腹主动脉瘤腔内治疗与开放手术效果比较

余培

[摘 要] 目的：比较腹主动脉瘤腔内治疗与开腹手术效果。方法：择期在我院拟行腹主动脉瘤手术治疗患者130例，A组60例行腔内隔绝术，B组70例行外周开放手术。回顾患者的住院资料，比较两组患者术前情况、术中、术后以及术后随访情况并进行分析。结果：两组患者术前一般情况相比差异无统计学意义，具有可比性；围术期手术时间、术中出血量、术后住院天数、ICU住院时间相比A组明显低于B组，差异有统计学意义，术后随访近期两组患者心功能障碍、肺部并发症、肾功能障碍发生率相比差异无统计学意义，但A组患者近期总并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义；两组患者术后6个月率比较差异无统计学意义。结论：与传统手术相比，血管腔内修复手术创伤更小，手术时间更短，术中出血量更少，术后住院天数更短，术后短期并发症发生率更低，但中期死亡率无明显差异。

[关键词] 腹主动脉瘤；腔内修复术；开放手术

中图分类号：R656 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-093-03

DOI：10.11876/mimt201601030

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm， AAA）是血管外科常见严重疾病，发病率较高，常见于老年男性患者，瘤体破裂是此类患者的主要风险，一旦发生破裂，病死率可高达94%以上[1]。目前，腹主动脉瘤主要有两种外科治疗途径：传统开放手术和腔内修复手术，本文探讨这两种手术方式的治疗效果，为腹主动脉瘤治疗方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2013年1月至2015年6月拟在我院手术治疗腹主动脉瘤的130例患者资料，所有患者均行腹主动脉CTA检查，根据瘤体、瘤颈长度、宽度，是否累及髂总动脉选择手术方式。A组患者60例，年龄57～75岁，男30例，女30例，其中47例患者腹部可以触及搏动性包块，瘤体直径（61.2±7.5）mm，行腔内隔绝术；B组70例，年龄54～71岁，男34例，女36例，其中54例患者腹部可以触及搏动性包块，瘤体直径（59.8±5.6）mm，行外周开放手术。排除假性动脉瘤、动脉瘤破裂、动脉瘤瘤颈过短（<1.0cm）、成角过大等因素而不能施行手术患者。

1.2 治疗方法

所有患者术前完善心电图、心脏彩超、胸片、肝肾功能电解质、凝血功能等检查，常规禁食禁饮，术前备皮留置导尿管，两组均在全麻下手术。血管腔内治疗：A组患者全麻后常规消毒铺巾，于一侧腹股沟处做一5cm纵向切口，暴露股动脉，放置阻断带，切开股动脉，静脉给予肝素后向股动脉中置入5F标记猪尾导管至12胸椎水平行辅助动脉造影，准确标记肾动脉开口、腹主动脉分叉以及髂动脉分叉处位置。测量瘤颈长度和直径、瘤颈成角、瘤体最大长度和直径、双侧颈动脉情况以及肾动脉至髂动脉分叉处实际长度，确定腔内修补术可行性以及腹主动脉支架位置。选择合适覆膜支架小心导入并送至肾动脉开口下缘处释放，造影观察瘤体是否封闭、有无内漏以及双侧髂动脉供血情况，选用低压球囊适当扩张支架上下两端，在确定没有内漏等情况发生后拔管导管，缝合股动脉及切开并加压包扎。传统开放手术：B组患者全身麻醉后常规消毒铺巾，沿腹正中线绕脐作一纵向切口，纵行切开动脉瘤前方后腹膜，游离并充分暴露腹主动脉，静脉全身肝素化后在肾动脉开口下阻断近端腹主动脉瘤并阻断瘤体下方正常部位腹主动脉或阻断双侧髂动脉，纵行切开动脉瘤，取出其中附壁血栓，选择内径合适人工血管置换病变血管，将近端腹主动脉及远端腹主动脉分别和人工血管两端吻合，恢复血流，观察吻合口处有无漏血，将动脉瘤囊壁缝合包裹置入人工血管，缝合后腹膜后关腹。两组患者围术期密切关注生命体征变化，术毕检查双下肢活动情况。

