斜仰截石位多镜联合治疗经皮肾镜取石术后多发残留结石疗效分析

周酉枫，汤春波，齐 勇，杜洲舸

斜仰截石位多镜联合治疗经皮肾镜取石术后多发残留结石疗效分析

周酉枫，汤春波，齐 勇，杜洲舸

目的 探讨斜仰截石位下多镜联合治疗经皮肾镜取石术后多发残留结石的安全性和有效性。方法 16例经皮肾镜取石术后多发残留结石的患者，采用斜仰截石位进行经皮肾镜联合输尿管软镜治疗。记录患者的手术时间、结石清除率等资料。结果 16例患者均顺利完成手术，手术时间40～110 min，平均65 min。术后复查肾-输尿管-膀胱造影（KUB）或CT平扫15例无明显结石残留，1例存在结石残留，结石清除率93.8%（15/16）。所有患者围手术期未发生严重出血、感染等不良反应，平均术后住院6.4 d。结论 斜仰截石位多镜联合治疗经皮肾镜取石术（PCNL）多发残留结石具有安全有效、操作简便及手术时间短等优点，值得临床推广应用。

肾结石；斜仰截石位；多镜联合

经皮肾镜取石术（PCNL）目前已成为需要手术处理的肾结石的首选治疗方法。PCNL的目标是尽可能清除所有结石，以解除梗阻，减少尿路感染的发生，保护肾脏功能。但是，PCNL达不到理想的取石效果，往往有结石残留，需要多期手术或改用软镜处理。本文探讨斜仰截石位下多镜联合用于PCNL术后多发残留结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年7—12月宁波市泌尿肾病医院收治的肾结石患者16例。其中男10例，女6例；年龄27～71岁，平均46岁。5例合并高血压、糖尿病；2例患肾有开放取石史，1例既往曾行同侧经皮肾镜碎石取石术。本次入院后行CTU检查均显示为单侧肾盂、肾盏多发结石或铸型结石，15例患者一期行单通道经皮肾镜取石术（PCNL），1例先后行2次PCNL，术后复查CT提示多发结石残留，均累及2个以上肾盏，残留结石最大径约15～26 mm。术后1周内待体温恢复正常、肾造瘘管尿色转清后行二期手术。

1.2 方法 患者全麻，取平卧位，臀部下缘下移至平床后1/3折刀区，再改为健侧卧位，健侧手臂伸展，垫腋垫，腰肋部垫腰垫，将患者后仰35°～45°，肩胛部及臀部分别以腰托固定，腰部悬空伸展显露肾区。患侧腿内收屈膝抬高置于脚架，健侧腿屈膝外展置于水平板上，分别约束带固定，使患者整体成一斜向截石位。Wolf8/9.8Fr输尿管硬镜拔除双J管，直视下进入患侧输尿管，上行至肾盂后退出输尿管硬镜，留置斑马导丝。沿导丝放置内径12Fr、外径14FrCOOK输尿管扩张鞘，保留外鞘置入Olympus P5输尿管软镜，观察肾盂、肾盏，了解肾盏分布、残留结石部位和大小。同时另一术者从原通道置入经皮肾镜进入集合系统。输尿管软镜下置入200 m光纤，分别击碎各个结石后将碎石冲出或以套石篮取出至肾盂，再通过经皮肾通道取出体外。所有患者常规留置双J管2～4周，并于术后2～3d复查KUB了解碎石效果及双J管位置，残留结石直径≥4 mm为有意义的结石残留。

2 结果

本组16例患者均顺利完成手术，手术时间40～110 min，平均65min，术后经KUB或CT平扫复查15例未见明显结石影，1例存在残留结石。出院后行体外冲击波碎石治疗，结石清除率93.8%（15/16）。所有患者围手术期未发生严重感染、出血等不良反应，术后住院5～8 d，平均6.4 d。

