混合感染的认识，本次研究将对本院2012年1月至2013年12月因肺炎支原体肺炎（MPP）住院治疗患儿的资料进行回顾性分析，旨在了解肺炎支原体肺炎混合感染的临床特征及预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：本院2012年1月至2013年12月儿内科住院、年龄≤14岁、出院诊断中含有肺炎支原体肺炎的病例。支原体肺炎诊断标准：（1）临床诊断符合肺炎、参照实用儿科学［4］。（2）实验室诊断MP-IgM 阳性。

1.2 资料收集 性别、年龄、临床表现、辅助检查等。主要数据采集原则：（1）主要症状和体征采集于入院时的住院病史；主要症状：发热（肛温≥38℃）、咳嗽、气促（＜2个月，呼吸频率≥60/min；2～12个月，呼吸频率（R）≥50次/min；1～5岁者，R≥40次/ min；＞5岁者，R≥30次/min）；主要体征：哮鸣音、啰音。（2）辅助检查：血常规选用入院后第一次检测结果。（3）影像学检查：采集入院前最近1次或入院后第一次X线胸片的报告，或是胸部CT报告结果。（4）住院费用为入住本院的全部费用。（5）单一感染：血清MP-IgM 阳性，其余病毒检测或非典型病原体检测阴性，痰培养阴性。（6）混合感染：除MP阳性外，合并其他≥1种病原体感染，和（或）痰培养阳性。

1.3 病原学检查 所有入院MPP患儿于入院后使用抗生素前抽取静脉血 3ml，进行血培养，血常规、CRP等检测，并分离血清进行相应指标检测。婴幼儿用一次性吸痰管负压吸取下呼吸道标本；年长儿晨起漱口后嘱其用力咳痰。（1）肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）抗体检测：用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血清中MP-IgM、CP-IgM。试剂由德国欧蒙医学试验诊断股份公司提供。通过计算标本与标准品吸光值的比值得到半定量测定结果，比值≥1.0判定为阳性。具体按说明书操作。（2）细菌学检测：将痰液标本制成悬液，分别接种于羊血平板、巧克力平板，纯培养结果或优势菌生长判定为阳性。置于5%～8% CO2环境中培养箱35℃孵育18～24h。细菌鉴定根据《全国临床检验操作规程》进行。定量培养菌落≥104cfu/ ml为阳性。（3）呼吸道病毒检测：采用直接免疫荧光法对腺病毒（Adenovirus，ADV），呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV），1、2、3型副流感病毒（Parainfluenza virus，PIV-1～PIV-3），A、B型流感病毒（Influenza virus type A and type B，IFV-A，IFV-B）等7种呼吸道病毒抗原进行检测，试剂盒由美国Chemicon公司提供。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料以n或%表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MPP患儿其他病原检出情况 129例MPP患儿检出其他病原60例（46.5%），其中混合细菌感染19例（14.7%），混合病毒感染21例（16.3%），混合衣原体感染11例（8.5%），混合多种病原体感染9例（7.0%）。见表1。

表1 MPP患儿其他病原检出情况

2.2 MPP混合细菌、病毒感染的临床特征 将非混合感染组（n=69例）同混合细菌感染组（n=19例）及混合病毒感染组（n=21例）进行比较分析。本次纳入分析的109例患儿中，男43例，女66例，平均年龄（4.4±2.1）岁。各组患儿的年龄分布及季节分布无显著性差异，（P＞0.05）。发热、咳嗽是支原体肺炎的主要症状，分别占69.6%，84.2%，76.2%；97.1%，100%，95.2%。混合细菌感染组的总发热持续时间，呼吸促及呼吸音减低的发生率显著高于非混合感染组（P＜0.05）；喘息的发生率显著低于非混合感染组（P＜0.05）。混合病毒感染组的女性所占比例及腹痛发生率显著高于非混合感染组（P＜0.05）。

