中国糖尿病教育模式的研究现状

潘 娟 张杰文 谢政权 陆金萍 李绪燕 刘晒晒 江 丽 季 兵

中国糖尿病教育模式的研究现状

潘 娟 张杰文 谢政权 陆金萍 李绪燕 刘晒晒 江 丽 季 兵

健康教育是糖尿病治疗措施中的基石，但目前国内外糖尿病教育模式较繁杂，各有其优点与不足，缺乏统一的标准和规范。本文通过介绍现有的数种应用效果较好的糖尿病教育模式，对其优缺点进行分析总结。认为针对不同认知层次的患者，可采取以社区教育模式为重心，以指导教育模式为辅助，结合新媒体教育模式的方式，可能有利于使更多的患者能参与到糖尿病教育中，学习糖尿病知识，掌握自我管理的基本技能，从而达到减轻医疗费用、控制并发症发生和发展、提高生存质量、延长生命的目的。

糖尿病;教育模式;综述

糖尿病(Diabetes Mellifus，DM)是常见的内分泌代谢性疾病，目前尚无根治的方法，主要依赖健康教育、饮食控制、运动疗法、药物治疗以及血糖监测等5个方面的综合治疗。随着物质文明的发展和生活水平的提高，我国糖尿病患病率近年一直呈上升趋势，据国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation，IDF)的最新数据，中国2014年DM的患病人数为9629万人，居全球首位，其次为印度(6685万人)，再次为美国(2580万人)［1］，同时DM的致残率和病死率以及对总体健康的危害程度也在不断提高，已居于慢性非传染性疾病的第3位，DM及其并发症所造成的死亡人数也已居于世界死亡原因的第5位［2］。在此情况下，健康教育作为糖尿病治疗措施中的关键和基石，显得尤为重要。但目前国内外糖尿病教育模式较繁杂，各有其优点和缺陷，缺乏统一的标准和规范。我国目前应用效果较好的健康教育模式主要如下:

1 医联体联动模式

医联体模式是在卫生部鼓励下成立的大型三级医院与二级医院、社区卫生服务中心组成的分级诊疗的区域性医疗联合机构。王晓静等［3］用医联体联动模式对社区糖尿病患者进行健康教育管理，结果显示，干预后不仅能降低患者血脂、血糖等指标，提高患者的糖尿病知识通晓率，而且能把三级医院丰富的临床知识和经验，通过医联体联动模式，传播给社区医生、护士，形成一种通畅的路径式、网络式的管理模式，用于诊治更多的糖尿病患者，使社区危急重症患者能尽早转院救治，挽救患者的生命。高圆圆等［4］在医联体模式的基础上，引进了大学生志愿者的加入，缓解了社区糖尿病管理人力资源的压力，提高了糖尿病管理的效率，保证了教育进行的长期性和稳定性。但大学生志愿者参与的时间多是课余时间，较碎片化，很难与患者的时间同步协调，不能保证某个志愿者长期跟踪此患者，可选择以小组为单位，一个小组负责一到两个患者，保证教育的连贯性。

2 全程教育模式

全程教育模式是传统教育模式的发展，即对患者进行门诊-住院-出院三步式的连贯教育，由内分泌专科医师、主管护师以上人员，眼科、神经内科医师，营养师组成糖尿病教育小组对门诊患者、住院患者、出院后患者进行糖尿病教育。范丽凤等［5］人运用全程教育模式进行糖尿病教育的研究结果显示，与教育前相比，患者的自我管理能力提高了43.13%，糖尿病知识的优、良评分的构成比提高了58.8%。杨秋凤等［6］研究结果显示，全程糖尿病教育可以明显降低血糖水平，教育后空腹血糖及餐后2 h血糖水平分别下降了26.09%和34.36%，个体差异率也变小，说明全程教育模式对绝大部分患者都有成效。全程教育模式可以提高患者的依从性，增强健康意识和主观能动性，主动参与到防病、治病过程中;另一方面，护士在宣教的过程中，也提高了沟通能力、沟通技巧和管理能力;但全程教育模式的耗时较长，教学时间固定，不适合公职人士和学生参与。

3 指导教育模式

指导教育模式是指先向患者教授基本的糖尿病知识，然后根据患者的具体问题，采取病例讨论、看图说话等方式，进行小组讨论，帮助患者深入了解自身病情，启发患者自身作为糖尿病管理者，而不是依赖医生、护士，协助其设计相应的糖尿病自我管理方案，促使患者从根本产生行为改变，包括了知信行模式、看图说话模式、授权教育模式等。顾静意［7］运用知信行模式对社区糖尿病患者进行健康教育，随访1年后发现，实验组的空腹血糖＜7.0mmol/L的达标率为85.6%，远高于对照组的52.0%。梁伟等［8］研究看图对话教育模式对桂西地区糖尿病病人遵医行为的影响，结果显示，干预6个月后，与传统教育模式作比较，干预组的遵医行为较对照组增加了28.57%，空腹血糖下降幅度较对照组大了11.76%。指导教育模式的实行以与患者互动的方式为主，增加了患者参加教育的积极性，同时，在互动的过程中，指导者更易发现患者需求和不足，帮助其进行调整。指导教育模式明显增加患者的遵医行为，但治疗效果与患者的文化水平有关，应根据患者的特点进行分班指导教育，对教育程度不高者多使用通俗语言及图片展示，因材施教。

