改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植与钢丝抽出法治疗锤状指畸形的疗效比较

冯铭生 刘增兵 吴伟炽 刘健秋 徐冠超

改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植与钢丝抽出法治疗锤状指畸形的疗效比较

冯铭生 刘增兵 吴伟炽 刘健秋 徐冠超

目的评价改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植法与传统钢丝抽出法治疗肌腱止点撕脱的锤状指畸形的治疗效果。方法选择57例锤状指畸形病例，30例行改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植法治疗，27例行传统钢丝抽出法治疗，术后全部患者进行6～24个月随访，采用Patel等制定的锤状指疗效评价体系评价疗效并进行比较。结果改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植组优22例，良7例，可1例，总优良率为96.7%。钢丝抽出组优16例，良5例，可3例，差3例，总优良率为77.8%。两组优良率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植法治疗锤状指畸形，效果确切，损伤小，费用低廉，恢复时间短，畸形复发率低，并发症少，手术适应症广泛，是值得推广的治疗锤状指畸形的方法。

改良骨隧道;腱移植;钢丝抽出;锤状指

【Author's address】 Nancun Hospital of Panyu District，Guangzhou，511400，China

手指伸指肌腱在中节指骨中部以远至止于远节指骨基底部分由两侧腱束汇聚成终腱，即伸指肌腱Ⅰ区。该区伸指肌腱断裂导致末节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为锤状指［1］。锤状指畸形临床高发，严重影响患指外观及功能，治疗方法多样，效果各异。自2011年9月-2013年9月我科对收治的57例锤状指畸形患者采用自行设计的改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植法［2］及传统钢丝抽出法进行手术治疗，分析比较两种手术方法的疗效并报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共收治锤状指患者57例。其中男41例，女16例;年龄17～63岁，平均(34.2±2.1)岁;拇指3例，示指9例，中指16例，环指21，小指8例;受伤原因:手指戳伤21例，挤压伤13例，机器绞伤8例，切割伤15例;开放损伤22例，闭合损伤35例。受伤至接受手术时间为0.5 h～28 d，平均(6.7±1.6)d。本研究病例入选标准:患指均为伸指肌腱止点撕脱断裂，无法直接缝合，无止点撕脱骨折或仅有小片状撕脱骨折，对关节面完整性无明显影响，无法固定骨折片，手术时需将骨折片摘除。且患指末节指背皮肤软组织完整。对于伸指肌腱止点有大块撕脱骨折者及合并末节指背皮肤软组织缺损者排除本次研究病例。入选病例根据患者要求采用改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植的方法及传统钢丝抽出法进行手术治疗，行改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植组治疗组共30例，男21例，女9例;年龄17～61岁，平均(43.2±3.4)岁;受伤至手术时间0.5 h～26 d，平均(5.8±1.4)d;住院时间3～14 d，平均(7.7±2.1)d。传统钢丝抽出法组共27例，男20例，女7例;年龄19～63岁，平均(46.3±2.7)岁;受伤至手术时间1.5～28 d，平均(7.2±2.3d)天;住院时间4～16 d，平均(5.4±3.2)d。两组间患者年龄、性别、住院时间及受伤至手术时间相比，差异无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 手术方法

所有患者采用臂丛神经阻滞麻醉或患指指根神经阻滞麻醉，彻底止血，开放性伤口彻底清创后适当延长原伤口，充分暴露肌腱断端，闭合性损伤者行患指远侧指间关节背侧“H”形或“ㄣ”形切口，切开皮肤及皮下组织，锐性分离，充分暴露肌腱近侧断端及末节指骨肌腱止点。陈旧性损伤者切除肌腱断端增生瘢痕组织，充分显露伸指肌腱断端，合并止点小撕脱骨片者将骨片去除。

改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植组，以直径2.0mm钻头在远节指骨基底偏背侧横行贯穿钻孔，于远节指骨基底背侧正中，正对横行骨孔矢状位方向以直径2.5mm钻头或磨钻钻孔，与横行骨孔相通(不钻透掌侧半骨质)，整个骨隧道外观呈“T”形。暴露并切取长约4cm掌长肌腱浅层半腱条，再将这部分肌腱一端矢状位切开为成两部分，使处理后的腱片呈Y形，分别通过远节指骨基底背侧骨孔，于横行骨孔的两侧导出，对称的向近端背侧折转，于肌腱入背侧骨孔稍近侧与主肌腱缝合，缝合后的腱片呈直线形。调整张力至远指间关节稍过伸位，移植肌腱近端与指伸肌腱远侧断端用4-0无创伤缝线缝合，并修复腱周组织。用一枚直径0.8mm克氏针固定远指间关节于过伸5°～10°位，缝合皮肤。

