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超普疝修补装置在腹股沟疝修补术中的应用

2016-02-20许海林韩业红李建田彭俊文

现代实用医学 2016年6期
关键词:网片耻骨精索

许海林,韩业红,李建田,彭俊文

超普疝修补装置在腹股沟疝修补术中的应用

许海林,韩业红,李建田,彭俊文

目的 探讨超普疝修补装置(UHS)在腹股沟疝无张力修补术中的应用体会。方法 回顾性分析92例采用UHS行腹股沟疝无张力修补术的患者的临床资料。结果 所有患者手术均取得成功,无围术期死亡。患者术后无慢性疼痛、无阴囊水肿、皮下淤血、切口感染及无复发。结论 UHS具有足够抗张强度,能完全覆盖耻骨肌孔,加强腹横筋膜,有效防止复发,且残留异物少,腹壁顺应性好,舒适度高,是一种安全有效的无张力修补方法。

腹股沟疝;超普疝修补装置:无张力修补术

腹股沟疝是普外科常见病,手术是唯一确切有效的治愈方法。目前无张力疝修补术已基本替代传统的疝修补术,从而使其复发率大大降低。选择理想的补片材料将是以后腹股沟疝领域的研究重点。本文回顾性总结超普疝修补装置(UHS)用于无张力疝修补术的临床价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省建德市第一人民医院2014年1—12月期间收治腹股沟疝患者92例,均为男性;年龄32 ~78岁,平均59岁;其中斜疝63例,直疝29例;单侧80例,双侧12例;85例为初发,7例为复发疝;合并糖尿病者8例,血糖控制稳定;冠心病者5例;高血压病9例,慢性支气管炎4例。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉和全麻。麻醉后自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方1.5~2.0 cm处向耻骨结节作一3.0~5.0 cm斜行切口。切开腹外斜肌腱膜稍作分离,注意保护髂腹股沟神经与髂腹下神经;游离精索,完全显露内环及其上方。斜疝在内环处切开腹横筋膜,直疝在分离腹膜前间隙时将疝囊分离,进而分离腹横筋膜与腹膜,找到并充分游离疝囊直至疝囊颈,循疝囊显露腹膜外脂肪,达到腹膜前间隙;小疝囊无需横断,大的疝囊横断后用3-0 Prolene线关闭,远端部分切除或者不作处理;提起切开的腹横筋膜,找到腹壁下动脉,并在其下方分离,从腹横筋膜深面,创建足够大的腹膜前间隙,内侧达耻骨联合后方,下缘达Cooper韧带下,外侧达耻骨束处,上达联合腱上4~5 cm处;下片在腹壁下动脉后侧平整放置入腹膜前间隙,覆盖整个“耻骨肌孔”[1],3/5位于腹股沟韧带以上,2/5位于腹股沟韧带以下并覆盖于髂血管表面。上片平铺于腹股沟管后壁,游离精索。在补片上片靠近内环处剪一豁口,精索从起通过,缝合豁口,补片置于精索下方。缝合固定于耻骨结节,联合肌腱,腹股沟韧带[2]。

2 结果

本组患者单侧手术时间 40~ 60 min,平均48 min,围手术期无死亡病例。全组患者术后疼痛轻微,术中常规放置导尿管,术后24 h拔除,术中术后未预防使用抗生素,切口给予沙袋压迫,术后无切口血肿、感染;术后6 h即可进食流质饮食,术后第2天可下床活动,术后不需拆线,3~5 d给予出院,全组患者术后随访满意。手术切口无慢性疼痛,硬结以及异物感,未见复发以及异物排斥、感染及睾丸萎缩等后遗症。

3 讨论

自1986年Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念,随着材料学的迅猛发展,疝外科医师愈来愈重视人工网片的植入对人体产生的影响[3]。因此人们正在试图寻找一种在能有效修补腹股沟管后壁的基础上,且能更少地引起瘢痕组织形成、提高患者术后舒适度及生活质量的网片。