1.3 观察指标

回顾两组患者病历资料，统计两组患者一般情况（年龄、性别比、吸烟、饮酒、高血压、术前腹部症状、瘤体直径、是否外伤及白塞病），手术时间、术中出血量、术后住院天数、ICU住院时间及术后30d并发症（心功能障碍、肺部并发症、肾功能障碍）发生率以及术后6个月死亡例数。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者一般情况（年龄、性别比、吸烟、饮酒、高血压、术前腹部症状、瘤体直径、是否外伤及白塞病）相比差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性（见表1）。

2.2 两组患者术中、术后相关指标比较

A组患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、ICU住院时间均低于B组，差异有统计学意义，P<0.05，两组患者术后随访6个月死亡例数相比，差异无统计学意义（见表2）。

2.3 两组患者术后近期并发症比较

两组患者术后30d内心功能障碍、肺部并发症、肾功能障碍发生率相比差异无统计学意义，但总并发症相比A组明显低于B组，差异有统计学意义，P<0.05，见表3。

3 讨论

腹主动脉瘤多发生于同时伴有动脉粥样硬化老年患者[2]，肾动脉水平以下患者大约95%[3-4]。随着CT、DAS等影像技术发展，腹主动脉瘤诊断并不困难，但由于腹主动脉瘤病情进展迅速且呈进行性发展，一旦血压增高随时都会发生瘤体破裂，早期诊断早期治疗尤为重要。

瘤体直径大于5cm或直径小于5cm但每6个月直径增长超过0.5cm患者，瘤体内附壁血栓，发生感染出现腰背痛，有动脉瘤破裂倾向患者以及腹主动脉瘤并发主动脉肠瘘及腔静脉瘘患者应行手术治疗[5-7]。伴有全身重大脏器功能不全无法耐受麻醉手术患者，全身严重感染患者或者伴有恶性肿瘤等生存期在2年以内患者则为禁忌手术[8-9]。

随着血管外科技术发展和血管外科医生的努力，开放性手术死亡率已经降低到5%以下，随着介入手术技术及介入手术材料更新和发展，腔内治疗成为腹主动脉瘤主要治疗方法。根据是否累及髂动脉可以选择不同治疗支架，累计髂动脉患者可以选择覆膜治疗，未受累患者可以选择分叉型支架[10-12]。在本研究中A组患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、ICU住院时间均低于B组，差异有统计学意义，表明腔内治疗比开放手术治疗创伤更小、术后恢复更快。创伤或白塞氏并引起假性动脉瘤临床上并不多见，但动脉瘤发生破裂风险极大[13]。本研究中4名假性动脉瘤患者均采用了腔内治疗并获得了成功治疗。外伤假性动脉瘤采用腔内治疗，可以选用覆膜支架快速安全封闭动脉瘤，及时避免难控制大出血发生从而在最短时间内挽救患者生命。白塞氏假性动脉瘤采用腔内治疗也可以避免分离动脉瘤和其周围组织粘连时出血发生并能减少术后并发症及复发危险[14]。

本研究显示腔内治疗具有更好近期临床效果，两组患者术后30d内总并发症发生率相比差异有统计学意义，这主要是由于开放式手术术中需要清楚暴露术野而导致创伤游离面增大，围术期出血量大，血流动力学波动相对较大，进行手术老年患者常伴有心脏、肺部、肾脏等基础疾病[15]，因此，在术后极易引起心功能障碍、肺部感染等并发症。腔内治疗经两侧股动脉进行，创面小，出血量小，手术时间短，对肺部、肝肾及心脏功能影响更小。两组患者术后6个月治疗效果相似，表明两种治疗方式具有相同中期治疗效果，这可能和患者出院后遵医嘱休息、避免剧烈运动，低盐低脂饮食保持大便通畅，避免增加腹压各种因素，规律服用降压药物并定期复查有关。

综上所述，传统手术及血管腔内修复手术均可以用于治疗腹主动脉瘤，但血管腔内修复手术创伤更小，手术时间更短，术中出血量更少，术后住院天数更短，术后短期并发症发生率更低，而中期死亡率无明显差异。

参 考 文 献

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