静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉用于老年骨科手术的比较

张安传　俞金政

[摘 要] 目的：探讨静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉在老年骨科手术中效果以及对外周血炎症因子影响。方法：择期在全麻下行骨科手术的老年患者91例，年龄60～75岁，ASA I～III级，随机分为2组，A组为全凭静脉麻醉组（45例），B组为静吸复合麻醉组（46例）。A组麻醉维持期采用丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉，B组采用七氟烷+瑞芬太尼维持麻醉。观察2组患者麻醉诱导前、手术开始以及围术期血压最高值、最低值以及拔管时血流动力学变化，采集2组患者术前以及术后24h的外周静脉血检测炎症因子IL-6、TNF-α含量变化，并记录2组患者苏醒期时间（睁眼时间、自主呼吸满意时间、拔管时间）。结果：2组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性，围术期各时点B组的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）稍高于A组但差异无统计学意义，A、B组患者苏醒时间相比差异无统计学意义。A组术后24h外周血炎症因子IL-6、TNF-α低于术前，差异有统计学意义。结论：全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉均能够安全用于老年骨科手术麻醉，但全凭静脉麻醉能够更好地抑制围术期炎症，更适合于老年患者。

[关键词] 全凭静脉麻醉；静吸复合麻醉麻醉；炎症因子；老年患者；骨科手术

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-096-03

DOI：10.11876/mimt201601031

老年患者常伴有骨质疏松，遭遇外伤如跌倒、碰撞等易发生股骨粗隆骨折或股骨颈骨折[1]。骨折后长期卧床容易导致褥疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞等。由于伴有高血压、糖尿病、心脏病等多脏器疾病，老年患者对麻醉手术的耐受下降，麻醉手术风险更大。本研究将七氟烷、瑞芬太尼静吸复合麻醉与丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉对老年骨科患者的麻醉效果进行比较，为进行骨科手术的老年患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2015年7月拟在我院进行股骨骨折闭合复位髓内钉内固定手术的60～75岁的老年患者91例，ASA I-III级。随机分为2组，全凭静脉麻醉组（A组，45例）和静吸复合麻醉组（B组，46例）。A组患者麻醉维持期采用瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉，B组患者采用瑞芬太尼+七氟烷维持麻醉。排除患有中枢神经系统疾病、严重心脑血管疾病、肝肾功能失代偿、长期服用抗精神病药物、严重酗酒等患者。2组患者一般情况（年龄、性别、身高、体重）以及术中失血量、补液量和麻醉时间相比差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法

所有患者术前一天常规禁食禁饮，清醒进入手术室，面罩吸氧2L/min，开放上肢外周静脉，持续监测心电图、脉搏氧饱和度，在表面麻醉下行桡动脉穿刺持续监测有创动脉血压，给予咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼2～5?g/kg，顺式阿曲库铵2mg/kg，依托咪酯2mg/kg进行麻醉诱导，3min后进行气管插管，行机械通气：潮气量VT6～8mL/kg，呼吸频率（RR）12次/分，呼吸末二氧化碳分压（PETCO2） 30～35mmHg。麻醉维持期，A组持续泵注丙泊酚4～6mg/kg.h+瑞芬太尼0.05～0.25?g/kg.min；B组持续泵注瑞芬太尼0.05～0.25?g/kg.min并吸入七氟烷0.5%-3%，调整药物输注速度或吸入的浓度使BIS维持在40～60，根据手术情况适当追加顺式阿曲库铵，并合理使用血管活性药物艾司洛尔、尼卡地平等使所有患者的血流动力学波动小于20%。A组患者在开始缝皮时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼；B组患者在手术结束前10min时停止输注瑞芬太尼并停止吸入七氟烷，同时调整氧流量至6L/min，辅助排除七氟烷。

1.3 观察指标

记录患者麻醉诱导前、手术开始时、拔管时以及术中最高值、最低值时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），观察2组患者麻醉苏醒情况（术后睁眼时间、呼吸满意时间以及拔管时间）。分别于手术前和术后24h采集2组患者外周血采用酶联免疫法（ELISA）检测炎症细胞因子IL-6和TNF-α浓度的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围术期血流动力学变化比较

