中文版CAM-ICU量表评估ICU谵妄的效果探讨

吁 英 方禹佳 汤 洁 胡惠敏 肖 仙

中文版CAM-ICU量表评估ICU谵妄的效果探讨

吁 英 方禹佳 汤 洁 胡惠敏 肖 仙

目的采用中文版意识模糊评估表(The Confusion Assessment Method，CAM)-ICU量表对危重患者进行ICU谵妄筛查，早期进行个性化护理措施干预，减少ICU谵妄的发生，并推广CAM量表在综合ICU的运用。方法对2015年6月-2015年12月共100名患者随机分组，分为对照组及研究组各50例，研究组给予CAM-ICU评估及相应集束化干预措施，对照组ICU常规护理。结果两组患者ICU谵妄发病率分别为研究组16%，对照组30%，两组比较，P＜0.05，差异有统计学意义。结论综合ICU应大力推广CAM-ICU评估量表的运用，早期鉴别诊断ICU谵妄，给予个性化干预措施，以减少患者ICU谵妄的发生。

ICU谵妄;CAM-ICU评估量表;效果

【Author's address】 The First People's Hospital of Guangzhou，Guangdong，510180，China

ICU综合征首先由 Mckegney于1966年提出［1］，1985年日本学者黑泽尚提出ICU谵妄新概念为:在ICU监护的患者，意识清醒2～3 d后出现瞻妄状态和其他病征，并且这些表现在转室后3～4 d依然存在的，称为ICU谵妄［2-3］。根据国内外文献显示，ICU谵妄的发生率在30% ～60%［4］，国内大多在20% ～40%［5-6］。

患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，但国内多数ICU未对ICU谵妄进行有效评估、准确诊断，因此制定一个预防ICU谵妄的指引可为ICU护士对ICU谵妄的早期诊断、早期干预提供指导。CAM-ICU评估量表是国际上进行ICU谵妄评估的最可靠有效工具之一［7］。

本研究采用中文版CAM-ICU评估量表对ICU共50例患者进行评估及干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年6月-2015年12月共100名患者随机分成研究组及对照组各50例。其中研究组男32例，女18例;年龄65～85岁，平均(75.80±10.5)岁;呼吸衰竭15例，心功能衰竭12例，休克15例，其他多脏器功能衰竭8例。对照组男30例，女20例;年龄59～83岁，平均(73.5±10.0)岁;呼吸衰竭13例，心功能衰竭10例，休克18例，其他多脏器功能衰竭9例。两组患者在年龄、性别及疾病诊断比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

对参与研究组评价的护士进行中文版CAMICU评估量表及干预措施的同质性培训，使其能正确使用CAM-ICU评估量表对ICU谵妄进行正确识别，及时诊断，并给予充分的干预。

研究组给予改良CAM-ICU评估及个性化干预措施，早期发现及诊断ICU谵妄，其个性化干预措施参考吴袁剑云［8］主译《护理措施分类》第5版内容，具体干预内容包括:

确认病因;采取治疗措施，减少或去除病因;持续监测患者神经系统状况;提供无条件的正向关注;说出对患者恐惧及感受的认可;提供乐观但现实的保证;允许患者维持可减轻焦虑的仪式化行为;告知患者目前发生和今后可能发生的情况;当患者的思考仅限于具体范围时，避免要求其做出抽象的思考;当患者正处于受挫或混乱时，避免要求其做出决定;必要时给予药物以减轻焦虑或躁动;适当鼓励重要亲友探望患者;确认并接受患者的感觉或对现实的解释(幻觉或妄想);以平静、使人安心或无判断的态度表达感觉;对患者谵妄或幻想的感受而不是内容做出回应;如果可能，移除会导致患者产生错觉的外在刺激(如墙上的图画或电视);维持一个照明充足的环境以减少明显的对比阴影;协助满足营养、排泄、水分摄取及个人卫生的需要;维持无危险性的环境;给患者带上识别腕带;需要时提供适度的监督以监测患者，保证治疗措施的实施;需要时使用身体约束;避免询问患者无法回答的定向力问题，以免其产生挫折感;需要时告知患者任务、时间、地点;提供一致性的环境设备和作息时间;提供熟悉患者的照顾者;利用环境中的提示(标识、时钟等)以刺激患者的记忆力、定向力及增进其恰当的行为;为过多刺激导致定向力障碍的患者提供低刺激的环境;鼓励患者使用辅助设施以增加感官刺激(眼镜、助听器及假牙);从患者的正面缓慢接触患者;开始互动时称呼患者的姓名;每次接触时向患者介绍健康照顾者;运用简单、明确、描述性的语言进行沟通;在即将到来的日常生活和环境变化发生前协助患者做好准备;缓慢提供新信息，每次提供的信息量少，有足够时间让患者接受新信息;人际间的互动集中在患者熟悉和有意义的事件上。

