积极谨慎的开展脊柱非融合技术

俞 兴

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积极谨慎的开展脊柱非融合技术

俞 兴

1911年Hibbs等首先采用腰椎后路融合技术治疗脊柱畸形病例，40余年后Smith等提出颈椎前路椎间减压植骨融合治疗颈椎病，脊柱融合技术经过近一个世纪的发展和临床实践，已被广泛用于治疗各种退行性脊柱疾患。

脊柱融合技术通过重建椎间高度、增加节段稳定性，可以获得很好的近期疗效，是目前治疗脊柱退行性疾病的常规方法，并成为评价此类疾病治疗效果的“金标准”。然而，融合固定改变了脊柱功能单位正常的生物力学环境，使相应脊柱节段运动功能丧失，导致邻近节段应力负荷集中、异常活动增加，从而加速了邻近节段的退变。近几十年来，能否采用接近脊柱正常生理环境的方法来解决脊柱退行性疾病是各国脊柱外科医生不断思索的问题，非融合动态固定的理念和方法应运而生，椎板成型术、人工椎间盘、人工髓核、弹性椎弓根系统和棘突间稳定系统等动态固定的方法和技术相续进入临床，有些取得较好的近中期临床效果，也有些存在争议逐渐淡出临床。本文对目前脊柱主要的非融合技术做一简要的述评。

1 椎板成形术

椎板成形术由日本医师Oyama于1973年首先介绍，该手术一方面扩大椎管间接缓解了脊髓压迫，同时又保留了颈椎后部结构及颈椎的活动性。随后出现了许多该手术的不同改进形式，目前被广泛应用的主要有两种：单开门和双开门。椎板成形术的共同目标是通过重建后方的骨性拱形来增加椎管面积，同时尽量避免减压节段的融合而保留这些节段颈椎的活动功能。尽管术后患者不同程度和时间存在肩轴疼痛症状，椎板成形术对颈椎后纵韧带骨化及长节段脊髓型颈椎病良好的脊髓减压效果和功能改善已被广大医生接受。椎板成形术的椎管扩大和功能改善在颈椎前凸患者的效果要优于颈椎后凸患者。影响椎板成形术手术效果的因素除颈椎序列外，还有脊髓萎缩、症状持续时间长、老年、严重的脊髓压迫及神经根病变等。目前与之相关的临床改进主要有两方面：一方面是防止再关门、保证开门后椎管空间的各种微钢板系统；另一方面是减少对后方肌肉韧带附着点损伤的技术改进以达到减少术后肩轴症状的概率和程度。

2 颈椎人工椎间盘置换（ADR）

ADR技术自上世纪末出现以来，与经典的颈椎前路减压融合术（ACDF）相比，以其先进的理念和保留相应节段生理运动，很快为较多脊柱外科医生所接受，目前病例数日益增长。现对颈椎ADR技术的整体认识是：充分减压是手术近期疗效的保证，开展颈椎ADR技术必须严格控制适应证，这直接影响治疗的中远期疗效。单节段置换近中期疗效与传统ACDF手术相比，在症状缓解、手术并发症及患者满意度方面差异均无统计学意义（均＞0.05），但ADR 较ACDF在防止或减缓邻椎退变方面有一定的优势。国内多节段间盘退变病例治疗方法出现多种方法共存局面，如多节段ADR、ADR结合椎间融合及ADR结合微创技术，孰优孰劣有待进一步临床研究。国际上近期有关双节段ADR与ACDF比较的循证医学研究分析认为：ADR较ACDF在中期随访结果相对更安全有效。

颈椎ADR假体呈现多元化，目前尚难分优劣，各种人工椎间盘各有特色，手术技术也有所差别，使用时存在一定的学习曲线。总体而言现有颈椎间盘假体的设计绝大部分仍是一个椎间关节设计、与生理状态下的间盘仍有相当差距，令人可喜的一点是近几年国产化颈椎间盘的研发进程在加速。随着人工间盘开展的深入和随访时间的积累，有关颈椎ADR并发症及防治已成为大家关注的热点，这说明大家对颈椎人工间盘技术已从一腔热情阶段过度到冷静思考和沉淀阶段，这利于颈椎ADR技术合理正确的改进发展。

