脊柱结核的外科治疗进展

2016-02-20王锡阳罗承科

现代实用医学 2016年6期

肖骁，王锡阳，罗承科

脊柱结核的外科治疗进展

肖骁，王锡阳，罗承科

WHO 2015年全球结核报告显示，结核病在全球范围仍然是最严重的公共卫生威胁，2014年结核病在全世界范围内夺去了150万人的生命。我国结核病疫情严重，在2014年估算中国结核病死亡率为3/10万，死亡人数为4.1万。骨关节结核约占结核病的13%，脊柱结核占全身骨关节结核的50%～75%，且常伴脊柱后凸畸形或截瘫，明显影响患者的生活质量，并有较高的致残率、难治性及易复发性的特点。近年来，随着抗结核药物的广泛应用，外科学技术的发展以及对脊柱结核认识的深入，脊柱结核的外科治疗取得了巨大进步。

1 非手术治疗

非手术治疗主要包括制动和化疗。制动包括使用躯干支具、石膏背心等装置，维护脊柱的稳定性，达到结核病灶局限、静止和修复的效果。有效的化疗是结核手术成功的前提，不合理化疗是引起脊柱结核治疗失败、复发的原因之一。化疗必须遵守“早期、联合、规律、适量、全程”的原则。化疗方案主要分为以下4种。

1.1 标准化疗方案 3SHRE/6～15HRE，即在脊柱结核确诊后按标准计量给予患者异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）抗结核治疗，3个月后停止使用链霉素，继续行HRE方案6～15个月，总疗程为9～18个月。目前标准化疗方案仍然是主流。

1.2 短程化疗方案短程化疗推荐方案 3HR或ZE/6HRE（Z:吡嗪酰胺，PZA)。对于初治无需手术治疗者可考虑采用6～9个月的短程化疗方案。

1.3 超短程化疗方案凡＜6个月的化疗方案称超短程化疗方案。我国肺结核短程化疗方案协作组推荐的超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2。施建党等研究发现，超短程化疗达到了标准化疗方案相近的效果，而且化疗所带来的药物反应明显低于标准组。

1.4 耐药性脊柱结核的化疗方案因形成耐药的机制不同，而无统一固定的化疗方案。可根据用药史、药物敏感试验或参照中国防痨协会《耐多药结核病治疗的意见》制订化疗方案。其中必须包括2种以上敏感或未曾使用过的抗结核药物联合用药，巩固期不能少于3种药物，强化期不能少于5种药物。

2 手术治疗

2.1 手术目的手术目的主要为清除结核病灶以利于药物渗入，矫正或预防畸形，重建脊柱的稳定性，保留和恢复神经功能，缩短病程，降低复发率。

2.2 手术适应证目前尚无统一的手术适应证，但都大同小异，主要包括：（1）抗结核药物治疗后，疗效不佳；（2）病灶内有较大的死骨或寒性脓肿存在，或出现经久不愈的窦道、空洞；（3）脊柱破坏严重；（4）出现神经受压症状者；（5）严重后凸畸形。许建中认为脊柱结核的绝对手术指证为：（1）重要脏器受压；（2）神经功能障碍；（3）脊柱严重或进行性后凸畸形；（4）脊柱明显不稳。相对手术指证为：（1）椎体破坏；（2）脓肿、死骨和窦道形成；（3）诊断不明确。笔者同意以上观点，并建议在相对手术指征中加上1条：患者及家属强烈要求手术。

2.3 手术时机一般认为手术时机为：手术前使用正规抗结核化疗方案2～4周，体温控制在37.5℃以下，红细胞沉降率≤60mm/h、C反应蛋白≤60mg/L及血红蛋白（Hb）＞100 g/L，结核中毒症状减轻，一般情况改善，脓肿不再增大，混合感染控制时，方可手术。但是，患者在采取积极有效抗结核治疗过程中，出现瘫痪或瘫痪症状加重时，应提早手术。

2.4 手术方法目前脊柱结核的手术方法主要包括病灶清除和脊柱功能重建两部分，病灶清除是控制感染的关键；脊柱功能重建主要通过植骨和使用内固定器，以维持脊柱稳定性，可有效降低各种并发症。