对照组给予ICU常规护理。ICU常规护理内容包括基础护理及专科护理，具体包括健康教育内容，探视制度的告知，医护人员身份告知，压疮、坠床、脱管等风险评估、舒适、体位等护理。

1.3 统计学处理

2 结果

两组患者ICU谵妄发病率分别为研究组16%，对照组30%，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 中文版CAM-ICU评估量表是ICU护士评估谵妄的可靠工具

意识模糊评估法是由美国Ely教授针对ICU制定的谵妄评估工具，尤其适用于ICU气管插管无法交流的患者，是ICU护士评估谵妄的可靠工具［9］。W L Chuang［10］对中文版的CAM-ICU进行信度与效度测试，结果评定信度0.4，效度0.72，说明中文版的CAM-ICU可以被国内护理人员运用。

量表内容主要涵盖以下方面:精神状态突然改变或起伏不定，注意力散漫，思维无序，意识变化程度。本研究过程，护士能够在接受培训后掌握评估方法，进一步说明CAM-ICU评估量表适合在监护室运用。

3.2 CAM-ICU评估量表的使用对ICU谵妄早期识别及干预具有积极意义

本研究结果显示，ICU谵妄发生率研究组的16%远低于对照组的30%。对照组发病率与相关研究结果相符。G L Fricchione［13］等对764名18岁以上的内外科患者进行研究，采用CAM-ICU评估量表进行评估，ICU谵妄的发生率为31.8%，国内的ICU谵妄发生率在20% ～40%［5-6］。

ICU谵妄虽然备受医护工作者的关注，但临床上仍然是缺乏对其规范的评估干预。CAM-ICU评估量表评估通过简单、规范的方法对患者的思维、注意力与及意识模糊等进行评价，对于ICU谵妄的发现具有良好的敏感性及特异性，而且还适用气管插管等不能说话的患者［11］。

目前国内绝大多数的ICU未建立ICU谵妄护理评估和预防措施的工作指引，未对护士进行相关知识的系统培训，护士对ICU谵妄认识不足，未对ICU谵妄患者进行规范的评估和有效的干预，进而增加了患者的疾病风险和医护工作者的职业风险。有效的ICU谵妄评估指引措施，能让临床一线工作的护士快速对患者作出评估及干预措施，可早期预防ICU谵妄的发生，从而减少ICU谵妄带来的潜在风险，包括患者伤害医护人员、伤害自身等行为。

3.3 CAM-ICU评估后的个性化护理措施落实可减少ICU谵妄发生

重症监护室患者ICU综合征发生处于较高水平，发生率为24.6%，入住ICU的患者年龄越大、家庭人均月收入越低、医疗费用需自费、疾病危重程度(APACHEII)评分越高、有手术史且手术时间越长、入住ICU时间越长、有吸痰经历者，睡眠质量较差以及ICU环境压力源总分越高者，越容易发生ICU综合征［11］，导致住院时间的延长［12］和治疗费用增加［13］，有效的护理是ICU谵妄患者病情向有利方向发展的关键。近年来国内的学者对ICU谵妄发病率方面的研究报道较少，且不同的的研究在研究对象选择上存在差异，但结果均显示ICU谵妄的发病率处于一个较高的水平［11］。本研究采用吴袁剑云主译的《护理措施分类》中谵妄管理的相关护理干预措施，对研究组患者进行个性化护理干预，取得良好效果。

4 结论

改良本土化CAM-ICU量表的使用及对谵妄管理进行个性化护理措施干预，可以更好地帮助医护人员及时发现ICU谵妄发生的风险并早期干预，减少ICU谵妄的发病率，该量表及护理措施可在国内推广使用。

［1］陈培服，陈海燕.ICU综合征发生的危险因素分析［J］.中华全科医学，2014，l2(7):1170-1171.

［2］王志红，周兰姝.危重症护理学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2007:166.

［3］董 亮.重症监护病房患者ICU谵妄发生状况及影响因素的研究［D］.北京:中国协和医科大学，2011.

［4］殷传慧.ICU综合症的防治和护理［J］.基层医学论坛，2011，15(12):351-352.

［5］朱 奇，朱 力.ICU谵妄发生的相关因素及护理进展［J］.现代护理，2008，14(6):719-721.