传统钢丝抽出组暴露伸指肌腱止点断端，清理肌腱断端，用一枚直径1.0mm克氏针自指端顺行内固定远侧指间关节于背伸5°～10°位，肌腱止点处制造粗糙面后，手外用钢丝自指骨末节靠近基底部掌背侧贯穿，把肌腱止点固定在基底部，钢丝于指腹侧固定于一枚纽扣上，缝合皮肤。

1.3 术后处理

改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植组，术后石膏外固定患指于过伸位，加强伤口护理术后2周拆线，术后4周拔出克氏针并拆除石膏，改为患指远指间关节过伸支具夜间辅助固定2周后，开始主、被动康复功能锻炼。钢丝抽出法组，术后患指过伸位石膏外固定6周后拔出克氏针及钢丝，开始主、被动康复功能锻炼。

1.4 评定方法

根据M R Patel等［3］制定的锤状指疗效评价体系评估结果。优:主动伸展和屈曲远指间关节的范围与对侧未受伤关节相同，患指无疼痛，患者对外形很满意。良:与对侧未受伤关节相比，患指远指间关节有少于10°的主动伸直限制，屈曲无受限，无疼痛，患者对外形满意。可:与对侧未受伤关节相比，患指远指间关节有10°～20°主动伸直限制，屈曲无受限，无疼痛，但是患者对外形满意。差:患者症状较术前无改善，或与对侧未受伤关节相比，患指远指间关节有大于20°主动伸直限制，和/或屈曲受限，和/或疼痛，患者对外形不满意。

2 结果

改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植组30例患者均得到术后随访6～21个月，平均12.4个月。伤口均一期愈合，无伤口皮缘坏死、锤状指复发及关节僵硬等并发症发生。患指锤状指畸形矫正，外观佳，感觉无明显异常，屈伸活动满意。根据Patel锤状指疗效评价体系评估，优22例，良7例，可1例，总优良率为96.7%。患者均对患指外观及功能满意，达到预期手术目的。

钢丝抽出法组27例患者随访7～24个月，平均16.6个月，根据Patel锤状指疗效评价体系评估，优16例，良5例，可3例，差3例，总优良率为77.8%。其中2例患者拔出钢丝后畸形复发，1例患者关节僵直指腹纽扣压迫部位局部皮肤坏死，经清创后创面局部换药处理后愈合。

3 讨论

由于伸指肌腱Ⅰ区肌腱宽扁菲薄，呈半透明状，弹性较差，位置表浅容易断裂，锤状指畸形成为临床手外科高发病种。根据终腱的解剖和力学特点，锤状指可骨性和腱性锤状指畸形。鉴于伸指肌腱止点的解剖特点，伸指肌腱Ⅰ区一旦断裂损伤，往往断端呈撕裂状或自止点撕脱，经清创后肌腱常合并不同程度缺损，直接缝合较为困难，强行缝合会造成关节僵硬等后果。针对锤状指畸形，目前有较多治疗方法，但效果各异。锤状指畸形的治疗原则在于恢复远侧之间关节屈伸力的平衡［4］，修复其原有的解剖关系，使撕脱的止点愈合。经过长期临床资料分析及疗效评价，手术治疗较保守治疗更能达到治疗的目的及要求，手术治疗越来越为人们所接受并常常作为锤状指治疗方案的首选。

传统钢丝抽出法在手术中将钢丝贯穿指腹软组织过程中易损伤神经血管束，导致末节感觉及血运障碍，甚至出现末节缺血坏死，另外钢丝的松紧度难以掌握，钢丝固定松则难以实现牢固固定，甚至不能实现肌腱止点顺利愈合，常造成愈合时间长且不牢固，遇外力易再次断裂，使得畸形复发，从而未能达到手术目的。钢丝固定过紧则末节指腹纽扣压迫部位易发生软组织瘢痕化，甚至发生感染、压疮、坏死等严重并发症。术后患指远侧指间关节固定时间较长，可导致关节僵硬，患者术后康复时间较长，痛苦较大，效果却欠佳。二次手术取出内固定钢丝时有可能钢丝断端划伤肌腱再次断裂，导致手术失败。