2.4.1 病灶清除术病灶清除目的是清除无血运的、坏死的或不可逆的病变，提高组织修复能力，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的稳定性，矫正或预防畸形的进展。其主要的步骤是通过手术直达病变部位，通过刮出、切割等方式将脓液、死骨、结核肉芽组织、窦道、坏死的椎间盘和干酪样坏死组织彻底清除。除手术入路以外，目前对于病灶清除的范围仍有争议。谢晓勇等认为，清除病灶时，硬化骨和椎间盘需清除彻底。王自立等也认为要切除硬化壁至少4mm，并提出了“彻底病灶清除术”的概念，与传统病灶清除术的区别在于需进一步切除硬化骨、多发空洞及病变性骨桥。而翟东滨等认为，只需部分切除硬化骨，满足摘除死骨、植骨床准备以及抗结核药物的渗透即可。唐国臣的研究也表明，非彻底病灶清除术改善患者临床症状安全有效，对神经损害较小，并能减轻患者一定的经济负担。笔者也不推崇“彻底病灶清除术”，因为彻底是主观的，尚缺乏可靠的客观标准。

2.4.2 植骨术植骨目的在于修复病灶清除术后的骨缺失，最大限度地恢复脊柱的正常结构，维持脊柱的稳定性，加快病灶愈合。目前，植入骨材料主要为自体骨和同种异体骨，自体骨具有最好的骨传导性、成骨性和骨诱导性，是骨移植的“金标准”。其缺点主要是来源有限。同种异体骨虽然来源充足，但骨诱导活性弱。据笔者的经验和报道，在不出现排异反应和感染的情况下，两者的植骨融合率没有差异。

2.4.3 内固定术一般认为，结核破坏较重且位于脊柱节段活动度大的部位，应积极考虑采用有效的内固定。目前采用内固定的手术方式主要有前路病灶清除+植骨融合+前路内固定术，后路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根内固定手术以及前路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根内固定手术。目前对于内固定入路的选择还没有统一标准。大量的临床研究已经证实前路术式取得了满意的效果。同时也有学者报道，前路对于畸形的矫正、脊柱稳定性的维护比经后路效果更佳。笔者是国内最早推崇后路手术的学者之一，并在等权威期刊上发表这种学术观念，经过多年的实践，后路术式逐渐被认可，并有成为主流之势。吐尔洪江·阿布都热西提等也主张后路固定，认为经前路固定器位于病灶区域，引起结核不愈合、感染扩散。周树根等的研究也表明，采用后路固定矫正脊柱后凸畸形能够取得更好的效果。诚然，后路手术也有不足，主要表现在椎体的前、中柱病灶不能够被充分显露，只能靠术者的手感和经验来清除病灶，对术者要求高，导致病灶清除不彻底。此外，前后联合入路充分融合了前路手术的病灶清除、减压、植骨效果好的优点以及后路固定稳定，矫形满意的优点。但前后路联合术式在住院费用、住院时间、手术时间以及术中出血量等方面明显差于单独入路。实际上，笔者在推崇后路手术的同时并不排斥前路手术，必要时也可前后路联合手术，因为手术方案制定的趋势就是个体化、精准化，应综合考虑病灶解剖特点、病变的程度、患者全身条件等因素。

3 微创治疗

与传统手术相比，微创技术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、局部药物浓度高及符合美容需求等优点。但微创技术也有一定的局限性：不适用于严重脊柱畸形致脊柱不稳、有神经脊髓压迫者；形成窦道的风险大，对硬件设施和术者水平要求较高等。脊柱结核微创外科的内容包括脊柱结核经皮穿刺、置管引流、冲洗；脊柱结核的内镜手术治疗；脊柱结核微创小切口，病灶清除重建术等。Yin等学者报道，在CT引导下行经皮灌注引流术安全性高，疗效满意。Chen等研究发现，经腹膜后入路腹腔镜下手术治疗腰椎结核是一种创伤小、并发症少的安全有效方法。微创治疗因其损伤小的特点代表着未来手术的发展方向，还需不断对其创新和改进。