4 社区教育模式

糖尿病是慢性疾病，控制糖尿病，防治并发症，需要社区医生的大力参与，社区教育模式包括了糖尿病学校、糖尿病俱乐部等，以社区为中心，主要服务于社区居民，通过系统教授糖尿病知识、举行各项活动、举办健康讲座等形式，为社区的居民和患者传递糖尿病的防治知识，达到健康者防病，患者积极治疗的目的。何健敏等［9］研究学校模式教育对糖尿病自我管理水平的效果，研究显示，干预1年后，相对于传统教育模式，采用学校教育模式的试验组糖化血红蛋白控制在7.0%，体质量指数控制在23.95，低于对照组的7.64%和25.46，说明糖尿病学校模式能有效改变患者的行为，使体质量下降，血糖也能长时间控制在一个较好的水平。与干预前相比，试验组的糖化血红蛋白的下降率比对照组的高出7.25%，虽有统计学意义，但实际效果不是很显著。不过，试验组的糖化血红蛋白数据一直持稳定下降趋势，且一直低于对照组，而对照组的则在干预后6个月出现反弹，说明学校模式能对患者产生长远的行为影响。林娟等［10］研究实施糖尿病健康教育俱乐部模式并对其效果进行综合评价，研究表明，参加20次俱乐部活动后，患者的糖尿病知识掌握率提高了44.7%，但“解决问题”的因子分只提高了6.9%。表明通过参加俱乐部活动，能明显提高患者的糖尿病知识通晓率，但对实际问题的应对能力的提高不大，应多教授如何应对急症，模拟情景分析，增加操作课程，帮助患者掌握简单的问题解决能力。

5 新媒体教育模式

新媒体教育模式是一种新型的教育模式，目前多由一种其他的教育模式和新媒体教育模式相结合，进行联合教育。鞠昌萍等［11］借鉴德国模式，结合我国国情建立的糖尿病自我管理培训指导网络，由初期的为期5天全日制糖尿病自我管理培训学校和后续的持续跟踪管理系统构成，包括了网络、短信等，在糖尿病自我管理培训指导网络的成本-效果研究中，干预6个月后，糖化血红蛋白的达标率由入组时24.8%增加至80.0%，干预12个月后，又降至62.9%，但较干预前，达标率增加了3.0～3.5倍，糖化血红蛋白下降2%，优于范丽凤等［12］的研究，说明其模式的最佳效用在第6个月，随着时间的递增，患者的依从性和自我行为管理会出现松懈，但相比于别的教育模式，仍有较大的优势。梁赤波等［13］研究手机饮食软件对患者饮食依从性的影响，发现干预后12周，研究组饮食依从性评分明显高于对照组;研究组在日总热量、进餐时间及三大营养素功能方面的合理性均优于干预前，而且在日总热量及碳水化合物供能方面的合理性优于对照组同期，但餐次分配的合理性没有改善，这表明了手机饮食软件能提高患者的饮食意识，增强饮食方面的知识，但患者都根据个人习惯的餐次分配进行饮食调整，不会进行过多改变，手机软件可增加对不同饮食习惯的人群进行饮食建议的版块，不易一刀切。

6 讨论

6.1 糖尿病教育应以社区教育模式为重心

糖尿病是终身性疾病，需要长期服药和监测各项指标，这需要社区医生和家庭医生的大力参与，打造以社区为主体的教育中心。对医护人员而言，社区教育模式有助于长期跟踪、掌握患者的具体病情和治疗方案，及时处理紧急情况，向上级医院转诊，减少不良事件的发生，挽救患者的生命，为患者提供优质的医疗服务。对患者而言，社区教育模式不仅方便就近参加教育活动，且在社区与友邻一起接受糖尿病教育，也更易产生归属感与共鸣，增加了患者的积极性和出勤率。谢波等［14］提出，在社区教育模式中引进医学院校的大学生志愿者的创新理念，医学院校的大学生志愿者有医学知识的基础，能提供比一般志愿者更专业医疗服务及教育普及，也有效缓解了目前我国社区医生和家庭医生不足的现况，未来或许会得到更多发展。

6.2 糖尿病教育模式应以辅助教育模式为主

我国的糖尿病患者日益增多，但糖尿病教育发展的水平相对落后，虽然现在已经有各种各样的糖尿病教育模式，但覆盖人群主要还是在城市的离退休人群。广大农村有6亿多人口，有大量确诊或潜在的糖尿病患者，但由于医疗条件所限，病情没有及时得知，延误了诊治的最佳时间。患者对糖尿病治疗的观念存在误解，误认为症状缓解即可停药，依从性低，对糖尿病教育不重视，并发症的发病率很高，但通常到危重时刻才引起重视。且现在的糖尿病教育模式以向互联网发展的趋势较多，但限于经济水平、教育程度等客观条件，很难在农村地区得到普及，相较之下，指导教育模式更适合应用于农村地区，能直观、正面指导患者，运用小册子、图片等展示工具，配合通俗易懂的语言，增加趣味性，使患者易于学习、理解各项糖尿病知识。

