骨质疏松性椎体骨折不愈合的原因及治疗

胡 勇，赖欧杰

骨质疏松性椎体骨折不愈合的原因及治疗

胡 勇，赖欧杰

骨质疏松性椎体骨折是老年患者常见的损伤，除了引起疼痛外，严重者甚至可能致残或致死。尽管绝大部分的骨质疏松性椎体骨折是稳定的、无神经症状的，并且可以通过采取卧床、口服非甾体类镇痛药及支具制动等保守治疗获得良好的临床疗效。但仍有10%或更多的患者发生骨折不愈合，出现腰背部疼痛加剧、椎体内真空裂隙、椎体进行性塌陷、假关节形成及严重的后凸畸形，又称之为Kummell病。并且部分患者出现明显的神经根性疼痛，甚至出现脊髓、圆锥及马尾神经受损的症状及体征。骨质疏松性椎体骨折不愈合在临床上并不少见，本文对该疾病的发生机制及治疗手段进行探讨。

1 发生机制

骨质疏松性椎体骨折不愈合的原因仍无确切定论，目前观点主要有：（1）椎体缺血坏死。骨质疏松性椎体骨折好发于上终板前下方，由于节段动脉前支供应椎体前部，而后支血管通过与邻近上下椎体的后支动脉形成侧支循环供应椎体后部，因此椎体前部的血液供应明显少于后部。一旦出现骨折损伤，椎体容易出现缺血坏死。此外，骨折后椎体内松质骨断裂，局部血肿压迫导致血液循环障碍，进一步加重骨小梁缺血坏死，出现断端硬化，并且坏死区被吸收后形成与终板平行的椎体内真空裂隙。（2）骨折导致椎体内假关节形成。椎体骨折后反复的负重及脊柱的屈曲型应力使骨折端产生微动，骨折端愈合受阻及假关节形成。Maldague等首次报道了在中老年塌陷椎体内发现了气体密度影的真空裂隙，该征像在屈曲位时消失在过伸时出现，并认为其为椎体内的假关节，与椎体骨折不愈合及渐进性的塌陷有关。Malghe等对存在椎体内裂隙的患者在仰卧下进行了动态X线及MRI检查，裂隙在初期的X线上表现气体密度影，而在MRI影像上呈信号缺失改变；但患者经平卧1h后，在X线上呈现气体密度影的真空裂隙逐渐消失，而在MRIT2加权像上表现为液性的信号增高影。Hasegawa等在术中发现椎体裂隙存在异常活动，周围包裹着增生的膜性组织，膜性组织下方为光滑的纤维软骨组织。因此，作者认为裂隙是导致骨折不愈合的假关节。

此外，对于骨质疏松性椎体骨折不愈合的机制仍有其他相关报道，它被认为是多种原因导致的椎体缺血坏死及骨折修复过程受阻的病理性改变。

2 经皮后凸成形术（PKP）/经皮椎体成形术（PVP）治疗

骨质疏松性椎体骨折不愈合的治疗手段多样，主要包括 PKP/PVP等微创治疗手段及开放性手术治疗。对于无神经症状，椎体后壁尚完整的患者可选择行PKP/PVP治疗。相关报道指出采用PKP/PVP治疗骨质疏松性椎体骨折不愈合能够迅速缓解疼痛，防止椎体进一步塌陷。此外，PKP技术还可以通过球囊的撑开纠正后凸畸形并将尽可能多的骨水泥填充至塌陷的椎体内。

Yang等报道采用PKP治疗21例骨质疏松性椎体压缩性骨折不愈合，术后椎体高度、疼痛评分、Cobb角及ODI评分较术前均有显著改善。Chen等采用PKP治疗44例骨质疏松性椎体压缩性骨折伴椎体内真空裂隙形成的患者，并将其结果与139例不伴有椎体内真空裂隙形成的患者进行对比，发现两组患者均能够获得显著的疼痛缓解及椎体高度恢复，而且骨水泥的注入量及骨水泥渗漏发生率亦无明显区别；但伴有椎体内真空裂隙形成的患者，由于裂隙周围骨质硬化，水泥常填充于裂隙内，而难以通过骨小梁向上下终板弥散。而且由于前方椎体骨质的缺损，更容易出现椎旁软组织的渗漏，而不伴有椎体内真空裂隙的患者较易出现沿着血管的渗漏。Jung等也报道了采用 PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折伴或不伴椎体内真空裂隙患者后，两者骨水泥渗漏的发生率无明显差别，前者为 55%，后者为51%。但渗漏的类型存在差别，前者多见于椎间盘内，后者多见于硬膜外。但Garfin等指出，对于存在椎体内真空裂隙的患者而言，采用PVP治疗后其初始固定强度欠佳从而导致固定失败。因此Chen等建议，对于存在椎体内真空裂隙的患者，穿刺针进针的方向应指向并到达椎体内裂隙。同时，由于椎体内裂隙导致假关节性异常活动，患者应在适当过伸位下将椎体高度尽可能恢复后，将尽可能多的水泥注入并完全填充裂隙以取得最佳固定强度。此外，为了预防和降低骨水泥渗漏，骨水泥应尽可能在黏稠期注入。对于部分骨质严重破裂缺损患者，必要时甚至可采取分次骨水泥注入。