2.3 MPP混合细菌、病毒感染的实验室及影像学等资料 混合细菌感染组的白细胞计数、CRP值，影像学显示大叶性实变、胸腔积液的发生率及面罩吸氧的发生率均显著高于非混合感染组（P＜0.05）。影像学显示斑片状阴影的发生率，在混合细菌感染组显著低于非混合感染组，非混合感染组却显著低于混合病毒感染组（P＜0.05）。

3 讨论

在儿科门诊常见病中，肺炎支原体肺炎是儿童常见多发疾病，由于不合理应用抗生素导致的菌群失调，近年来本病呈现逐年升高的趋势，是儿科住院治疗的主要原因，其中混合感染发病率高，使得病情加重及病程迁延。

由于支原体损伤气道黏膜细胞，损害黏液、纤毛清除系统，同时由于机体感染支原体后，免疫力下降，常引起混合感染。本资料显示MPP肺炎患儿混合感染率高达46.5%，与陈玲玲等［5］的研究结果接近。其中混合感染中，以混合病毒感染最多见（16.3%），病毒感染中以腺病毒感染多见；混合细菌感染占14.7%，高于陈玲玲［5］等的研究结果（10.9%），考虑各地的入院收治标准不同有关，同时本院为县级医院，在疾病早期即将患者收入院治疗，使细菌培养阳性率上升。

肺炎支原体是社区获得性肺炎的主要病原体［1，6-7］。本次研究显示肺炎支原体肺炎全年均可发生，流行高峰集中在夏天至冬天，同Johnson DH［8-10］的研究报道一致。本资料显示支原体肺炎的平均年龄是（4.4±2.1）岁，同Youn YS等［11］的研究结果，其结果显示支原体肺炎发病的年龄主要在3～7岁。同时本次研究显示支原体肺炎混合细菌感染多见于＜5岁儿童，考虑混合细菌感染中以肺炎链球菌感染为主，而学龄前儿童鼻咽部定植肺炎链球菌的发生率较高有关［12］。

Waites KB［13］等研究显示支原体肺炎的临床表现及影像学特征是非特异性的，同病毒或细菌感染引起的肺炎无显著差异。在本资料中，作者发现三组在临床上均有不同程度的发热、咳嗽，其中咳嗽几乎见于100%的患儿，与Chih-Yung Chiu［14］等的研究结果一致。在本次研究中混合细菌感染组的血白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP值、发热持续时间及呼吸促的发生率显著高于非混合感染组，同时前者大叶性实变和胸腔积液的发生率亦显著高于非混合感染组。这与Hsieh YC［15］等报道的肺炎链球菌感染引起的肺炎有诸多的相似之处。显然，在临床上支原体混合肺炎链球菌感染或是肺炎链球菌感染引起的肺炎，临床特征或影像学特征可能难以区分。故在临床上对于发热时间久，血CRP升高、ESR升高，及影像学表现为大叶性实变或胸腔积液的肺炎，需考虑支原体合并肺炎链球菌感染，亦或考虑肺炎链球菌感染。

在本资料中，混合病毒感染组的临床症状、体征、实验室检查与非混合感染组无显著性差异，但影像学表现斑片状阴影发生率显著高于非混合感染组，以及大叶性实变的发生率显著低于非混合感染组。提示病毒性肺炎时影像学表现以斑片状阴影为主，而影像学显示为大叶性实变时，合并病毒感染可能性小。相反，混合细菌感染时，临床症状常较严重，住院时间长。这些研究结果同Cimolai N［16］文献报道相符，考虑严重细菌感染时可能会引起，亦或同支原体感染一起抑制呼吸系统免疫功能，引起局部解剖结构破坏，使得肺功能降低。

［1］ Ferwerda A, Moll HA, De Groot R．Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures．Eur J Pediatr, 2001, 160(8):483～491．

［2］ Chen CJ, Lin PY, Tsai MH, et al．Etiology of Community-acquired Pneumonia in Hospitalized Children in Northern Taiwan．Pediatr Infect Dis J, 2012, 31(11):196～201．

