前列腺穿刺活检标本中泡沫样腺癌的临床病理和免疫组化研究

钱立勇，徐勇飞，邓 涛

前列腺穿刺活检标本中泡沫样腺癌的临床病理和免疫组化研究

钱立勇，徐勇飞，邓 涛

目的 观察前列腺穿刺活检标本中泡沫样腺癌的临床病理学特点以及免疫组化染色表达特征。方法 回顾性分析4例穿刺活检标本中经病理确诊的前列腺泡沫样腺癌的临床特征、组织形态学特征、免疫组化表达谱及随访预后信息。结果 4例患者发病年龄71～77岁（平均73.7岁）；术前血清PSA浓度为47.9～102.8 ng/ml（平均54.8 ng/ml）；组织学上肿瘤表现为大的泡沫样胞浆的腺体，瘤细胞核小而固缩，核浆比例低，核仁不明显；穿刺活检标本中泡沫样腺癌的比例从40%～100%（平均60%）；2例出现周围神经累犯，1例可见局灶的脂肪组织侵犯；免疫组化染色：4例均弥漫表达PSA和雄激素受体（AR），3例（75%）肿瘤弥漫表达p504s，所有肿瘤均不表达基底细胞标志物p63和ck34be12；3例患者具有随访资料，随访时间17～68个月（平均34.2个月），1例肿瘤术后出现PSA生化复发，其余肿瘤均未见复发和转移。结论 前列腺泡沫样腺癌罕见，在穿刺活检标本中容易与其他具有泡沫样外观的良性或非前列腺来源的病变混淆，仔细的形态学分析结合免疫组化染色可帮助其诊断和鉴别诊断。

前列腺；泡沫样腺癌；病理；免疫组化；诊断

随着影像学诊断技术的提升，血清前列腺特异性抗原（PSA）筛查的广泛应用以及粗针穿刺活检的普遍开展，前列腺癌的发病率和检测率逐日上升。在日常病理诊断实践中，普通型腺泡性腺癌是最常见的前列腺癌亚型，组织学上诊断前列腺癌最特征性的表现是观察肿瘤细胞大而明显的嗜酸性核仁。众所周知，前列腺癌的组织形态分类具有明显的异质性，并不是所有前列腺癌均表现为大而明显的核仁。在2004年版的世界卫生组织（WHO）分类中，前列腺癌少见的组织学亚型包括萎缩性癌、假增生性癌、透明细胞样癌及泡沫样腺癌等[1]，这些少见的肿瘤类型在常规病理诊断中可能造成明显的鉴别诊断混淆，特别是在穿刺活检标本中更是如此。因此，本文回顾性分析4例前列腺穿刺活检标本中泡沫样腺癌的临床病理特征，着重强调其诊断和鉴别诊断要点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年1月至2013年 6月浙江省舟山医院病理诊断中心收治的穿刺活检标本中的前列腺泡沫样腺癌4例，所有病例均重新回顾HE和免疫组化染色切片，依据 2004年WHO泌尿男性生殖系统肿瘤病理学分类诊断标准而确诊[1]。

1.2 方法 标本经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 m切片，HE染色。复习所有病例的临床病理资料，记录临床数据（包括临床表现、年龄、术前PSA水平等）。镜下主要观察肿瘤占穿刺活检标本中的比例、Gleason分级和评分、与普通型腺癌的关系、瘤细胞胞浆和细胞核的特点、间质特征及有无神经侵犯、脉管侵犯、前列腺外扩散等。免疫组化染色采用EnVision两步法，PSA、P504s、CD68、P63及CK34be12等一抗以及二抗，DAB显色剂为北京中杉金桥公司产品；AR、S100为福州迈新公司产品。在免疫染色过程中均进行阳性和阴性对照，免疫组化染色依据是否存在染色信号而判断为阴性或阳性。随访采用电话询问或信件随访，随访时间从初次手术确诊至2015年12月。

2 结果

2.1 临床特征 4例患者均为老年男性，年龄71～77岁，中位年龄73.7岁。2例患者表现为尿频，1例表现为尿不畅，1例为胆结石查体偶然发现；术前血清学检查PSA浓度为47.9～102.8ng/ml，平均54.8 ng/ml。直肠指诊2例表现为不规则结节状肿大。术前均考虑为前列腺癌，行穿刺活检，活检针数从6～10不等。

2.2 镜下表现 4例肿瘤组织学上均表现大小及形状不规则或腺腔结构不完整的腺体结构，浸润于良性前列腺腺体之间，瘤细胞胞浆丰富，浅染呈泡沫状；瘤细胞核小，核浆比例低核呈固缩状，异型性不明显，核形不规则，未见明显核仁（封四彩图6）。穿刺活检标本中泡沫样腺癌的比例从60%～100%，平均80%，1例（25%）为纯的泡沫样腺癌，3例（75%）混合有普通的前列腺腺泡性腺癌（封四彩图7）。2例累及2/6组织条，1例累及3/8组织条，1例累及2/10组织条。泡沫样腺癌的Gleason评分：1例为Gleason3+3=6（封四彩图 8），2例为Gleason3+4=7，1例为Gleason4+4=8（封四彩图9）；3例混有普通型前列腺腺癌的Gleason评分1例为Gleason3+3=6，2例为Gleason3+4=7。2例出现周围神经累犯（封四彩图10），1例可见局灶的周围脂肪组织侵犯（前列腺外扩散）。4例肿瘤均未见脉管内侵犯。背景前列腺部分表现为增生性改变，部分为萎缩性改变，偶见少量炎症细胞浸润。

