23例凶险性前置胎盘患者不同时机行子宫切除的效果观察

李冬梅，陈安儿

23例凶险性前置胎盘患者不同时机行子宫切除的效果观察

李冬梅，陈安儿

目的讨论凶险性前置胎盘患者切除子宫的时机，探讨减少术中出血的方法，从而改善母儿预后。方法选取因凶险性前置胎盘入院手术患者23例为研究对象，分为经过保守治疗失败后切除子宫组（14例）和立即行子宫切除组（9例）。观察比较两组患者术前胎盘超声及核磁共振检查情况，术中切除子宫的时机、手术切口的选择、术中出血量、手术时间、手术开始至术后凝血功能的恢复时间。结果凶险型前置胎盘患者经保守治疗失败组术前超声及核磁共振检查提示胎盘植入11例，膀胱植入5例，立即切除子宫组胎盘植入7例，膀胱植入3例，两组差异均无统计学意义（均＞0.05）。两组出血量、手术时间、凝血功能恢复时间、术后住院时间差异均有统计学意义（均＜0.05）。经过保守治疗后切除子宫组术中选择子宫自由切口4例，立即行子宫切除组患者组术中采用的子宫自由切口7例；两组比较差异有统计学意义（＞0.05）。结论立即行子宫切除的患者在出血量、手术时间、术后凝血功能恢复时间明显少于经过保守治疗后切除子宫的患者，患者术前术中综合合理评估，合理的选择子宫切口及抓住子宫切除的时间，能大大减少术中出血量，改善母儿预后结局。

产后出血；凶险性前置胎盘；胎盘植入；膀胱植入

近年来，随着二胎政策的不断放开及剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也明显增加[1]，分娩期出血是凶险性前置胎盘的主要表现形式，产后大出血导致休克、弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症，从而危及产妇生命。最近凶险性前置胎盘定义为具有剖宫产病史，本次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的风险为50%[2]。本文回顾性分析了宁波市女儿童医院因凶险性前置胎盘切除子宫的患者23例的临床资料，旨在探讨合理选择术中子宫切口及抓住切除子宫的时机，从而减少术中出血，改善母儿预后结局。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2010年10月至2012年10月及2014年5月至2015 年5月收治的因凶险性前置胎盘入院手术的患者23例为研究对象，年龄24～38岁，平均（30.24±3.58）岁；孕周32+4～38+3周，平均（36.16±3.41）周；剖宫产病史1～2次，平均2.3次。其中经过保守治疗失败后切除子宫的患者 14例（2010年10月至2012年10月），经过术前及术中充分评估后立即行子宫切除的患者9例（2014年5月至2015年5月）。所有患者孕期超声及核磁共振检查证实为凶险性前置胎盘；均为单胎；切除子宫患者大部分均提示胎盘大面积植入，部分患者提示膀胱植入。

1.2分组经过术前及术中充分评估后立即行子宫切除的患者9例作为立即切除子宫组，经过保守治疗失败后切除子宫的患者14例作为经保守治疗失败后切除子宫组。立即切除子宫组平均年龄（30.65±1.38）岁，平均孕周（30.98±1.23）周，平均流产2.4次；经保守治疗失败后切除子宫组平均年龄（29.87±2.63）岁，平均孕周（31.86±2.84）周，平均流产2.9次。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.3观察指标两组患者术前超声及核磁共振检查提示胎盘植入及膀胱植入者例数、围手术期间出血量、手术时间、手术开始时间至术后患者凝血功能恢复时间、术后住院时间及术中两组患者选择子宫自由切口的数目。

1.4统计方法应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验或Fisher确切概率法。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1凶险型前置胎盘患者经保守治疗失败组术前超声及核磁共振检查提示胎盘植入11例，膀胱植入5例，立即切除子宫组胎盘植入7例，膀胱植入3例，两组差异均无统计学意义（=0.39、0.34）。

2.2两组围手术期出血的比较所有23例患者均采用剖宫产终止妊娠，保守治疗失败组24 h出血量为（6 165.56±3 835.44）ml，立即切除子宫组为（1 508.69±558.48）ml，两组出血量比较差异有统计学意义（=3.58，＜0.05）。

2.3两组手术时间的比较经保守治疗失败后切除子宫组手术时间为（105.56±28.38）min，立即切除子宫组为（70.21±29.25）min，两组手术时间比较差异有统计学意义（=11.43，＜0.05）。