3.1 UHS结构及特点 UHS由三个部分组成:(1)下层片:下层网片有一层完全可吸收的未染色的单乔成分组成的可吸收膜(84 d可被吸收),用于腹膜前间隙修补腹股沟管后壁,完全覆盖耻骨肌孔区域。(2)联接柱:连接上下网片,增加装置的稳定性,降低移位风险。(3)上层片:50%的未染色的可吸收单乔纤丝(84 d吸收)和50%未染色的不可吸收的普理灵纤丝构成的。其主要特点是:(1)下层补片增加了近等量的单乔可吸收成分,永久性植入体内的异物较传统补片减少50%,术后患者舒适度更好。(2)网片质量更轻,且下片增加了一层可吸收薄膜,具有一定的刚性更利于在腹膜前展开,方便操作。(3)网丝更细,网孔更大,有利于组织长入,且较以前的重量型补片更利于改善腹壁顺应性。(4)轻量型网片抗张强度高,降低术后复发风险。(5)轻量型网片异物反应,炎症反应更轻,可以减少患者术后疼痛及其他一些感觉不适等症状[4]。

3.2 UHS应用解剖学基础 解剖学研究表明,腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷,腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因,所有的腹股沟疝都是由于耻骨肌孔的腹横筋膜薄弱引起[5]。耻骨肌孔是一个位于下腹壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔,其下界为上耻骨支骨膜,上界为腹外斜肌和腹横肌,内侧是腹直肌,外侧是髂腰肌。它包含了传统解剖意义上的腹股沟管,直疝三角及股环,正是此区的薄弱和缺陷导致了腹股沟疝的发生,对耻骨肌孔(腹横筋膜)的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[5-6]。UHS克服了平片及网塞无法覆盖耻骨肌孔区域的弱点,其下层片能在腹膜前间隙全面完整地覆盖、加强耻骨肌孔区域,从解剖学意义上解决了无张力平片或网塞修补术后复发的可能,同时也防止了此区其他类型疝(如股疝等)的发生。UHS的联接柱对疝环进行了充填式修补,上层片也在腹横筋膜前面加强了腹股沟后壁,使修补更加可靠。

3.3 体会 (1)游离第一间隙以容纳上片。分离范围:外侧显露腹股沟韧带,内侧显露腹直肌外侧缘,下方须将精索与耻骨结节分离并超越耻骨结节1~2 cm,上方显露腹横肌腱弓并超过内环水平2cm。术中一定要保护髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经,尽量勿牵拉、结扎或缝扎。放置补片需防止补片卡压神经,避免术后疼痛。(2)腹膜前间隙的游离。运用颈-肩技术和钝性分离能游离足够大腹膜前间隙是本次手术操作的关键[7-8],间隙游离要充分,足够大,足以容纳补片,否则补片不能展平,无法有效覆盖耻骨肌孔区,是导致术后复发的原因。(3)置入网片并展平下片。放置UHS下片时,可通过手指抚平使补片外侧紧贴腹膜深入盆腔,或通过改变体位利用腹腔内压力展开补片,不强求完全铺平,以防因细小腹膜破口导致腹内脏器的损伤,发生严重并发症。下片还一定要尽可能覆盖易产生腹股沟疝的潜在腹壁薄弱区域,防止术后复发疝的出现。补片联接柱置于疝环内,内环直径超过3 cm时,应通过腹横筋膜与髂耻束缝合修补内环,以防止下层补片在腹内压增高时经其外突而导致疝复发。(4)缝合固定上片。UHS上片较PHS大,将其在腹外斜肌膜下间隙展平时,如精索较短小且腹股沟管短窄的话,不能完全展平,此时可自适当修剪,但上缘需超过腹横肌弓状下缘,下缘超过耻骨结节2 cm,上层补片剪开一豁口使得精索从此通过,以可吸收线缝合,不要出现皱折或过度狭小,避免精索及精索静脉受压和打折,影响精索静脉血运导致睾丸萎缩坏死。上层补片两边分别固定于耻骨结节,联合肌腱,腹股沟韧带[9]。

总之,UHS补片是一种预成型的轻量型大网孔补片,手术操作方法简单,术后患者舒适度较高,近期效果满意,是目前较理想的疝修补材料。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.019

R656.2+1

A

1671-0800(2016)06-0735-03

2015-08-16

(本文编辑:吴迪汉)

311600浙江省建德,浙江大学医学院附属第二医院建德分院

韩 业 红,Email:han.yehong@163.com

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