氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术隐性失血与术后膝关节功能恢复的影响

刘昊　刘宁　柴宏伟　张岩　孙晓新　张柳

[摘 要] 目的：探讨氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术隐性失血与术后膝关节功能恢复的影响。方法：我院行单侧全膝关节关节置换患者82例，随机分为实验组和对照组。手术结束后对照组予生理盐水静脉滴注；实验组予氨甲环酸1g于 250 mL 生理盐水稀释后静脉滴注。术后计算隐性失血量，行D-二聚体检查，膝关节活动度及 KSS 功能评分。结果：①与对照组比较，实验组输血量、隐性失血量均较低，输血人数较少（P<0.05）；②与术前比较，术后两组患者D-二聚体值均升高（P<0.05），实验组D-二聚体值低于对照组（P<0.05）；③与术前比较，术后患者膝关节活动度及KSS功能评分升高（P<0.05），实验组术后7d、3个月膝关节活动度和KSS功能评分均高于对照组（P<0.05）。结论：氨甲环酸可有效改善人工全膝关节置换术的隐性失血，有利于术后膝关节功能恢复，改善预后。

[关键词] 氨甲环酸；全膝关节置换术；隐性失血；功能恢复

中图分类号：R658.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-107-03

DOI：10.11876/mimt201601035

据统计，美国每年全膝关节置换术患者可达几十万[1]。我国行全膝关节置换术患者也日益增多。由于该手术需广泛剥离软组织、截骨、开通髓腔，创伤较大，术中、术后出血量均较大，许多患者需输血。据报道，单侧全膝关节置换术后输血率可达11%～67%，双侧置换输血率更高[2]。术后组织间隙外渗及积存在关节腔内血液属于隐性失血，隐性失血被认为是造成术后贫血、引发行走功能恢复障碍、延长卧床时间主要原因[3]。氨甲环酸（tranexamic acid， TXA）是一种赖氨酸合成衍生物，可阻断纤溶酶原分子赖氨酸结合位点，溶解抗纤维蛋白，达到止血目的 [4]。本研究通过对初次人工全膝关节置换术中使用氨甲环酸，观察其对隐性失血与术后膝关节功能恢复情况作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2015年2月于我院以膝骨关节炎为诊断而收入院，需行单侧全膝关节关节置换患者82例，其中男 30 例，年龄59（42～69）岁；女 52 例，年龄56（41～66）岁，随机分为实验组和对照组。膝骨关节炎诊断标准参照美国风湿协会修订膝关节骨关节炎分类标准[5]；影像检查提示膝关节中重度退变、关节间隙缩窄、软骨下骨硬化可伴有局部囊性变及骨赘。排除有凝血功能异常、贫血、出血倾向等血液系统异常；曾进行过人工全膝关节置换术患者。

1.2 方法

两组手术方法相同，麻醉后常规消毒上止血带，采用膝前正中切口，常规经髌骨内侧入路，暴露关节腔，切除增生骨赘、滑膜、内外侧半月板等，去除增生骨质，松解软组织，股骨行股骨远端截骨，胫骨侧行胫骨平台截骨。选择适合型号Gemini人工膝关节假体（Link公司，德国），平衡内外侧间隙后进行腔骨假体安装试模，关节屈伸及内外翻测试见膝关节安装稳定，松紧合适，下肢力线恢复正常，予以电刀阻断髌骨周围末梢神经，脉冲冲洗后，涂抹骨水泥固定，植入假体，再次确认膝关节活动正常，固定假体。置入引流管，缝合伤口，加压包扎，关闭气囊止血带。

对照组于手术结束时予以250mL生理盐水静脉滴注，3h后再次给予250mL生理盐水静脉滴注。实验组于手术结束时将氨甲环酸（通用名称：氨甲环酸注射液，商品名称：妥塞敏，生产企业：DAIICHI SANKYO PROPHARMA CO.LTD.，Takatsuki Plant，批准文号：H20100510，规格：10ml：1.0g/支）1g于 250mL 生理盐水稀释后静脉滴注，3h后再次给予同等剂量静脉滴注。