［6］万献尧，张久之.ICU谵妄［J］.中华内科杂志，2009，48(9):779-781.

［7］BARR J，GILLES L，PHARM D，et.al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain，Agitation，and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit［J］.Critical Care Medicine，2013，41:265.

［8］吴袁剑云，译.Gloria M.Bulechek，Howard.Butcher Joanne Mc-Closkey Dochterman［M］.护理措施分类［M］.北京:北京大学医学出版社，2009:236-237.

［9］ELY E W，MARGOLIN R，FRANCIS J，el al.Evaluation of Delirium in Critically III patients:Validation of Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit(CAM-ICU)［J］.Crit Care Med，2001，29(7):1370-1379.

［10］CHUANG W L，LIN C H.HSU W C，et al.Evaluation of the Reliability and Validity of Chinese Version of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit［J］.Huli Zazhi，2007，54(4):45-52.

［11］李西娟.重症监护室患者ICU综合症发生的相关因素分析及护理对策［D］.长春:吉林大学，2013.

［12］SARAVAY S，LEVINE M.Psychiatric Comorbidity and length of stay in the general hospital:A critical review of outcome tudies［J］.Psychosomatics，1994，35:233-252.

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《柳叶刀》大样本荟萃分析:BMI与全因死亡U型相关

7月13日，《柳叶刀》在线发表了一项纳入10625411名受试者的荟萃分析，评估不同人群超重和肥胖与死亡率的相关性，结果发现，体质指数(BMI)在20.0～25.0kg/m2的人群全因死亡率最低，低于或高于这一范围死亡率均显著增加，即全因死亡率与BMI呈U型相关。

世界卫生组织(WHO)定义BMI在18～25kg/m2为正常体重，25～30kg/m2为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖。此前有研究称，体重正常、超重和肥胖与高全因死亡率无关，但研究者认为，慢性疾病和吸烟本身会影响BMI，要准确评估BMI与死亡率的相关性，需排除相关因素的影响，因此进行了这项大型荟萃分析。

研究包含来自亚洲、澳大利亚和新西兰、欧洲及北美的239项前瞻性研究数据，平均随访13.7年，其中主要分析了189项研究中3951455名受试者的数据，这些受试者从不吸烟、入组时无慢性疾病且随访≥5年。

主要分析结果显示，无论从地理区域、基线年龄、性别)还是主要疾病(冠心病、脑卒中、呼吸系统疾病、癌症)来看，超重和肥胖均与较高的全因死亡率相关。

研究者认为，这项分析对BMI与死亡率的相关性进行了详细、标准地比较，分析全面，细分了WHO的正常BMI范围，并且主要分析从不吸烟、入组时无慢性疾病且随访≥5年的受试者的数据，排除了吸烟和疾病可能带来的影响，有助于指导国际公共健康策略的制定。

在世界各地区BMI与死亡率的相关性都很强，超重和肥胖者全因死亡风险均增加，这一结果质疑了此前关于健康人群增加身体脂肪可产生保护性代谢作用的假设。特别是2013年的一项综述曾指出，体重正常和中度肥胖与全因死亡无关，而超重者全因死亡率较低，当前这项研究的结果与之完全相反，推翻了"肥胖悖论"。

研究最大的局限性在于，仅分析了BMI指标与死亡率的关系，无法解释脂肪及其分布甚至代谢因素产生的影响。但是研究涉及的样本量非常大，分析中避免了过度校正可能对BMI与死亡率之间相关性造成的影响，并且结果的灵敏度较强。

摘自《心在线》

Assessment of CAM-ICU Chinese Version on ICU Delirium

YU Ying，FANG Yujia，TANG Jie，et al

ObjectiveTo employ the Confusion Assessment Method-ICU Scale in Chinese to screen deliration in critically ill patients admitted to a general ICU in order to provide the indivualized nursing invention，consequently reducing the incidence of deliration cases.Methods100 patients admitted to ICU between June2016 to Dec2015 were randomized to the inventional arm and experimental arm with50 each other in an open manner.CAM-ICU evaluation and the corresponding inventional nursing practice have been provided to the patients in the inventional arm.The standard care has been arranged to patients in the control arm.ResultsThe incidence of deliration was16%in the inventional arm and30%in the control arm(p＜0.05).The difference between two arms is significant.ConclusionCAM-ICU evaluation should be introduced in general ICU to screen the early cases of deliration.The earlies invention will subsequently reduce the deliration events.

ICU Syndrome;CAM-ICU Assessment Scale;Effect

R473;R749.2

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.036

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