伴随临床治疗材料发展，微型锚钉被应用于锤状指治疗，手术时间短，固定安全，肌腱和骨质结合紧密，同时避免了可抽出钢丝的弊端，部分学者认为锚钉相对较大，异物反应重，易引起炎症或脱出，手术费用也较贵［5］。锚钉骨内抗拔出强度有限，严重骨质疏松者不能使用，且锚钉术后固定时间要长，禁止早期活动，锚钉易发生松动甚至脱出［6］。

我们在借鉴以往术式优缺点的基础上自行设计了改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植治疗锤状指畸形。该术式具有以下优点:①改良术式骨隧道为末节指骨基底近似“T”形的贯穿相通的隧道，移植肌腱经骨隧道缝合后呈直线形，克服了以往类似术式中骨隧道为贯穿末节指骨基底的横行隧道，肌腱贯穿隧道缝合后呈三角形，肌腱三角形缝合并需在三角形两束间褥式缝合造成的纵向力量分散，改良术式尽可能地从解剖及生物力学方面恢复到原始状态，接近对伸指肌腱止点的解剖重建;②肌腱供体为掌长肌腱腱片，并非完全切断掌长肌，进一步减小了对供区功能的影响;③效果确切，愈合时间短，可以早期功能锻炼，锤状指复发概率小，患指指间关节功能获得明显改善。

本次研究比较改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植法和传统钢丝抽出法两种手法方法治疗锤状指畸形的疗效，术后随访对比观察发现，改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植组优良率明显高于传统钢丝抽出组(P＜0.05)，且术后并发症较少。相对于钢丝抽出法，改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植法效果确切，损伤小，费用低廉，恢复时间短，畸形复发率低，并发症少，手术适应症广泛，是值得推广的治疗锤状指畸形的方法。

［1］顾玉东，王澍寰，侍 德，等.手外科学［M］.上海:上海科技出版社，2002:492-496.

［2］刘增兵，张峥嵘，王丽萍，等.改良经骨隧道掌长肌腱腱片移植治疗锤状指畸形［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29(5):512-513.

［3］PATEL M R，DESAI S S，BASSINI-LIPSON L.Conservative management of chronic mallet finger［J］.J Hang Surg(Am)，1986，11:570-573.

［4］王 欣，陈 宏，王晓峰，等.应用微型骨锚重建指伸肌腱终腱止点——附6例报告［J］.中华手外科杂志，2005，21(6):360-363.

［5］李瑞华，许效坤.锤状指治疗的国内进展［J］.中国误诊学杂志，2008，8(18):4299-4300.

［6］MERLE M，DUTEILLE F，REHART S，et al.Use of Mitek anchor in the digits techniques in hand and upper extremity［J］.Surgery，2000，4:189-200.

Comparison of the Effect of Improved Bone Tunnel-Palmaris Longus Grafting and Steel Wire Extraction in the Treatment of Mallet Finger Deformity

FENG Mingsheng，LIU Zengbing，WU Weichi，et al

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of improved bone tunnel-palmaris longus grafting and steel wire extraction in the treatment of mallet finger deformity.Methods57 cases of mallet finger deformity were selected，30 cases were modified by bone tunnel-palmaris longus grafting，27 cases were modified by steel wire extraction.After the operation，all patients were followed up for6 to24 months and was evaluated by the Patel criteria.ResultsIn the group of improved bone tunnel-palmaris longus grafting:excellent in22 cases，good in7 cases，fair in1 cases，the total excellent rate was96.7%.In the group of steel wire extraction:excellent in16 cases，good in5 cases，fair in3 cases，poor in3 cases，the total excellent rate was77.8%.The difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).Conclusion The treatment of mallet finger deformity by the improved bone tunnel-palmaris longus grafting has exact effect and with small damage，low cost，short recovery time，low recurrence rate of abnormity，fewer complications，wide surgical indications，is worthy of promotion in the treatment of mallet finger deformity.

Improved Bone Tunnel;Tendon Grafting;Steel Wire Extraction;Mallet Finger

R622+.2

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.010

冯铭生 刘健秋 徐冠超:广州市番禺区南村医院 广东广州511400

刘增兵:衡水市第四人民医院 河北衡水 053000

吴伟炽:广东省第二人民医院 广东广州 510317

刘增兵