指固有动脉及掌背动脉穿支逆行皮瓣接力修复指端皮肤软组织缺损效果分析

尤加省，李宏烨，刘 超，杨 杰

指固有动脉及掌背动脉穿支逆行皮瓣接力修复指端皮肤软组织缺损效果分析

尤加省，李宏烨，刘 超，杨 杰

目的 探讨手部指固有动脉及掌背动脉穿支逆行皮瓣接力修复指端皮肤软组织缺损的效果。方法 15例（15指）指端皮肤软组织缺损的患者，采用指侧方带神经的指固有动脉穿支皮瓣逆行修复，供区用掌背动脉穿支皮瓣逆行修复，观察其疗效。结果 本组15例患者术后30个皮瓣均成活，2例指固有动脉穿支皮瓣出现边缘发黑，换药后愈合。术后随访3～15个月，手功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优12例，良3例。结论 指固有动脉及掌背动脉穿支逆行皮瓣接力修复指端皮肤软组织缺损疗效满意，同时改善了第一皮瓣供区的外形及功能，值得推广。

外科皮瓣；指固有动脉；指损伤

手指远端皮肤软组织缺损多因锐器伤、机器轧伤所致，常伴有肌腱甚至骨组织外露。由于指端富含触觉小体，是手部最敏感最精细的部位，指端皮肤软组织缺损尤其是掌侧功能区的缺损，对修复的要求较高。指根部指固有动脉逆行岛状皮瓣血运可靠，可带入指神经背侧支，是修复指端缺损较为经典的方法[1-2]；但其皮瓣供区通常需要植皮，术后遗留外形凹陷，且瘢痕挛缩影响指蹼外展[3]。笔者设计带神经的指固有动脉穿支皮瓣和掌背动脉穿支皮瓣，分别修复指端缺损区及供瓣区，取得了满意的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年6月至2015年9月浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区收治的手指远端皮肤软组织缺损患者15例（15指），其中男11例，女4例；年龄21～56岁，中位年龄36岁。损伤原因为机器压轧伤9例，锐器伤2例。伤指为食指8例，中指5例，环指2例；缺损面积为1.3cm×1.6cm～

2.2 cm×3.5 cm，9例伴有肌腱外露，3例伴有骨外露。6例创面污染较轻者急诊手术，余均为择期手术；切取的指固有动脉穿支皮瓣大小为1.4 cm×1.8 cm～2.5 cm×3.6 cm，掌背动脉穿支皮瓣大小为1.5 cm×1.8 cm～2.8 cm×4.0 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 创面准备 患者取仰卧位，外展患肢，臂丛神经阻滞麻醉生效后，上气压止血带，先行指端缺损创面清创，去除坏死组织，修剪伤口皮缘，挫平骨折端，分离并标记指固有动脉及指固有神经断端。反复用0.3%稀释碘伏、过氧化氢及0.9%氯化钠注射液冲洗创面。

1.2.2 皮瓣设计 设计指固有动脉背侧支皮瓣，首先使用超声多普勒确定患指两侧的指固有动脉通畅，在手指桡侧（示指为尺侧）近节侧方靠近指蹼区设计岛状皮瓣。旋转点：根据创面位置设计蒂部，旋转点不过远侧指间关节；轴线：自蒂部至固有动脉背侧支的发出点，再由此点沿背侧支走行方向为皮瓣轴线。面：根据指端缺损面积及形状设计皮瓣，皮瓣应较受区面积大10%。设计掌背动脉穿支皮瓣，旋转点：掌背动脉与指蹼动脉交汇处；轴线：掌背动脉的体表走行线，第1掌背动脉为示指近节指骨基地部桡侧与第2掌骨桡侧连线；第2～4掌背动脉为各指指蹼缘中点向手背的垂直线。面：在轴线两侧1.5～2 cm，近可达腕背横纹，远可至指蹼缘。