3 开放手术治疗

当骨质疏松性椎体骨折不愈合导致椎体高度进行性塌陷，并继发严重后凸畸形、椎管占位及神经损害时，单纯采用PKP/PVP治疗难以取得良好的临床疗效，需要采用开放手术治疗。其目的是解除神经压迫，恢复脊柱的生理曲度及维持其稳定性。前路手术的优点在于直接切除压迫神经的后凸骨块及有效的前中柱重建，但前路手术不可避免的需要切开膈肌、侵入胸腔或腹膜后间隙，使得手术技术要求高、创伤大及并发症发生率高，尤其当患者为高龄、一般情况欠佳且伴随疾病较多时。此外，当脊柱出现骨质疏松时，椎体由极薄的皮质骨及稀疏的松质骨构成，前路固定在生物力学上的稳定性欠佳，容易导致螺钉松动及后凸畸形加重。

相反，椎弓根作为椎体最坚强的骨性部分，即使对于骨质疏松性患者而言，后路椎弓根螺钉系统也能提供相对稳定的固定。Kim等采用后路长节段椎弓根螺钉固定，经椎弓根减压及伤椎坏死骨切除后植骨治疗14例骨质疏松骨折导致迟发性椎体塌陷伴神经症状患者。所有患者术后均有不同程度的神经功能恢复及疼痛缓解，同时后凸畸形由术前的22.6°恢复至术后的4.4°。并经过3年随访后，患者后凸矫正无明显丢失且无一例患者出现内固定失败。此外，Nakashima等比较了分别采用前后联合入路及后路固定融合联合伤椎椎体成形治疗迟发性椎体塌陷。尽管在手术时间及出血量上，前者明显多于后者，但对于预防后凸矫正的丢失、内固定相关并发症及假关节形成具有显著优势。

当采用后路手术治疗椎体塌陷及后凸畸形所致的神经症状时，Ataka等指出如患者在卧床休息下能够得到恢复或影像学提示轻微压迫，可以选择行单纯后路固定，而无需减压。患者此时的神经症状通常是骨折部位的不稳导致，而非骨块的机械性压迫脊髓神经所致。反之则需行椎板切除减压。而对于椎体显著塌陷，椎板切除后仍难以有效解除后凸骨块对脊髓神经压迫的患者，则需采用经椎弓根切除塌陷椎体及后凸骨块，彻底解除压迫。Patil等根据骨折形态及后凸畸形程度对骨质疏松性骨折不愈合继发神经损害患者提出分级治疗：（1）对于骨折椎终板完整、椎体轴向不稳、显著椎管占位（矢状位MRI上硬膜囊受压超过50%或脊髓前方脑脊液柱完全闭塞）及后凸畸形＜30°患者，可选择经椎弓根减压联合内固定治疗；（2）但当患者后凸畸形＞30°时，可选择PSO截骨矫形、减压及内固定治疗；（3）当骨折累及或破坏终板、显著不稳及椎间盘椎体交界处后凸导致神经损害时，则需广泛的后外侧减压、固定并采用Cage行前中柱重建。

综上所述，骨折疏松性椎体骨折不愈合的原因目前仍无统一定论，根据患者的骨折形态、后凸畸形程度及是否存在神经症状，选择恰当的治疗方式，可以取得满意的临床疗效。

略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.003

R683.2

C

1671-0800(2016)06-0705-02

2016-05-20

（本文编辑：钟美春）

315040宁波，宁波市第六医院

胡勇，主任医师、教授、硕士研究生导师。北美脊柱协会（NASS）委员、美国骨科医师学会(AAOS)委员、国际颈椎研究学会（CSRS）委员、中国康复医学会脊柱非融合学组委员，中国康复医学会青年专家学组委员。Email：huyong610@163.com