3 讨论

随着经皮肾镜技术和腔内碎石手段的不断改进，PCNL已成为治疗复杂性肾结石的“金标准”[1]。但与此同时，患者自身原因（集合系统解剖异常或既往有肾脏开放取石史）、结石形状分布的复杂性以及腔内手术本身的局限性等因素导致复杂性肾结石术后结石残留率较高[2]。Armitage等[3]报道1 028例PCNL术后结石残留率为32%。PCNL术后残留结石一般较为分散，且多位于平行肾盏中，通过原工作通道行二期PCNL往往需要过度摆动镜体进入各个肾盏寻找结石，易导致肾皮质及肾盏颈撕裂造成严重出血，手术效果不甚理想。而增加穿刺通道亦会增加肾实质损伤、周围脏器损伤和严重出血的风险[4-5]。

输尿管软镜具有创伤小、恢复快及不良反应少等优点，可通过自然腔道逆行进入肾盂，易于到达上盏和PCNL不可操作的盲区，尤其是与穿刺通道平行的肾盏，与PCNL形成互补。曾国华等[6]采用经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜治疗复杂性肾结石，总结石清除率达95.2%，不良反应发生率为23.8%，提高了复杂性肾结石的结石清除率、减少了通道数量、降低了手术风险。但由于输尿管软镜所使用的超细钬激光承载功率有限，Hussain等[7]认为输尿管软镜主要治疗对象为单个直径＜2 cm的肾结石，而对于PCNL术后直径＞2 cm或数量较多的残留结石，单纯应用输尿管软镜碎石负荷过大，手术时间明显延长，且术后排石困难，易形成石街，因此需将结石击碎后转移至肾盂，再改俯卧位，经原通道行二期PCNL取石。

斜仰截石位可同时采用输尿管镜和经皮肾镜多种器械进行操作，具有术者操作方便、手术时间较短及手术安全等优点[8]。本组16例均采用斜仰截石位输尿管软镜联合经皮肾镜治疗PCNL术后多发残留结石，结石清除率达93.8%，无严重不良发应发生，取得了良好的手术效果。通过本组研究，笔者体会如下：（1）术中无需更改体位及重新消毒、铺巾，缩短了手术时间。（2）输尿管软镜和经皮肾镜可同时操作、互相配合，但寻找残留结石应以输尿管软镜为主，尽量避免过度摆动经皮肾镜造成出血，影响软镜视野。（3）软镜下只需将结石击碎成适当大小后转移至肾盂由经皮肾镜进一步处理，而无需追求粉末化，大大提高了手术效率。（4）对于部分盏颈狭窄不易发现的肾盏，经皮肾镜可在软镜引导下直接进入目标肾盏进行碎石取石。（5）寻找造瘘管周围残留结石时应将剥皮鞘退至肾实质边缘，以免影响手术视野。（6）术中经皮肾镜应持续冲洗，使肾盂肾盏维持扩张状态，并保持视野清晰，便于软镜寻找残石。（7）经皮肾通道与水平线基本平行，利于碎石及冲洗液流出，可降低肾盂内压，提高手术安全性。（8）斜仰截石位体位舒适，与俯卧位相比对心血管和呼吸系统影响较小，患者耐受度较好，也利于术中麻醉监测。

综上，斜仰截石位多镜联合治疗PCNL术后多发残留结石安全有效、操作简便、体位舒适，手术时间短，患者耐受性好，值得临床推广应用。

[1]Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol, 2005, 173: 1991-2000.

[2]刘建河,齐隽,陈建华,等.复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(4):248-250.

[3]>Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, et >al. Percutaneous nephrolithotomy in the United kingdom: results of a prospective >dataregistry[J].EurUrol,2012,61(6):1188-1193.

[4]Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prespective study[J]. J Endourol, 2004, 18(8):715-722.

[5]徐桂彬,李逊,何朝辉,等.微创经皮取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(7):456-459.

[6]曾国华,赵志健,钟文,等.经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜手术治疗孤立肾复杂性结石的疗效研究[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(4):268-271.

[7]>Hussain M, Archer P, Penev B, et al. Redefining the limits of flexible Ureterorenoscopy[J]. J Endourol, 2011, 25(1):45-49.

[8]雷华,王德娟,方友强,等.斜仰截石位经皮肾镜术治疗肾结石26例报告[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(5):354-355.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.014

R693+.4

A

1671-0800(2016)06-0728-02

2016-01-20

（本文编辑：吴迪汉）

315100宁波，宁波市泌尿肾病医院

杜洲舸，Email：duzhouge 2012@126.com