6.3 糖尿病教育应结合新媒体教育模式

一般的糖尿病教育耗时较长，公职人士和学生很难有足够时间全程参与，影响了教育的效果。新媒体教育模式比较适合这些时间紧张的群体随时进行学习，软件有提醒患者饮食、运动等注意事项的功能，便于患者根据实际情况进行自我管理。但另一方面，进行新媒体教育时，教育者无法与患者相接触，教育的效果也与患者的理解能力不同也有所相异，甚至会存在对某些知识误解的情况，因此较适合与其他模式联合教育，如先使用指导教育模式或社区教育模式，向患者进行基本的糖尿病宣教后，再帮助患者安装和教导如何应用自我管理软件，用新媒体模式后续强化学习效果。要注重定期进行电话随访，观察患者的学习成果，解答疑问，以便发现不足，帮助患者进行改进，督促患者定期复诊，复查各项生化指标，调整治疗方案。与其它教育模式相比，新媒体教育模式能顺应患者的需求随时使用，也方便教育者远程监测血糖、体质量等指标，便捷性很强，前景广阔。

6.4 糖尿病教育的重要性

我国是糖尿病大国，患者人数众多，糖尿病诊治费用仅次于肿瘤及心脑血管疾病，对患者造成了沉重经济负担。健康教育作为糖尿病诊疗的基础，对其它治疗措施至关重要，不可轻视。做好糖尿病教育，能为糖尿病的防治带来事半功倍的效果。不但能控制并发症的发生发展，延长患者的生存期，还能减轻医疗费用，减轻患者的经济负担。应积极开展糖尿病教育，将糖尿病教育模式标准化，采取以社区教育模式为重心、以指导教育模式为辅助、结合新媒体教育模式的方式，让更多的患者参与到糖尿病教育中，学习糖尿病知识，掌握自我管理的基本技能。

［1］INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION.Title of subordinate document.In:Diabetes Atlas6thed［EB/OL］.［2014］.http://www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster-201.

［2］WHITING D R，GUARIGUATA L，WEIL C，et al.IDF diabetes atlas:global estimates of the prevalence of diabetes for2011 and2030［J］.Diabetes Res Clin Pract，2011，94(3):311?321.

［3］王晓静，王旭红，李爱华.医联体联动模式下的糖尿病健康教育对社区糖尿病患者管理的效果分析［J］.检验医学与临床，2015(22):3413-3414.

［4］高圆圆，谢 波，孙子林，等.医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究［J］.中国全科医学，2013(22):2616-2614.

［5］范丽凤，潘长玉，田 慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践［J］.中华护理杂志，2001(4):249-252.

［6］杨秋凤，林 娜.全程糖尿病健康教育模式及应用效果评价［J］.福建医药杂志，2010(3):89.

［7］顾静意.运用知信行模式对社区糖尿病患者进行健康教育的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012(22):79-80.

［8］梁 伟，廖璟珍，蒙连新，等.看图对话教育模式对桂西地区糖尿病病人遵医行为的影响［J］.护理研究，2014(9):1084-1086.

［9］何健敏，周佩如，罗三娣，等.学校模式教育对糖尿病自我管理水平的效果评价［J］.现代医院，2015，15(3):149-151.

［10］林 娟，李 红，王小芳，等.糖尿病俱乐部的健康教育效果评价［J］.中华护理杂志，2008(4):368-370.

［11］鞠昌萍，孙子林，金 晖，等.糖尿病自我管理培训指导网络的构建及初期运用效果评价［J］.糖尿病管理，2007(10):615-616.

［12］范丽凤，陆菊明，潘长玉，等.全程糖尿病教育模式的构建、组织与管理［J］.现代护理，2005(11):575-579.

［13］梁赤波，赖学定，钟暑娥.糖尿病管理手机软件对社区2型糖尿病患者饮食治疗依从性的影响［J］.解放军护理杂志，2013(13):10-13.

［14］谢 波，汤仕忠，鞠昌萍，等.以医学院校为依托的社区健康教育新模式的构建［J］.中国全科医学，2010(34):3894-3896.

红细胞分布宽度与血液透析患者死亡率的关系

红细胞分布宽度(RDW)可反应红细胞体积变化，是缺铁性贫血的标志物。最近，有研究报道，RDW升高与普通人群高死亡风险相关。然而，RDW与血液透析(HD)患者死亡风险的相关性尚缺乏相关研究数据。为探讨RDW与血液透析(HD)患者死亡风险的相关性，来自加州大学欧文分校的Vashistha T博士和同事开展了一项大规模回顾性观察研究，结果表明，RDW升高与HD患者全因死亡率增加相关。该研究发表在《AJKD》期刊。

摘自《医脉通》

R193;R473.58;R587.1

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.039

广州市科技计划项目(编号:1515000213)

潘 娟 张杰文 谢政权 陆金萍 李绪燕 刘晒晒 江 丽 季 兵:广州中医药大学祈福医院 广东广州 511495