观察2组患者手术开始时、拔管时、术中最高值、术中最低值的血流动力学参数SBP、DBP、HR，结果显示A组患者各个时点以及术中最高值和最低值的血流动力学指标均低于B组，但2组患者相比差异无统计学意义。见表2

2.2 2组患者外周血炎症细胞因子变化的比较

A组患者手术前后比较，术后24h 外周血炎症因子IL-6（52.6±7.3 VS 30.2±12.2 ）、TNF-α（101.2±8.6 VS 33.5±10.9）低于术前，P<0.05，差异有统计学意义。B组患者手术前后炎症因子浓度变化，差异无统计学意义。见表3 。

2.3 2组患者苏醒期时间比较

A、B2组患者睁眼时间、呼吸满意时间及拔管时间相比差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

随着年龄的增长，人体内钙流失容易发生骨质疏松，易于发生骨折，尤其是下肢骨折最为多见，且大多数患者需要采取手术治疗才能康复[2]。但老年患者常伴有高血压、糖尿病、心脏病等全身各大器官疾病，对麻醉和手术的承受程度低，麻醉手术风险较大，全麻术后容易发生术后谵妄或术后认知功能障碍等脑部并发症，因此，选择合适的麻醉方法和麻醉药物对于老年患者来说及其重要[3-5]。

目前，临床上常用麻醉维持药物主要有丙泊酚，瑞芬太尼和七氟烷等。瑞芬太尼为超短效的阿片类镇痛药，起效快，镇痛效果好且不会受胆碱酯酶以及血浆抗胆碱酯酶药物的影响，也不会在体内蓄积[6-8]。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，起效时间短、清除快，对肝肾功能影响小，与瑞芬太尼合用能够降低机体的应激反应，减轻手术对机体损伤[9-10]。七氟烷是一种吸入性麻醉药物，吸入给药方便，由于七氟烷的最低肺泡有效浓度小，所以吸入后能够很快达到有效肺泡浓度，起效快，排除也快，单次吸入可以起到镇静、遗忘的作用，且能保证患者血流动力学平稳，与瑞芬太尼合用能够凸显快通道麻醉的优势[11-12]。

在本研究中，2组患者麻醉诱导血流动力学指标SBP、DBP、HR相比差异无统计学意义，手术开始时、拔管时、术中最高值、术中最低值的血流动力学参数A组比B组低，这主要是因为静脉泵注丙泊酚能够维持血浆药物浓度的平稳，较好地抑制交感-肾上腺素反应，既保证良好的麻醉效果又保证血流动力学平稳[13]，但2组患者血流动力学相比差异并没有统计学意义，这是因为我们选用脑电双频指数（BIS）来调整丙泊酚和七氟烷用量来维持患者术中的合适麻醉深度，从而将镇静药物对心肌和血管平滑肌的抑制降到最低。这同时也表明丙泊酚和七氟烷均能够安全用于老年患者麻醉。2组患者的苏醒时间相比差异无统计学意义，主要是因为丙泊酚和瑞芬太尼在停药后10min患者可以从麻醉中苏醒，七氟烷MAC经肺泡排除快[14]，停药后手控辅助排除快，而且术中采用BIS监测麻醉深度能够精确的预测患者麻醉镇静状态和苏醒状态。A组患者后24h 外周血炎症因子IL-6、TNF-α低于术前，差异有统计学意义。而B组患者手术前后炎症因子浓度变化差异无统计学意义，主要是由于丙泊酚具有抗炎作用能够抑制炎症因子释放，而七氟烷抑制炎症释放作用弱[15]，所以2组相比有差异。

综上，全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉均能够安全用于老年骨科手术麻醉，保证患者血流动力学平稳及安全苏醒，但全凭静脉麻醉能够更好地抑制围术期炎症，更适合于老年患者。

参 考 文 献

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