1.2.3 皮瓣切取 根据术前设计线切开皮肤，暴露一侧指固有动脉全长及指背穿支，注意避免损伤动脉，切断指固有动脉近端，切断带入皮瓣内的指神经背侧支近备用，皮瓣蒂部游离至旋转点，切取皮瓣逆行旋转明道转移修复手指末端缺损创面，显微镜下以9个0线吻合指神经及其背侧支，5个0线间断缝合皮瓣。按照皮瓣设计线切开掌背动脉皮瓣蒂部皮肤、皮下组织，牵拉皮缘暴露掌背动脉，在深筋膜与伸肌腱周围组织和骨肌膜之间钝性分离，保留血管蒂周围0.5～1.0 cm宽深筋膜组织，将皮瓣于指蹼动脉与掌背动脉汇合处旋转，经皮下隧道转移覆盖第一皮瓣供区，隧道两边容纳倒转的血管蒂，第二皮瓣供区直接缝合。

1.3 术后处理 常规抗感染、抗血管痉挛及活血止痛等治疗。严密观察皮瓣血运情况。术后12～15d拆除缝线并指导患者进行手指屈伸功能锻炼及手指触摸感觉训练。

2 结果

本组15例患者术后30个皮瓣均成活，2例指固有动脉穿支皮瓣出现边缘发黑，换药后愈合。术后均获得随访，随访时间3～15个月，平均10个月，皮瓣外观、质地良好，伤指无疼痛，指端皮瓣静止两点分辨觉7～8mm，掌背动脉穿支皮瓣两点静止分辨觉为8～10mm。手功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优12例，良3例。第1皮瓣供区无凹陷、无瘢痕挛缩、外形隐蔽，指蹼最大外展35°，与健侧指蹼外展相似。

3 讨论

临床上修复复杂指端皮肤软组织缺损的方法较多，如游离踇趾腓侧皮瓣，虽术后感觉恢复良好，但其操作复杂，风险较高；有采用邻指指动脉岛状皮瓣修复，术后皮瓣切取方便，质地优良，但术后早期不能进行功能锻炼，易造成手指功能障碍，且需二次手术，治疗周期较长[5]。V-Y推进皮瓣仅用于残端小面积创面，适应证较窄。同指皮瓣为目前修复指端缺损的常用方法。在同指皮瓣中，带神经的指固有动脉穿支皮瓣切取简单，血运可靠，是修复指端创面的较好皮瓣[6-7]。此皮瓣具有以下优点：（1）皮瓣含指固有动脉穿支，血运丰富，抗感染能力强；（2）皮瓣可带入指神经背侧支，感觉及功能恢复较好[8]；（3）皮瓣供受区在同一手指，不影响其他手指，患者接受程度高。但此皮瓣同时也存在以下缺点：（1）皮瓣切取后供区经常无法直接缝合，需自体皮片移植，植皮创面愈合时间久、植皮区凹陷或瘢痕挛缩，影响外观及指蹼外展功能，从而限制了其临床应用；（2）部分患者因在手术切取皮瓣过程中损伤了指神经，导致手指植皮区出现皮肤感觉异常及疼痛等不适。

为了避免皮瓣供区凹陷及瘢痕挛缩等问题，国内学者在接力皮瓣修复创面方面作了许多探索及尝试。刘毅等[9]于2003年首次提出足背动脉逆行岛状皮瓣修复足远端皮肤缺损，选择小腿逆行岛状皮瓣接力修复足部皮瓣供区；周晓等[10-11]应用鼻咽窝穿支V-Y接力皮瓣修复拇指指背动脉皮瓣供区，应用指动脉皮穿支蒂接力皮瓣修复指端皮肤软组织缺损，均取得了良好的临床疗效，并提出接力皮瓣修复供区须满足两个基本条件：（1）接力皮瓣切取简单，手术时间短，且血供可靠、皮瓣成活率高；（2）接力皮瓣供区创面能直接缝合，避免再次植皮。笔者参考掌背动脉穿支的解剖特点，利用掌背动脉穿支皮瓣逆行修复第一皮瓣供区。掌背动脉共4条，位于第1～5掌骨间，在指蹼处与掌侧总动脉及其分支之间有恒定的吻合穿支相连，且有2条伴行静脉，可保证皮瓣的血供和静脉回流[12]。掌背动脉皮穿支呈区域性分布，皮瓣覆盖范围广，供瓣区宽度＜2.5cm，可直接缝合，且不牺牲主干血管，不需要切开伸肌腱，对皮瓣供区无明显损害。手背皮瓣质地好，与受区皮肤基本一致，不臃肿，有感觉，可改善供区的外观及功能。本组患者术后随访观察，皮瓣外观、质地良好，皮肤感觉恢复优良；第1供瓣区无皮肤凹陷及瘢痕挛缩，不影响指蹼外展；第2供瓣区直接缝合，遗留线性瘢痕，临床疗效满意。