2.3 免疫组化染色结果 4例肿瘤均弥漫表达PSA和AR，3例肿瘤表达P504s（封四彩图11），其余标志物包括CD68、CD163、S100、P63及CK34be12等均为阴性，背景中良性前列腺腺体的基底细胞表达P63，CK34be12可作为阳性对照。

2.4 随访结果 3例患者具有随访资料，均在外院行前列腺根治切除术，术后病理报告和TNM分期未知，术后均未接受进一步的治疗，随访时间17个月至68个月（平均34.2个月），1例肿瘤术后出现PSA生化复发，其余2例肿瘤均未见复发和转移。

3 讨论

前列腺泡沫样腺癌罕见，在穿刺活检标本中发生率不到2%[1]。大多数泡沫样腺癌与普通型前列腺癌并存，仅少数为纯的泡沫样癌。本组3例混有普通型腺癌，1例为纯的，与文献报道的基本一致。前列腺泡沫样腺癌的发病年龄和术前血清PSA浓度与非泡沫样腺癌的普通型腺癌并无明显的区别。

组织学上，前列腺泡沫样腺癌特征性的表现为肿瘤性腺体具有丰富而浅染的泡沫样或黄色瘤样胞浆，其内充满蜡质样的细小颗粒。瘤细胞的核与普通的腺泡性腺癌不同，后者常见大而显著的嗜酸性核仁，而泡沫样腺癌的核通常是固缩的，染色质纹理深，缺乏明显的核仁，在细胞构成上类似于组织细胞或黄色瘤样细胞，因此在实践诊断中容易造成混淆。Hudson等[2]的研究证据表明泡沫样腺癌的Gleason评分最常见的为7（约60%），其次为6（约30%），其余为8 ～10（约10%），本文4例肿瘤中1例为Gleason3+3=6，2例为Gleason3+4=7，1例为Gleason4+4=8，结论与文献基本一致。尽管大多数的泡沫样腺癌的组织学分级处于中级别，但Zhao等[3]最近报道了55例具有高级别特征的泡沫样腺癌，其中 Gleason评分7分以上的肿瘤中52%可见局灶的显著的核仁，33%的肿瘤可见促结缔组织增生性反应，这表明高级别泡沫样腺癌与普通型腺泡性腺癌一样具有可诊断的核和间质特征。免疫表型方面，泡沫样腺癌与普通型腺癌相似，90%以上的肿瘤弥漫表达P504s，不表达基底细胞标志物。分子遗传学特征方面，29%的泡沫样腺癌具有TMPRSS2-ERG前列腺癌特征性的融合基因，42%的肿瘤免疫组化表达ERG蛋白[4]。

鉴别诊断方面，前列腺泡沫样腺癌组织学上存在明显的异质性，可从低级别肿瘤到高级别肿瘤不等，且缺乏普通型腺泡性腺癌特征性的核特征，因此，在穿刺活检和经尿道切除标本中可明显造成鉴别诊断混淆。（1）前列腺黄色瘤/黄色肉芽肿，罕见，病变内弥漫分布的为黄瘤样组织细胞，缺乏腺腔形成结构，背景内可见较多量的急慢性炎细胞或淋巴细胞浸润，常见吞噬含铁血黄素，细胞弥漫表达CD68、CD163，不表达角蛋白、PSA和P504s。（2）前列腺透明细胞筛状增生，通常出现在前列腺增生的背景中，增生性腺体具有浅染的透明胞浆，形成膨胀性的筛状结节，免疫组化染色不表达P504s，病变周围存在基底细胞围绕。（3）前列腺颗粒细胞瘤，瘤细胞胞浆丰富颗粒状，核小而不规则，容易与高级别泡沫样腺癌混淆，与泡沫样腺癌不同，颗粒细胞瘤弥漫表达 S100和 CD68，不表达 PSA和P504s。（4）转移性肾透明细胞癌，肿瘤细胞呈实性腺泡状生长，间质可见丰富的血窦和出血，瘤细胞弥漫表达PAX8、CD10，而不表达PSA和AR。

预后方面，前列腺泡沫样腺癌与普通的腺泡性腺癌相似，主要取决于肿瘤的TNM分期。前列腺泡沫样腺癌罕见，组织学和分级上存在明显的异质性，在穿刺活检标本中容易与其它具有泡沫样外观的良性或非前列腺来源的病变混淆，仔细的形态学分析结合免疫组化染色可帮助其诊断和鉴别诊断。

[1]Eble JN, Souter G, Epstein JI, et al. World Health Organization classification of tumors[M]. IARC Press Lyon, 2004:159-215.

[2]Hudson J, Cao D, Vollmer R, et al. Foamy gland adenocarcinoma of the prostate: in-ccidence, Gleason grade, and early clinical outcome[J]. Hum Pathol, 2012,43:974-979.

[3]Zhao J, Epstein JI. High grade foamy gland prostatic adenocarcinoma on biopsy or transurethral resction[J]. Am J Surg Pathol, 2009,33:583-590.

[4]Warrick JI, Humphrey PA. Foamy gland carcinoma of the prostate in needle biopsy: Incidence, Gleason grade, and comparative a-methylacyl-CoA racemase vs. ERG expression[J]. Am J Surg Pathol, 2013,37: 1709-1714.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.060

R365

A

1671-0800(2016)06-0808-03

2015-12-25

（本文编辑：陈志翔）

316000浙江省舟山，舟山医院

钱立勇，Email：qianliyong 2014@126.com