3 腰椎人工椎间盘技术

上世纪八十年代腰椎人工椎间盘技术欧美就已进入临床，目前仍在广泛开展。国内从上世纪九十年代也开始了对腰椎人工椎间盘基础和临床研究，尽管较颈椎ADR开展早了近十年，但在国内目前仍未得到广泛开展和推广，其主要原因有：腰椎人工椎间盘置换对手术者技术要求高、学习曲线长、并发症多且比较严重、翻修难度大，而且腰椎人工椎间盘假体设计仍存在较多不完善之处，这些均限制了该技术在国内推广。此外，另一个不容忽视的因素是欧美脊柱外科医生较国内脊柱医生更熟悉腰椎前路手术，国内相对恶劣的医疗环境也是个因素。令人欣慰的是，近年出现腹腔镜下腰椎人工椎间盘技术的初期探索，取得了较好的效果，未来非融合技术与微创技术结合可能更利于此两项技术协同发展。此外，腰椎人工椎间盘置换的适应证应严格限制在椎间盘源性腰痛，对以腿痛为主的病例进行腰椎人工椎间盘置换应慎重。

4 腰椎人工髓核置换技术

腰椎人工髓核置换技术由于假体设计一直未达到临床理想要求，早期应用的尝试因并发症多，加上国内特殊的医疗环境，没有得到较长时间的延续，国内此技术的开展已淡出临床。但国际上对人工髓核的研发应用一直未停滞，新型的水凝胶不断出现，临床上通过改变人工髓核假体植入途径以减少假体再突出的风险的尝试仍在进行（有报道前路微创植入可减少人工髓核的突出）。笔者个人认为，人工髓核置换在理念上存在一定的先进性，相信随着未来假体设计的完善，植入途径的微创化，其在脊柱非融合领域应有一定的存在空间。

5 腰椎棘突间动态稳定系统

腰椎棘突间固定（动态稳定装置）是在棘突间形成一个“漂浮”装置，适度撑开可分担椎间盘和关节突关节部分负荷，通过上下棘突间的捆绑带或其他固定装置的有限伸缩限制植入节段过度屈伸、降低了棘突间和关节突关节的压应力，同时保留了相应节段一定范围的活动度。腰椎棘突间动态稳定系统，因其较先进的理念、无需太多的技术学习曲线、翻修容易等特点，早期推广较快，但随着时间延长、初期尝试的热情消失，目前国内仍在开展此技术的医生逐渐在减少。国内临床应用主要集中在 Wallis和Coflex系统两方面，经过中长期临床经验积累，对其适应证的探索及手术技术方面应注意事项，有了我们国内自己的体会和总结，对其长远的疗效和适应症的把握仍需时间的检验，非融合技术从某种程度上而言较融合技术更需要研究者长期不懈的努力，分析总结疗效和不足，不断改进才能前行。

6 腰椎弹性弓根系统和半坚强固定技术

腰椎弹性弓根系统和半坚强固定技术国内近年应用较为广泛，临床报道早中期效果也较好，目前国内市场此类产品近10种，不同产品有各自的特点，难分优劣，随访时间相对较短，而且缺乏前瞻性的对照研究结果。国外有10余年随访与坚强固定对比的报道，临床效果较为满意，对延缓相邻节段的退变要优于传统的坚强固定，但也有报道器械相关并发症发生率较高、翻修率高。与传统固定融合孰优孰劣，目前得出结论为时尚早，仍需大家客观严格的随访结果来证实。

综上所述，脊柱非融合理念和技术其实存在于脊柱外科的各个领域，远不止以上方面。如脊柱侧弯畸形矫正的生长棒技术、上颈椎骨折畸形的单节段固定稳定技术等均以保留脊柱运动单位为首要考虑目标，均属于脊柱非融合的范畴。总之，脊柱非融合技术为脊柱退行性疾病的治疗带来了新的理念和希望，尽管目前仍不完善，但相信其未来的发展是光明的，其存在的问题需要我们广大脊柱外科医师和相关研究者在将来不断探索解决。

略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.001

R687

C

1671-0800(2016)06-0701-02

2016-05-20

（本文编辑：钟美春）

100700北京，北京中医药大学东直门医院

俞兴，主任医师、教授、博士研究生导师。中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会常委及常务秘书、中国残疾人康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会常务委员、中国康复医学会脊柱非融合学组委员及秘书、中国康复医学会术中影像和骨科导航学组常务委员和秘书、中国生物材料学会骨修复材料与器械分会委员、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓损伤与康复学组委员、中华中医药学会运动医学分会常务委员。Email:yuxing34@sina.com