［3］ Juve´n T, Mertsola J, Waris M, et al．Etiology of communityacquired pneumonia in 254 hospitalized children．Pediatr Infect Dis J, 2000, 19(4):293～298．

［4］ 胡亚美,江载芳,诸福棠．实用儿科学．第七版．北京:人民卫生出版社, 2003: 1204～1205．

［5］ 陈玲玲, 成云改, 陈志敏, 等．肺炎支原体肺炎患儿混合感染的研究．中华儿科杂志, 2012, 50(3):211～215．

［6］ Gendrel D, Raymond J, Moulin F, et al．Etiology and response to antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in French children．Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1997, 16(16):388～391．

［7］ Kashyap S, Sarkar M．Mycoplasma pneumonia: clinical features and management．Lung India, 2010, 27(2):75～85．

［8］ Johnson DH, Cunha BA．Atypical pneumonias．Clinical and extrapulmonary features of Chlamydia, Mycoplasma, and Legionella infections．Postgrad Med, 1993, 93(7):69～72, 75～66, 79～82．

［9］ Luby JP．Pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae infection．Clin Chest Med, 1991, 12(2):237～44．

［10］ Lieberman D, Porath A．Seasonal variation in communityacquired pneumonia．Eur Respir J, 1996, 9(12):2630～2634．

［11］ Youn YS, Lee KY, Hwang JY, et al．Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia．BMC Pediatr, 2010, 10(1):215-216．

［12］ Marchisio P, Esposito S, Schito GC, et al．Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in healthy children: implications for the use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine．Emerg Infect Dis, 2002, 8(5):479～484．

［13］ Waites KB．New concepts of Mycoplasma pneumoniae infections in children．Pediatr Pulmonol, 2003, 36(4):267～278．

［14］ Chih-Yung Chiu, Chih-Jung Chen, Kin-Sun Wong, et al．Impact of bacterial and viral coinfection on mycoplasmal pneumonia in childhood community-acquired pneumonia．Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 2015, 48(1): 51～56．

［15］ Hsieh YC, Hsueh PR, Lu CY, et al．Clinical manifestations and molecular epidemiology of necrotizing pneumonia and empyema caused by treptococcus pneumoniae in children in Taiwan．Clin Infect Dis, 2004, 38(6):830～835．

［16］ Cimolai N, Wensley D, Seear M, et al．Mycoplasma pneumoniae as a cofactor in severe respiratory infections．Clin Infect Dis, 1995, 21(5):1182～1185．

Objecive To Investigate the clinical features of coinfetion in children with Mycoplasmal pneumoniae Pneumonia（MPP）. Methods Date of children with MPP were collected from Taizhou Minicipal Hospital，From January，2012 to December，2013.The data of clinical characteristics，complications，and outcomes of these children were collected and analyzed. Results A total of 109 children were enrolled and stratif ed into three groups：M.pneumoniae infection alone（n=69），M.pneumoniae with bactetrial coinfection（n=19），and M.pneumoniae with virus coinfection（n=21）. As compared with children infected with M.pneumoniae alone，coinfection of children with bacterial was more likely to occur a longer duration of fever［（7.6±2.5）vs（5.0±3.6）d］，had more frequently developed pleural effusion（15.8% vs 2.9%）and lobar consolidation（52.6% vs 26.1%）in chest imaging. And total leukocyte count［（11.0±3.0）vs（8.2±3.7）×109/L］，serum C-reactive protein level［（31.8±21.2）vs（17.1±12.3）mg/L］were also signif cantly higher in these children. However，no signif cant difference in clinial characteristics，complications，and outcomes was observed between the patients infected either M.pneumoniae alone or with virus coinfection. Conclusions Coinfection of children with bacterial was more likely to have a longer duration of fever，higher total of leukocyte count，serum C-reactive protein level and higher incidence of pleural effusion and lobar consolidation in chest imaging.

Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia Coinfection Children

318000 浙江台州市立医院儿内科

*通信作者