2.4两组手术开始至术后凝血时间恢复时间比较经保守治疗失败后切除子宫组手术开始至术后凝血功能恢复时间为（7.29±3.16）h，立即切除子宫组为（4.76±1.17）h，两组在凝血功能恢复时间比较差异有统计学意义（=7.24，＜0.05）。

2.5经保守治疗失败后切除子宫组患者术后住院时间平均为（7.32±1.21）d，立即切除子宫组为（4.56±2.19）d，两组差异有统计学意义（=3.90，＜0.05）。经过保守治疗后切除子宫组术中选择子宫自由切口4例，立即行子宫切除组7例。两组差异有统计学意义（=0.027）。

3　讨论

3.1凶险性前置胎盘是导致产后出血的主要原因，因其出血迅猛，量大，每分钟出血量可高达150 ml，目前已经成为剖宫产术中切除子宫的主要原因。快速、较大的出血量导致了凝血功能在短时间内出现异常[3]，导致DIC，甚至危及生命；尽管围产期子宫切除[4]PH)是在药物及手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施，但目前仍是孕产妇围产期死亡的主要原因，目前PH的病死率高达0.6%～4.2%。导致凶险性前置胎盘大出血的主要原因是因胎盘位于子宫下段，尤其是子宫前壁下段包绕子宫内口向后延伸的患者，因前次剖宫产术后子宫切口周围内膜层生长较其他部位差，肌层薄弱，肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织代替，绒毛着床于此，底蜕膜形成不良，绒毛容易穿透子宫肌层甚至浆膜层及达到膀胱表面，因此合并胎盘植入及胎盘粘连甚至穿透膀胱的概率高，在手术过程中胎盘无法清理干净，发生产后出血或者晚期产后出血及产褥感染的风险。另外因凶险性前置胎盘孕妇一般不能妊娠至足月，所以新生儿早产及围产儿病死率升高[5-6]。因此预防和正确处理产后出血是降低孕产妇死亡的重要措施。

3.2凶险性前置胎盘的评估术前、术中的充分评估对子宫切除的时机选择非常重要，对于诊断凶险性前置胎盘的患者需要提前提高警惕，加强对其认识，超声下探查胎盘的位置，及其与子宫肌层的厚度及与肌层的关系，再次通过盆腔核磁共振检查了解上述情况及是否穿透子宫浆膜层甚至到达膀胱，对于凶险程度比较高的患者（考虑需要子宫切除的患者）术前请多学科会诊，包括手术室（静脉通路）、麻醉科（生命体征的维持）、输血科（血源的输送及输血的方式和方法）、新生儿科（抢救新生儿）、放射科（评估及做好介入的准备）、泌尿科（备好膀胱及输尿管损伤修补的准备）、重症监护病房（术中并发症的预防及术后患者恢复）等，进一步了解患者的情况及各个学科在术中可能采取的相应措施，并且需要与患者及家属充分沟通及告知，术中需要团队做战，由有较好手术基础的医生协助，切开子宫前充分探查胎盘的位置，及其与子宫浆膜层甚至膀胱的关系，再次进行术中评估，决定行保守治疗还是选择切除子宫。

3.3凶险性前置胎盘的治疗方法目前凶险性前置胎盘分娩方式仍以手术为主，如术中需要保留子宫的患者需要做好宫腔填塞、压迫止血、介入治疗、盆腔血管的结扎及特殊缝合方式的准备[7-10]，术中选取子宫切口时尽可能避开胎盘组织，选择子宫自由切口，迅速娩出胎儿，再次进行术中评估，结合术前评估考虑需要子宫切除时，应立即做出子宫切除的准备，此时胎盘可不需要强行剥离，迅速简单的关闭子宫切口全层以减少出血，当术中出血较汹涌时，可采用最快的“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。

本文结果显示直接行子宫切除组的患者手术时间、手术出血量及手术后凝血功能的恢复都明显少于经过保守治疗后切除子宫的患者，术前、术中的充分评估，术中手术方法的改进，特别是手术切口的选择及切除子宫的时机选择对于患者上述指标的影响起到至关重要的作用。临床医务工作者应提高对凶险性前置胎盘的认识，做好术前、术中的评估从而抓住切除子宫的时机以及术中手术方式的逐渐改进都能提高孕产妇抢救的成功率，从而改善母儿预后结局。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.049

R714.2

A

1671-0800(2016)02-0231-03

2015-08-11

（本文编辑：姜晓庆）

315012宁波，宁波市妇女儿童医院

李冬梅，Email：ldmcmu@126.com