结合文献与笔者体会，笔者认为该术式的注意事项有：（1）术前需设计好皮瓣大小、皮瓣蒂部的旋转点，标记好血管及神经走行；掌背皮瓣面积应大于第一供区面积，以减少术后植皮挛缩，保证指蹼外展及掌指关节屈曲功能；（2）指固有动脉岛状皮瓣切取过程中应采用锯齿状切口，精细锐性分离，周边尽量少带脂肪组织，以免其覆盖指端创面后外观臃肿；因指固有神经背侧支跨越血管蒂，注意保护此神经；（3）为防止血管蒂受压，指固有动脉穿支皮瓣尽量采用开放隧道转移，而掌背动脉穿支皮瓣可以采取隧道转移，但需保持隧道内宽松。皮瓣蒂部旋转时避免张力过大，皮瓣缝合应松弛；（4）术中注意及时补充血容量，切取皮瓣通血时尽量维持血压稍高于平时基础血压；必要时用温盐水或罂粟碱外敷、升高室温等解痉处理；（5）皮瓣下方可放置皮片引流，放置皮瓣下积血导致静脉危象。

参考文献：

[1]陈建生,方建根,王星华.指动脉逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志, 2007,23(4):229-230.

[2]史安兰,陈宏.岛状皮瓣修复手指末节指腹缺损42例[J].现代实用医学,2001,13(4):197.

[3]邱勋永,柴益民,林崇正,等.掌指动脉指蹼穿支蒂手背皮神经营养血管逆行皮瓣的应用[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):356-357.

[4]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准 [J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

[5]汪扬,侯桥,申丰,等.邻指指动脉岛状皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床观察[J].现代实用医学,2015,27(9):1179-1180.

[6]孙涛,魏鹏,周丹亚,等.缝合神经的指固有动脉背支血管链皮瓣修复指远端皮肤缺损[J].中华手外科杂志,2011,27(2):84-86.

[7]Yazar M, Aydin A, Kurt YS, et al. Sensory recovery of the reverse homodigital island flap in fingertip reconstruction: a review of 66 cases[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2010,44(5):345-351.

[8]魏鹏,黄剑,陈宏.带指背神经或(和)指固有神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹皮肤缺损[J].现代实用医学, 2004,16(10):587-588.

[9]刘毅,张诚,蔡黔,等.接力皮瓣修复足部远端皮肤缺损[J].中国综合临床,2003,19(5):469.

[10]周晓,芮永军,薛明宇,等.鼻咽窝穿支V-Y接力皮瓣修复拇指指背动脉皮瓣供区[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(7):923-924.

[11]周晓,薛明宇,许亚军,等.以指动脉皮穿支蒂接力皮瓣修复指端皮肤软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2015,31(6):422-425.

[12]魏在荣,郑和平,王达利.手足部皮瓣的解剖与临床应用[M].天津:天津科技出版社,2012:192-268.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.010

R622

A

1671-0800(2016)06-0721-03

2016-03-12

（本文编辑：钟美春）

310018杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区

尤加省，Email：jiaxingyou@126.com