所有患者术后均予以利伐沙班（生产企业：拜耳医药保健有限公司，批准文号：进JX20080077，规格：10mg/片）10mg口服，1次/d，连续服用14d，并常规应用抗生素预防感染，及镇痛补液等对症治疗。14d后拆线。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 隐性失血量 采用 Massimo[6]方法计算术后隐性失血量：隐性失血量=理论失血总量-显性失血量+输血量。其中，理论失血总量使用Fujimoto E [7]提出的根据红细胞比容计算理论失血总量方法，术前血容量根据Gao等[8]提供公式计算。

1.3.2 D-二聚体检查 分别于手术前、手术后3h进行血清D-二聚体检查，采集患者静脉血4mL，酶联免疫吸附测定法（ELISA）[9]检测，所有操作均严格按照说明书进行（试剂盒采购自南京泰福瑞医疗科技有限公司）。

1.3.3 膝关节活动度及 KSS 功能评分 分别于患者手术前、术后第7d、3个月、6个月，进行膝关节活动度 （range of motion，ROM） 、美国膝关节协会（Knee Society Score，KSS） 功能评分[10]。

1.4 统计学方法

计量数据以均数±标准差（x±s）表示，以SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，所有数据比较，P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共收集患者82例，在各项基本特征数据中，两组之间均无统计学差异（P>0.05） ，如表1。

2.2 隐性失血量及D-二聚体比较

与对照组比较，实验组输血量、隐性失血量均较少，输血人数也明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），如表2。

术后两组患者D-二聚体值均较术前有明显增高，但对照组（1.41±0.49）mg/L较实验组（0.84±0.27）mg/L增高更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 膝关节活动度及KSS功能评分比较

术后，两组患者膝关节活动度及KSS功能评分均较术前明显提高，实验组术后7d、3个月膝关节活动度和KSS功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后6个月两组患者膝关节活动度和KSS功能评分差异无统计学意义（P>0.05），如表3。

3 讨论

人工全膝关节置换术是临床治疗中重度膝关节骨性关节炎主要方法之一，可以明显改善关节疼痛、纠正已变形关节力线、提高关节稳定性，最大限度恢复受损关节功能[11]。但由于其患者为中老年人，且术中出血量大，控制出血量就十分重要。

Thienpont等[12]对40个国家外伤大出血患者进行了大样本统计，得出结论氨甲环酸可有效减少患者出血量，降低患者死亡率。有研究表明[13]，在全膝关节置换术中，使用氨甲环酸可使失血量减少300～400mL、输血量减少400～700mL。Panni等[14]通过对46项研究进行meta分析，得出结论：在全膝关节置换术中，氨甲环酸可减少围手术期总失血量达408.33mL、术后出血量214.58mL，同时患者输血率和输血量均有明显下降。

氨甲环酸是一种人工合成抗纤溶类药物，是常用止血药，可通过与纤溶酶及纤溶酶原上赖氨酸结合，使其赖氨酸位点饱和，竞争性抑制纤溶酶原活化，阻断有活性纤溶酶生成；同时当其浓度较高时，还可抑制纤溶酶作用，阻止其对纤维蛋白原、纤维蛋白以及其他血浆蛋白等降解作用，起到止血效果[15]。本研究中实验组术后D-二聚体升高低于对照组可印证氨甲环酸抗纤溶作用，使纤溶酶对纤维蛋白降解作用减弱所致[16]。

在对患者术后膝关节功能恢复观察中，我们发现氨甲环酸可明显改善早期膝关节活动度、KSS功能评分。有研究认为，全膝关节置换术后积存在关节腔内血液会使伤口愈合缓慢，同时渗入周边组织间隙血液还会影响关节活动度，延缓术后关节功能恢复[17-18]。

在Chan等[19]研究中也发现，全膝关节置换术后患者患肢隐性失血会导致关节肿胀，患肢肿胀会影响患者早期功能恢复锻炼，不利于关节活动度及行走功能恢复。同时，隐性失血量增大会加重患者术后恢复初期贫血状态，造成卧床时间延长，影响行走功能恢复。因此我们认为，应用氨甲环酸，可通过减少术后输血及隐性失血，改善因失血给患者带来术后膝关节功能恢复的不良影响。

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